泻肝凉血解毒方治疗寻常性银屑病血热证的效果

吴孙思 程塞渊 高尚璞 李咏梅 杨 波

上海中医药大学附属龙华医院皮肤科，上海 200032

银屑病是以红斑、鳞屑为主要表现的免疫介导的炎症性皮肤病，相关数据显示，该病的全球患病率为0.09%～5.10%，我国患病率达0.47%，该病严重影响患者生活质量[1]。银屑病的西医治疗多以缓解临床症状为主，效果不稳定。中医认为银屑病属于“白疕”“干癣”范畴，并强调“血热”是银屑病发病的首推因素，故而中医治疗主张清热凉血解毒[2]。泻肝凉血解毒方具有泻火解毒、清热凉血的功效，是马绍尧教授治疗银屑病的经验方[3]。有研究报道，泻肝凉血解毒方能有效改善银屑病小鼠的皮损[4]。研究认为，患者辅助性T 细胞17（helper T cell 17，Th17）细胞的异常活化，白细胞介素（interleukin，IL）23/Th17 轴的失调，可促进角质形成细胞、树突状细胞产生炎症因子，参与银屑病的发生、发展[5]。鉴于此，本研究通过观察泻肝凉血解毒方治疗此类疾病的效果，以期指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年1 月至2021 年3 月上海中医药大学附属龙华医院（以下简称“我院”）收治的寻常性银屑病患者80 例。纳入标准：（1）西医诊断参考《中国银屑病诊疗指南（2018 完整版）》[6]，中医诊断参考《寻常性银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013 版）》[7]，辨证分型为血热证，具备主症和1 项以上次症确诊，主症：①皮损鲜红；②新出皮疹不断增多或迅速扩大。次症：①心烦易怒；②小便黄；③舌质红或绛；④脉弦滑或数。（2）血、尿常规及肝肾功能检查均正常。（3）签署知情者同意书。排除标准：（1）已知对本研究中所用药物过敏；（2）合并有内分泌、呼吸、消化、循环、血液系统、肿瘤等严重疾病；（3）妊娠及哺乳期妇女；（4）合并精神疾；（5）近期有免疫抑制剂使用史；（6）急性进展期红皮倾向或皮损明显消退。根据随机数字表法将其分为研究组和对照组，各40 例。研究组女17 例，男23 例；病程2 个月～10 年，平均（4.76±2.89）年；年龄21～60 岁，平均（38.05±7.89）岁。对照组女18 例，男22 例；病程3 个月～11 年，平均（4.89±2.79）年；年龄20～59 岁，平均（38.23±7.70）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过（伦20200124）。

1.2 研究方法

对照组口服复方青黛胶囊（陕西医药控股集团天宁制药有限责任公司，规格：0.5 g/粒，生产批号：20191012），4 粒/次，3 次/d，饭后服用；同时外用卡泊三醇软膏（爱尔兰利奥制药有限公司，规格：15 g∶0.75 mg，生产批号：20190824）于皮损部位，1 次/d。研究组口服泻肝凉血解毒方（我院药剂科制备），方药组成：牡丹皮、赤芍各9 g，大青叶、紫草各15 g，丹参、土茯苓、水牛角、生地黄、白花蛇舌草、白茅根各30 g，水煎温服，早、晚餐后各200 ml；同时外用卡泊三醇软膏于皮损部位，1 次/d。两组治疗周期均为8 周。

1.3 观察指标

①临床疗效评估：采用银屑病皮损面积及严重程度指数（psoriasis lesion area and severity index，PASI）[6]评价治疗前后两组皮损的浸润、红斑、鳞屑及面积情况，计算疗效指数[8]。疗效指数=（治疗前PASI-治疗后PASI）/治疗前PASI 评分×100%。其中疗效指数＜30%为无效，30%≤疗效指数＜60%为好转，60%≤疗效指数＜90%为显效，疗效指数≥90%为痊愈。②中医证候积分：评价治疗前后的皮损鲜红、新出皮疹不断增多或迅速扩大、心烦易怒、小便黄及皮肤瘙痒症状。根据无、轻、中、重评分0～3 分，分数越高，症状越严重[7]。③炎症因子检测：治疗前后，抽取肘静脉血5 ml，以离心半径10 cm，3 600 r/min 离心6 min，取上清液置于低温冰箱（-40℃）内待测。使用酶联免疫吸附试验检测IL-17、IL-22、IL-23，操作方法严格按试剂盒说明书进行，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。④记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后PASI 及中医证候积分比较

两组治疗前PASI 及中医证候积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组PASI 及中医证候积分均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后PASI 及中医证候积分比较（分，）

表2 两组治疗前后PASI 及中医证候积分比较（分，）

注 PASI：银屑病皮损面积及严重程度指数

2.3 两组治疗前后血清IL-17、IL-23、IL-22 水平比较

治疗前，两组血清IL-17、IL-23、IL-22 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组血清IL-17、IL-23、IL-22 水平均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-17、IL-23、IL-22 水平比较（pg/ml，）

表3 两组治疗前后血清IL-17、IL-23、IL-22 水平比较（pg/ml，）

注 IL：白细胞介素

2.4 两组不良反应发生情况比较

在本研究过程中，两组均未见明显不良反应发生。

3 讨论

目前西医治疗寻常性银屑病的主要手段包括生物制剂、免疫抑制剂、外用药和光疗等，具有一定的效果，但难以彻底改善临床症状。中医认为，寻常性银屑病多由血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养所致，治疗主张泻火解毒，清热凉血，并提出泻肝凉血解毒方。方中水牛角重用为君药，其性寒、味苦咸，主入心、肝经，善泻心、肝二经之火，清热凉血解毒之力卓。赤芍性微寒，味苦，能清肝热凉血，且善活血祛瘀；牡丹皮性微寒，味苦辛，可清肝热凉血，还能疏肝行瘀；生地黄性寒、味甘苦，能凉血滋阴；三药秉寒凉之性，入肝经辅以清肝、滋肝、疏肝之法而有清热凉血、活血滋阴之效。紫草、大青叶入肝经以清热解毒、凉血消斑；丹参入心、肝经，能凉血活血、清心除烦；土茯苓、白花蛇舌草入肝经，可清热解毒利湿；白茅根能凉血止血、清热利尿。纵观全方共奏泻肝火而解毒，清肝热而凉血之功[3,9]。本研究结果显示，研究组的临床效果优于对照组，中医证候积分低于对照组，提示与常规中成药治疗比较，泻肝凉血解毒方治疗寻常性银屑病血热证患者，可促进症状改善，效果显著。

既往有研究证实[10-13]，银屑病是Th17 细胞介导，由IL-23 作为驱动因素的免疫性皮肤病，IL-23/Th-17 轴是导致银屑病发病的主要信号通路。在寻常性银屑病发病的初始阶段，耐受性丧失（如自身抗原活化）或未知的环境刺激会导致皮肤树突细胞的活化，随后刺激IL-23 大量增加，在此基础上，Th17 细胞数量增加，并产生大量IL-17、IL-22，这些细胞因子大量分泌并参与这以下病理过程：①形成炎症反应，参与中性粒细胞的成熟增殖；②促进角质形成细胞的过度增殖[14-16]；③刺激机体细胞合成IL 类细胞因子，加快患者微血管形成、表皮增生；④通过促成表皮增生和终末分化改变，导致角质细胞过度增生，形成寻常性银屑病血热证的特征性肥厚皮损[17-19]。而IL-23 虽不是Th17 细胞分化过程中的必需因子，但其可通过IL-23R 信号通路活化细胞内转录因子STAT3，进而参与着Th17 表型稳定、存活及增殖等过程，从而形成了IL-23/Th17 轴免疫应答途径[20-22]。本研究结果显示，泻肝凉血解毒方可有效降低血清IL-17、IL-23、IL-22 水平，提示泻肝凉血解毒方可能通过调节血清IL-17、IL-23、IL-22 水平来减轻机体的炎症反应作用，从而缓解角质形成细胞的过度增殖、减慢患者微血管形成、表皮增生速度、防止角质细胞过度增生，有效缓解寻常性银屑病血热证患者的临床症状。现代药理学研究表明[23-25]，牡丹皮有效成分槲皮素具有抗增殖、抗炎、抗氧化的作用；白花蛇舌草具有抗菌消炎、抗氧化、抵抗化学诱变等作用；土茯苓可抑菌抗炎，还具有免疫调节功能。

综上所述，寻常性银屑病血热证患者采用泻肝凉血解毒方治疗，可促进症状改善，效果显著，同时还可降低血清IL-17、IL-23、IL-22 水平。本研究的局限性在于纳入患者来源单一，且样本量偏少，远期疗效和安全性也有待研究。