社区老年健康服务模式在脑卒中患者居家健康管理中的应用

张莹 王丽 刘宇 高祎 钱芳 王昱麒

目前我国脑卒中现患人数高居世界首位，发病率呈显著上升趋势，与发达国家降低趋势相反[1]。在脑卒中幸存者中，70%～80%留有不同程度的残疾[2]，严重影响其生活质量，给家庭和社会带来了巨大的经济负担。患者出院后的康复护理水平与慢性病管理情况将影响其生活质量，开展居家护理模式可降低再住院率及致残率[3]，有专业团队指导的居家护理显得尤为重要。北京市丰台区方庄社区卫生服务中心（以下简称方庄中心）在打造智能化社区慢性病管理平台的基础上，以科研项目为契机，与首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称北京天坛医院）通过云平台实现患者医疗信息共享、远程预约就诊，打通双向转诊通道。结合智慧家庭医生优化协同模式（Intelligent Family Doctors Optimized Coordination，IFOC），推出了“医院-社区-居家”三方联动延续照护服务模式[4]，即北京天坛医院将患者就诊信息和住院病历上传至云平台，并进行远程指导。方庄中心医护团队在康复、随访、干预等医疗过程中使脑卒中患者及其家庭获得一对一的持续性照护服务。截至2021年3月已为291例脑卒中患者提供双向转诊服务，并根据患者出院医嘱开展三方联动延续照护服务。在此基础上，为满足老年人多样化、多层次的健康服务需求，方庄中心针对脑卒中居家患者开展了基于北京市卫生健康委员会发布的《北京市社区老年健康服务规范》，老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)及多学科健康管理的社区老年健康服务模式，即以健康管理团队为核心，发挥团队成员优势，规范团队服务内容及流程，在构建老年健康服务体系，推进业务融合发展，提升家庭医生服务团队工作质量和效率等方面取得了一定效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2021年4月—8月因脑卒中于北京天坛医院住院治疗后出院且病情稳定的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②因脑卒中住院治疗，病程不超过3个月；③改良Barthel指数评估量表（Modified Barthel Index，MBI）评分在20～80之间；④为方庄辖区内常住居民，且居住半年以上；⑤在方庄中心建立健康档案并签订家庭医生服务协议；⑥意识清楚、无沟通障碍；⑦无康复训练禁忌证（如心功能不全）；⑧符合新冠肺炎防疫要求；⑨知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①患有其他影响神经功能的疾病，如帕金森病、阿尔茨海默病等；②伴有传染病且处于传染期；③脑卒中以外疾病处于急性期。本研究共纳入60例研究对象，将符合纳入与排除标准的患者采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组30例。本研究经方庄社区卫生服务中心伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

发病后7天至6个月是脑卒中患者功能恢复的关键时期[5]。因入组患者病程大多为1～2个月，故本研究周期为4个月。

1.2.1 对照组

采用家庭医生服务团队常规照护服务模式。团队由1名全科医生和1名社区护士组成。首次评估访视由全科医生和社区护士共同完成。内容如下。①全科医生负责对患者进行主、客观资料（包括现病史、既往史、全身体格检查等）的收集，评估患者的认知状况、日常生活活动能力。社区护士评估患者居家环境、主要照护者的照护能力，核实并完善患者档案信息。②全科医生根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]、《中国脑出血诊治指南（2019）》[7]、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[8]等临床常见疾病诊疗指南，对患者进行常见病、多发病及慢性病的诊疗服务，巡诊频率为1次/月；为行动不便的患者建立家庭病床并开展延伸服务；完成1次常规健康体检及智能化中医药适宜技术服务。患者病情变化时，提供院前急救和双向转诊服务。③社区护士依据北京市卫生健康委员会发布的《北京市互联网居家护理服务项目目录（2019版）》、国家卫生健康委员会及国家中医药管理局于2019年发布的《老年护理实践指南(试行）》等文件要求为患者实施居家护理服务，包括测量血糖、静脉抽血、测量双侧上肢血压、检查脉搏搏动情况、评估双上肢/双下肢肌力、放置鼻胃管、留置导尿管等，频率为1次/月。④社区护士根据现存的主要问题，开展健康教育：指导患者戒烟限酒，选择低盐、低脂、低糖饮食，进行适当运动，控制体质量。告知患者积极治疗高血压、糖尿病等慢性病，防止慢性病影响身体感觉、中枢神经功能，积极治疗视力障碍及足部疾患[9]；学会识别跌倒的外部因素，如路面不平、台阶湿滑等危险因素，采取有效预防措施从而避免跌倒的发生。对照护者进行培训，包括食物性状的选择、留置胃管患者正确的鼻饲方法；同时告知照护者发生误吸的症状及处理方法，降低吸入性肺炎的发生率。⑤社区护士根据患者日常生活活动能力进行进食、活动、穿衣、如厕、个人清洁、二便管理等训练指导，最大限度满足患者生活自理的需求。⑥社区护士将各项随访结果记录在社区卫生管理平台，平台自动生成随访记录及年度评估报告并反馈给全科医生，全科医生动态调整服务计划，社区护士跟进居家照护服务内容。⑦患者及其照护者通过扫码下载方庄中心“身边家医APP”，通过24小时线上咨询的形式与家庭医生、社区护士进行交流。工作时间团队成员在2小时内可以完成线上指导，非工作时间由社区护士对问题进行整理，12小时内完成回复。同时告知患者如出现异常情况无法处理，请照护者先拨打120进行紧急救治再告知全科医生。

1.2.2 实验组

在对照组的基础上，将丰台区社区卫生服务管理中心2018年9月发布的《丰台区社区居家医养结合项目工作手册》作为操作指引，组建3支居家健康管理服务团队，每支团队4人，共12人。每支团队均由1名全科医生、1名社区护士、1名康复技师以及1名本辖区内签订养老服务协议的养老驿站社区志愿者组成。团队成员具有良好的沟通和协调能力，其中卫生专业技术人员具备丰富的业务操作技能及社区常见慢性病管理的工作经验，社区志愿者经培训和考核后掌握护理员岗位工作规范及日常照护操作流程。由居家健康管理服务团队对患者进行综合管理，具体内容如下。

（1）评估：参考脑卒中患者老年综合征的主要表现形式[10]及《中国脑卒中早期康复治疗指南》[11]。在对照组评估的基础上，采用神经功能缺损评分量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、简易智能精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiey Scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamiton Depression Scale，HAMD）、MBI、Morse跌倒评估量 表（Morse Fall Scale，MFS）等作为评估工具，为个体化的健康管理方案提供科学依据。社区卫生管理平台在评估结果录入后生成随访记录及年度综合评估报告。

（2）综合干预。全科医生依据平台自动生成的评估结果和老年综合征罹患情况制订健康管理计划；社区护士围绕患者现存或潜在的健康问题制订居家护理服务计划。社区护士选择脑卒中患者家庭医生签约服务包，与患者或其照护者签订护理服务协议。脑卒中特色服务内容如下。①药事服务：社区护士了解患者用药情况，使患者认识到高血压、糖尿病需要终身治疗，应严格遵照医生医嘱全程足量进行药物治疗，讲解药物的用法、用量、不良反应等，提高患者依从性，频率为1次/月。②心理疏导：社区护士在家庭访视环节中，为患者及其居家照料者提供心理支持，安抚患者及其照料者的不良情绪，帮助患者掌握正确的心理卫生知识，树立健康信念，频率为1次/月。③居家环境评估与指导：社区护士围绕患者居住环境进行评估与指导，如评估居室光线是否柔和明亮、桌椅高度是否适宜，建议在卫生间安装扶手，指导使用辅助器具等，对居家环境是否需要改造提出建议。④中医药服务：根据患者需求，联系中医技师上门提供针灸、理疗、推拿、拔罐等中医药适宜技术。⑤脑卒中风险评估：全科医生根据查体结果、头颅CT、颈动脉超声结果、改良弗明汉卒中风险评估量表（Framingham Stroke Profile，FSP）[12]进行脑卒中复发风险评估，频率为1次/年。⑥复发症状早期识别：社区护士指导患者及其照护者掌握脑卒中复发症状及应对突发事件的方法，紧急情况下拨打120进行救治。⑦专业康复服务：a.康复技师全面了解患者的功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，确定康复目标并制定康复治疗计划。康复评定包括躯体功能、认知功能、言语（交流）功能、心理精神功能和社会适应性等方面，在康复治疗过程中康复评定贯穿始终，分为初期评定、中期评定、末期评定，原则上每月评定1次，总共至少进行3次。b.康复技师进行康复治疗，完善各项康复服务记录。通过物理疗法（运动疗法和物理因子治疗）、作业疗法、言语疗法、认知训练、言语吞咽训练、心理疗法、中医适宜技术等各种治疗手段，最大限度地改善患者的功能障碍，治疗频率为4次/月。c.康复技师针对康复患者制定预防二次伤害的预案。d.康复技师及社区护士共同提供康复护理服务，包括体位转换、饮食、穿衣、个人卫生、排泄等功能训练，健康教育等。e.家庭照护指导，康复技师和社区护士指导照护者为患者进行家庭康复锻炼，防止下肢深静脉血栓形成[13]及瘫痪肢体挛缩变形，频率为1次/月。

（3）社会专业机构支持：社区志愿者根据家庭需求，提供居家照护、家政保洁、助餐、助浴、助洁、日常维修等服务。

（4）健康咨询：患者及其照护者通过“身边家医APP”与居家健康管理服务团队进行互动交流。针对康复训练等操作性问题，由社区护士及时进行线上解答并反馈给康复技师，待下一次居家访视时重点跟进。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情况调查表

采用自行设计的一般情况调查表记录患者基本情况，包括姓名、年龄、性别、疾病史等内容。

1.3.2 改良Barthel指数评估量表（MBI）

采用Leung等[14]于2007年 编制的中文版MBI评估患者的日常生活活动能力。MBI评分等级较为细致，能够很好地体现出患者日常生活活动能力的依赖程度且具有良好的信度和效度[15]，是康复科最为常用的评估工具之一[16]。改良Barthel指数的总分为100分，得分越高，表示患者日常生活自理能力越好，依赖性越小。评分在60分以上者基本能完成基础性日常生活活动，41～59分者需要帮助才能完成，21～40分者需要很大帮助，20分及以下者完全需要帮助。

1.3.3 简明健康状况调查表（the MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36）

采用SF-36评估患者的生活质量。SF-36量表具有较好的信度和效度，适用于普通人群、老年人及伴轻度认知功能障碍特殊人群健康状况及生活质量的综合评价[17]。量表包含36个条目，测量8个维度和1个健康变化指标。8个维度包括生理功能（Physical Functioning，PF）、生 理 职 能(Role - Physical，RP)、躯体疼痛(Bodily Pain，BP)、总体健康（General Health，GH）、情感职能（Role - Emotional，RE）、社会功能（Socila Functioning，SF）、活力（Vitality，VT）和精神健康（Mental Health，MH），并被进一步归为躯体健康总评（Physical Component Summary，PCS）和精神健康总评（Mental Component Summary，MCS）两类。每个维度满分均为100分，分值越高代表健康状况越好。健康变化（Health Transitiongs，HT）未被纳入分量表或总量表计分，故本研究未作统计比较。

1.4 资料收集方法

收集资料前，对健康管理小组进行老年综合评估技术的同质化培训。内容包括：一般资料的收集，老年综合征概念，老年综合评估技术、评估方法，常用量表的使用、计分规则等，并通过对同一患者进行模拟测试，保证调查质量。培训通过后采用面对面访谈的方法收集患者相关资料。干预前、干预4个月后对两组患者进行MBI评定，干预4个月后对两组患者进行SF-36的评定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。收集的计量资料均满足正态分布，采用均数±标准差进行描述，计数资料采用频数、构成比进行描述，两组间比较采用t检验或卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料（表1）

2.2 干预前后两组患者MBI得分的比较（表2）

2.3 干预4个月后两组患者生活质量评分的比较（表3）

3 讨论

3.1 多学科团队工作模式有助于提升社区居家脑卒中患者康复水平及生活质量

本研究结果显示，干预后对照组患者日常生活活动能力评分高于干预前，说明传统的1名全科医生和1名社区护士为主的照护服务模式对提升脑卒中患者居家自理能力有积极效果。但干预4个月后，实验组患者的日常生活活动能力评分、生活质量评分均明显高于对照组，说明有康复技师参与的多学科团队工作模式对患者的居家康复效果更为理想。患者在康复技师专业的治疗下，日常生活活动能力大幅提升，躯体疼痛得到明显的缓解，舒适性提升了，心理状态改善了，康复信心增加了，说明实验组干预方法比传统方法更具有优势。说明在居家护理阶段，专业技术人才在健康管理中发挥的作用不可替代。应根据患者需求，选择康复、心理、营养、中医等专业人才加入健康管理团队，实现以患者为中心，多学科参与的综合、个体化的健康管理。

老龄化社会背景下，居家养老将是一个重要的发展方向[18]。研究显示，脑卒中患者家庭照料者焦虑的发生率为55%，抑郁的发生率为46.7%[19]。社区护士通过关注患者及其主要照料者心理状况并采取适当的干预，可以帮助患者本人和家庭在社区康复中同步获益[20]。患者的康复过程也是整个家庭减负、减压的过程，与家庭生活质量、家庭幸福息息相关。组建居家健康管理服务团队，由养老驿站社区志愿者为脑卒中患者提供居家照护、送餐、日常维修等养老助老服务，减轻了脑卒中患者家庭照料者的体力、精神压力，提高了整体家庭生活质量及幸福度。

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3.2 老年综合征评估技术的应用有助于规范开展脑卒中患者居家健康管理

研究显示，基于老年综合评估的延续护理干预可以长期、全面、系统地干预和促进老年人健康，帮助患者有效控制血压并改善生活质量，改善老年人认知功能和精神状况[21]。在本研究实验组社区老年健康服务模式中，采用综合评估量表进行测评，依据脑卒中患者家庭医生签约服务包内容规范开展健康管理工作，为社区医务人员在健康管理工作中提供了同质化的工作标准，规范了社区护士居家访视工作内容和操作流程。因而社区推广老年综合征评估技术，做好慢性病管理与老年综合征的筛查和管理，对老年人健康管理具有重要意义[22]。

3.3 社区卫生服务机构应加强专科人才培养，提升社区居家健康管理水平

在本次研究实际工作中发现，社区护士可独立开展基础性的康复护理工作，但在专业康复领域，如关节活动度训练、步行训练、矫正步态、语言康复训练等专业领域，仍需要与康复技师一同开展工作。这和以往社区护士培训侧重于基础护理操作及感染预防等护理知识及技能，较少涉及康复领域且缺乏实践经验有关。社区康复专业人才亦相对不足[23]，难以支持多学科工作模式的建立。为满足人民群众不断增加的健康需求，社区应大力提升护理服务质量，加大人才培养力度，如康复、心理、中医适宜技术等专业人才，促进专科发展。同时使社区护士能够独立、主动地开展疾病预防、专科护理、保健、康复等专科技术。应针对不同岗位开展能力提升的培训，不断提升各类人员管理和业务能力，推动老年人健康管理服务高质量发展。

3.4 研究不足与展望

目前，老年综合评估技术与社区卫生管理平台尚未整合。标准化完整的CGA执行起来复杂且费时费力，临床医师多针对老年人的具体症状和体征选择性地评估[24]。目前，居家访视过程中使用的综合评估量表多以纸质版为主，需要医务人员评估后手工录入社区卫生管理平台中。未来期望依托移动医疗技术，实现对老年患者的快速筛查，对存在慢性病、行动不便、有居家护理需求的老年患者开展智能化老年综合评估服务。将慢性病管理与老年综合征管理相结合，自动生成智慧健康管理方案，助力提升老年健康服务质量和效率。

4 小结

综上所述，方庄中心通过社区老年健康服务模式的探索，采用老年综合评估及多学科健康管理对脑卒中患者进行延续护理，明显提高了患者日常生活活动能力及生活质量。社区老年健康服务模式融合基本医疗、公共卫生服务以及家庭医生签约、社区康复、老年人居家照护等内容，可以优化服务流程，提升工作效率，为基层社区卫生服务机构充分发挥在老年健康和医养结合服务中的平台、指导作用，努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化，为推动社区居家养老事业的发展提供参考。