精准腹膜后淋巴化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用＊

王睿梅，骆秀花，毛 鹏，郭 炜

（甘肃省武威医学科学院，甘肃 武威 733000）

妇科恶性肿瘤淋巴结转移率高，尤其分期较晚的患者，目前彻底切除淋巴结是其手术治疗的一个重要组成部分，但彻底切除淋巴结手术创伤大、术后并发症多，还影响患者的免疫功能。本研究以甘肃省武威医学科学院收治的40例妇科恶性肿瘤患者为研究对象，旨在比较不同方案治疗术后腹膜后淋巴结的临床疗效差异，以期寻找一种更好的腹膜后淋巴结治疗方案，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续收集甘肃省武威医学科学院2017年1月—2020年1月就诊的妇科恶性肿瘤患者40例（表1）。入选标准：子宫颈癌选择分期为Ia2—IIa期；卵巢癌选择病理类型为上皮性癌；子宫内膜癌选择病理类型为子宫内膜样腺癌和浆液性癌，所有患者均经手术病理确诊，按国际妇产科联合会（FIGO）分期。治疗前均行妇科检查、B超及盆腔磁共振成像（MIR）计算机体层摄影术（CT）及肿瘤标志物等检查。签署知情同意书。查心肺肝肾功等无明显异常。

表1 病历资料

子宫内膜癌共16例，其中14例为子宫内膜样腺癌，2例为浆液性腺癌（II期）。中分化6例，高分化8例，Ia期12例，II期4例，年龄47～69岁，平均年龄56.87岁，8例合并高血压，其中3例同时合并糖尿病。子宫内膜患者中1例患者68岁，系子宫内膜高级别浆液性腺癌II期合并宫颈鳞癌Ia1期，因合并高血压、肺心病、右心功能不全及慢阻肺等，未行系统性淋巴结清扫术，作为观察对象。

子宫颈癌共20例（其中3例术前分期为IIa2期，且经过1～3呈的新辅助化疗，术后分期均为IIIc1期），鳞状细胞癌18例，腺癌1例，腺鳞癌1例，Ib1期7例，Ib2期6例，IIa2期4例，IIIc1期3例。年龄38～63岁，平均年龄52.05岁。1例患者52岁，系残端子宫颈腺磷癌（腺癌占90%，鳞癌占10%），术后因切口局部长久（4月）无法愈合，作为观察对象。

卵巢癌4例，均为上皮性癌中的高级别浆液性腺癌，Ic期2例，IIIc期2例，年龄29～52岁，平均年龄43.5岁。

将40例患者分为2组（患同一种类型癌、分期及年龄相近、同一病理类型的患者配对为观察组及对照组)：观察组采用保留淋巴功能的恶性肿瘤根治术（术中放置盆腔腹膜外化疗管，术后采用精准腹膜后淋巴化疗）；对照组采用传统的恶性肿瘤根治术（盆腹腔淋巴结清扫术）。所有患者均按规范行标准手术治疗（除淋巴结处理方式有别），2组患者在手术类型方面无差异，具有可比性（其中III期子宫颈癌患者病理类型有别且随访时间短）。

1.2 方法

观察组术中探查淋巴结并取增大淋巴结活检，同时适当暴露并扩大各组淋巴结所在区域空间，手术结束前分别在左右侧后腹膜髂血管分叉处稍上方（约5 cm）放置化疗管一根，并将开口端指向腹主动脉侧，左右各一根，将化疗管周围的腹膜后空间适当扩大以利药液弥散，认真细致地关闭后腹膜以防药液外渗，将化疗管固定于腹壁。同时盆腔内放置橡胶引流管一根并固定于腹壁，以备引流和/或化疗用。术后2～7 d内视患者恢复情况隔日1次行盆腔腹膜后淋巴化疗，具体操作：将顺铂（70～80 mg/m2）或卡波（AUC：4～5）总剂量均分为3～4等分（或根据肿瘤个体化治疗基因检测报告选择氟尿嘧啶每次300～500 mg+5%葡萄糖40～60 mL，隔日1次，共3次），然后加入生理盐水40～60 mL缓慢注入术中放置的盆腔腹膜外化疗管后夹闭化疗管（左右各半量），嘱患者平卧休息1～2 h，间隔3周后重复，总疗程同静膜化疗疗程数。术后待病理结果回报后做如下处理：（1）对于分期较早的患者，若对照组患者只需随诊则相应的观察组患者行4～6次的盆腔腹膜后淋巴化疗；若对照组患者需化疗或放化疗则相应的观察组患者行盆腔腹膜后淋巴化疗+静脉和/或盆腹腔化疗。（2）对于分期较晚的患者，对照组行化疗和/或放化疗，观察组行盆腔腹膜后淋巴化疗+静脉和/或盆腹腔化疗。

1.3 观察指标

治疗中观察2组患者：术后盆腔淋巴液引流量、切口甲级愈合率、盆腔感染发生率、骨髓抑制及下肢淋巴水肿等术后并发症发生情况。全部治疗结束后随诊并评价疗效，观察2组患者：症状体征、肿瘤标志物变化、影像检查提示的盆腹腔及腹膜后淋巴结情况、无瘤生存期、生活质量及复发转移情况，并进行统计学分析。

1.4 统计学处理

统计学方法：所有统计分析均在SPSS 22.0统计软件上进行，非正态分布资料用中位数M（范围）表示，非正态分布采用秩和检验，率的比较采用卡方检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效对比

2组患者术后症状、体征及生活质量明显改善，无复发转移情况，观察组及对照组平均无瘤生存期分别为：21月、21.25月，见表2。

表2 疗效对比

2.2 术后恢复情况及并发症发生情况

2组患者术后切口甲级愈合率及盆腔感染发生率无明显差异（P>0.05），余并发症2组均有显著差异（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组术后恢复情况及并发症分析比较

2.3 2组患者无瘤生存分析

观察组与对照组患者中位无瘤生存期（PFS）分别为：19月、23月，P=0.981>0.05，差异无统计学意义，见表4。

表4 观察组与对照组无瘤生存分析

3 讨论

目前，妇科恶性肿瘤患者的手术治疗，彻底切除淋巴结是其重要的一个组成部分。对于分期较早的患者要求系统切除腹膜后淋巴结行全面分期手术，以便预测预后，指导下一步治疗，但其对改善预后的价值存在争议[1]。对于分期较晚的患者要求行肿瘤细胞减灭术和/或淋巴结活检或仅切除腹膜后肿大的淋巴结[2]。由于淋巴转移早期诊断困难，手术中探查也难以确定淋巴是否转移。而由隐匿性淋巴系转移而造成治疗失败的问题，越来越引起人们的关注[3]。影像检查判断淋巴转移的敏感性：CT仅为43%，MRI为60%，正电子发射体层摄像术（PET-CT）为85.7%[4]，但是各种影像学检查对转移性淋巴结的诊断价值有限，且各有利弊[5]，不能准确指导对淋巴结的治疗。因为不能准确了解淋巴是否转移，所以淋巴处理仍然处于盲目、大量过治的阶段。另外，淋巴结清扫术存在血管损伤、淋巴囊肿、下肢水肿、伤口愈合延迟等并发症[6]。其中淋巴回流障碍导致的下肢淋巴水肿影响患者的生活质量[7]，尤其术后配合放化疗的患者更明显。术中出血和损伤更会降低机体的免疫功能。对于淋巴结转移患者采用放射治疗和/或化疗均疗效欠佳[8-9]。放疗对淋巴邻近器官和组织造成不可避免的放射性损伤，此种损伤是不可逆的并使免疫力下降。据相关研究，肿瘤的发生和免疫力下降密切相关，而淋巴系统是人体免疫功能的重要组成部分[10]。早期研究表明，淋巴结对肿瘤的播散起到屏障作用，因此肿瘤患者在治疗过程中保护自身的免疫功能十分重要。有学者观察到经腹腔注入抗癌药物能引起腹膜后淋巴结不同程度的变性坏死，但全身化疗或腹腔化疗到达淋巴结的药物剂量很少，对淋巴结转移癌作用很小[11-14]，相关研究[15-19]已证实腹膜后化疗各组淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内药物含量浓度大于全身或腹腔用药的10～100倍，且能维持较长时间的淋巴结内高浓度，对淋巴结中转移癌的作用明显，尤其是腹膜后反复给药比单次给药淋巴结内药物浓度更高（20～110倍），更有利于杀灭淋巴结内转移的癌细胞。但对于淋巴结没有转移的病例，化疗不带来伤害，可使淋巴细胞增生，提高免疫功能。药物分布范围内的组织器官和组织结构无明显变性及坏死，腹膜后化疗是安全的。腹膜后给药药物在血液中浓度极低且清除率快，呈现高效低毒，全身毒副反应少，这对于分期较早术后只需要行腹膜后淋巴化疗的观察组患者尤其明显。

本研究在常规手术治疗基础上采用保留淋巴功能的恶性肿瘤根治术，结果显示，2组患者症状体征明显改善，术前升高的肿瘤标志物治疗结束后均降至正常，治疗结束后复查全腹部MR及胸部CT，均未见复发转移病灶及肿大的淋巴结。因对照组患者术后并发症较多，其近期生活质量较观察组略有所下降，但远期生活质量除发生下肢淋巴水肿的患者外，2组患者均明显改善。对照组发生下肢淋巴水肿的患者因下肢中-重度水肿达2～3 a之久，严重影响患者的生活质量。对照组患者因术后并发症，观察组患者因术后行后腹膜灌注化疗，故2组患者住院天数无明显差异。观察组与对照组患者中位无瘤生存期（PFS）分别为：19月、23月，（P=0.981>0.05）差异无统计学意义。提示对于有淋巴结转移的妇科恶性肿瘤患者的治疗，采用腹膜后途径重复给药化疗的疗效，与盆腹腔淋巴结彻底清扫术接近，术后并发症明显减少，生活质量明显改善。鉴于腹膜后化疗对淋巴结没有转移的病例不会带来伤害，因此对于早期、低危患者选择性切除肿大、可疑的淋巴结后置管行后腹膜淋巴化疗，不失为一种安全有效的治疗方案。但对于中晚期、中高危患者，能否彻底的用后腹膜化疗代替彻底地淋巴结清扫术，由于病例数少，观察时间短，还需要进一步研究验证。

综上可知，采用腹膜后置管反复给药淋巴化疗的方法疗效与盆腹腔淋巴结彻底清扫术接近，并发症少，尤其适用于因技术所限无法进行淋巴结清扫术的基层医院或无法耐受较大手术的合并症患者，值得临床借鉴并进一步研究验证。