宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术中大出血的影响因素及其预测模型构建

潘燕，于飞，郭俊，闻静，侯坤

首都医科大学附属北京同仁医院妇产科，北京100176

子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，主要指受精卵着床于上次剖宫产子宫切口的瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一［1］。随着国家生育政策放开和剖宫产指征放宽，剖宫产率呈明显升高趋势，CSP 的发生率亦随之升高，导致CSP 子宫破裂大出血风险相应增加［2］。目前，临床关于CSP 的治疗方案较多，但仍未形成统一的诊疗规范。宫腔镜下妊娠物清除术是CSP 治疗的临床常用方案之一，但术中大出血风险的仍需高度重视［3］。本文分析CSP 宫腔镜下妊娠物清除术中患者大出血的危险因素并构建大出血预测模型，以便准确预测大出血风险，及时制定干预措施，有效改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018 年1 月—2020 年12 月本院收治CSP 患者148 例，年龄27～35 岁，孕周6～11 周。患者既往有剖宫产史且近期有停经史，血或尿β-hCG 检测呈阳性；超声显示宫腔与子宫颈管内无妊娠依据，子宫峡部前壁见孕囊发育，孕囊不均质团块周围可见高速低阻血流信号。纳入标准：①患者均符合CSP 诊断标准［4］，为CSP 初次发病；②可耐受宫腔镜下妊娠物清除手术；③患者或家属知情同意并签署手术知情同意书。排除标准：①合并其他系统肿瘤；②存在宫腔镜手术禁忌证；③凝血功能异常。148 例CSP 患者均行宫腔镜下妊娠物清除术，其中35例（大出血量组）术中出血量≥500 mL，113例（小出血量组）出血量＜500 mL。

1.2 宫腔镜下CSP 妊娠物清除术 常规进行宫腔镜术前准备。术前血β-hCG 水平较高（＞20 IU/L）患者口服米非司酮50 mg，每12 h 一次，连续3 d，复查β-hCG 水平下降至20 IU/L 以下后行宫腔镜下妊娠物清除手术。手术前晚禁食，宫颈插管留置及阴道放置米索前列醇400 mg。患者静脉全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥器暴露宫颈，再次消毒阴道、宫颈，依次扩宫至10号，宫颈注射垂体后叶素6 U（用生理盐水10倍稀释）。采用等离子双极宫腔镜系统，置镜后观察患者宫腔形态，明确妊娠部位、大小及其周边情况。使用环形电极轻柔剥离并搔刮妊娠病灶。若病灶组织较大，可先用卵圆钳钳夹黏附宫壁部分，后用电切环切除刨平；若妊娠物机化、粘连，可直接电切，电切深度与周围宫壁内膜面相平即可，最大限度保留子宫壁厚度。术中如发现子宫瘢痕穿孔则立即行瘢痕切除及修补。摘除妊娠病灶后，于宫颈4：00点、11：00点处注射垂体后叶素6 U，电凝创面止血。术后宫腔插入双腔导尿管，将生理盐水注入球囊进行压迫止血。术后24～48 h取出球囊，同时予以缩宫素、抗生素治疗2 d。术中采用纱布透血称重法测量手术出血量。

1.3 妊娠相关资料收集分析 收集患者既往孕次、剖宫产次、人工流产次数，本次妊娠停经时间、孕周、早孕期阴道流血情况，胚胎超声分型、血管搏动情况，本次手术距离末次剖宫产时间、术前血β-hCG水平、病灶最大径线、病灶前壁肌层厚度等参数，分析以上相关参数对剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜下妊娠物清除术中出血量的影响。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采取独立样本t检验；计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归分析影响CSP宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的危险因素，并建立妊娠物清除术中大出血的预测模型。用受试者工作特征（ROC）曲线评价模型的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中不同出血量患者的临床特征 两组在年龄、剖宫产次数、孕周、本次妊娠距离末次剖宫产时间、停经时间、术前血β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声胚胎分型、胎血管搏动等方面差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 术中不同出血量患者的临床特征比较

2.2 术中大出血影响因素 以术中出血量作为因变量，以术中不同出血量患者有统计学差异的临床特征作为自变量进行多因素Logistic回归分析，显示本次妊娠距离末次剖宫产时间、停经时间、病灶最大径线、病灶前壁肌层厚度、胚胎超声分型、胎血管搏动是CSP宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的影响因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 宫腔镜下妊娠物清除术中出血量影响因素的Logistic回归分析

2.3 术中大出血预测模型建立及预测效能 根据多因素Logistic 回归分析结果建立CSP 患者宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的预测模型方程：Logit（P）=-5.987+0.712×β4+0.630×β5+0.865×β7+0.736×β8+0.626×β10+0.446×β11。以Logistic 回归分析中各影响因素的回归系数制定模型方程评分标准，将最小回归系数（即0.446）对应1分，其他系数则用回归系数除以0.626 并四舍五入后取整数值，最终得到模型评分总分0～9 分。同时，建立CSP 患者宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的预测概率公式P=1/｛1+exp［-（β0+总分×βm）］｝，其中β0为常数项，βm为回归模型中最小的回归系数，根据公式计算出CSP 患者宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的预测概率，各类评分预测大出血概率与实际发生率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。绘制模型预测宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的ROC 曲线，ROC 曲线下面积为0.816（95%CI为0.785～0.891），模型预测大出血的灵敏度和特异度分别为0.874和0.892。

表3 模型对术中大出血的预测概率与实际发生率比较（%）

3 讨论

CSP 临床较为常见，主要是因为既往有剖宫产史的女性再次妊娠时，孕囊着床于剖宫产瘢痕处，是剖宫产术后远期并发症之一［5］。CSP 通常会造成患者阴道大量出血，严重时会引起子宫破裂。剖宫产手术会造成患者子宫内膜基底层损伤，肌层连续性中断，形成与宫腔相通的非生理性通道；当患者再次妊娠时，受精卵穿透瘢痕组织入侵子宫肌层，从而形成瘢痕妊娠［6］。目前CSP 发生机制尚未完全明确，多数学者认为主要与子宫壁生理结构破坏、滋养细胞行为异常以及炎症反应等因素相关［7-8］。宫腔镜下妊娠物清除术是临床治疗CSP 的常用手段之一，但术中易出现大出血；一旦出现大出血，有时需要切除子宫，导致患者生育能力丧失，甚至严重威胁患者生命安全。流行病学调查显示，随着剖宫产率以及二胎、三胎政策的开放，我国以及世界范围内CSP发病率呈不断增长趋势［9］。因此，明确CSP 患者宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的危险因素并加以有效干预具有重要意义。

本研究中，大出血量组与小出血量组比较，年龄、剖宫产次数、孕周、本次妊娠距离末次剖宫产时间、停经时间、术前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声胚胎分型、胎血管搏动差异有统计学意义。进一步进行多因素Logistic回归分析显示，本次妊娠距离末次剖宫产时间、停经时间、病灶最大径线、病灶前壁肌层厚度、超声包块型胚胎、胎血管搏动是CSP 宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的影响因素。研究发现，在剖宫产瘢痕纤维肌肉组织中明显可见滋养细胞，同时瘢痕处周围存在结缔组织，但并无子宫肌层与底蜕膜［10］。基于此，许多专家认为CSP 发生机制是由于剖宫产术后瘢痕愈合不良，而胚胎组织着床于原来剖宫产瘢痕处。因此既往剖宫产手术后子宫切口的愈合程度对CSP 的发生具有重要影响。子宫切口的愈合程度与距离末次剖宫产时间有关，距离末次剖宫产时间越长，子宫切口愈合情况越好，CSP 术中大出血的风险越低。李高振等［11］研究证实，剖宫产时间小于3 年患者子宫愈合不良率达58.3%，超过3 年为22.7%。胚胎超声检查主要测量子宫肌层厚度、血流信号以及向膀胱外凸的范围，其本质是绒毛种植在瘢痕凹陷处向子宫浆膜缘生长情况。超声显示包块型CSP与妊娠组织滋养细胞生长、术中大出血发生密切相关［12-14］。当滋养细胞侵入子宫肌层后，形成血管动静脉瘘包块，从而引起术中大出血。同时，随着妊娠时间增长，滋养细胞侵入深度增加，可侵犯至邻近器官组织，一旦发生术中大出血，除子宫、附件以外也可能导致部分膀胱组织切除。有研究证实，停经时间是CSP患者术中大出血的危险因素。随停经时间延长，绒毛活性相应增加，侵入子宫肌层的能力随之增强，进而促使妊娠囊直径增大，术中出血风险增加［15］。病灶最大径线对CSP 术中出血有较大影响，其原因考虑为妊娠囊直径大提示孕周较长，绒毛的活性较高，同时与子宫瘢痕处接触面积更大，血供较为丰富。由于剖宫产术会造成子宫下段肌层连续性中断以及子宫内膜基底层损伤，在子宫内膜腔与剖宫产瘢痕间形成微导管，再次妊娠时绒毛从此微导管侵入瘢痕肌层的风险增加。绒毛植入愈合不良的子宫瘢痕肌层，可促使子宫下段瘢痕肌层变薄，手术时绒毛与瘢痕肌层难以分离，从而引起大出血。研究显示，病灶前壁肌层厚度是CSP 术中大出血的独立危险因素［16］；同时进一步研究发现，当病灶前壁肌层厚度≤2 mm 时，CSP 患者孕晚期发生凶险性胎盘植入导致子宫切除的概率增加。此外，胎血管搏动之所以成为CSP 术中大出血的独立危险因素，其原因可能与胚芽和心搏的胚胎血供丰富有关［17］。

为了准确预测CSP宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的发生风险，及时制定干预措施，有效改善患者预后，本研究还根据多因素Logistic 回归分析结果建立CSP患者宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的预测模型方程及大出血预测概率公式。结果显示各类模型评分预测大出血的概率与大出血实际发生率基本一致，模型ROC 曲线预测宫腔镜下妊娠物清除术中大出血的灵敏度和特异度均较高，提示该预测模型具有较高的临床参考价值。