达芬奇机器人手术患者术中发生低体温的因素分析*

段李欢， 欧炜， 王厚钧， 吴荣

(1.贵州医科大学附属医院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学 麻醉学院， 贵州 贵阳 550004； 3.贵州医科大学 公共卫生与健康学院， 贵州 贵阳 550025)

随着科技与科研的发展，达芬奇机器人手术逐渐成为微创外科手术的发展趋势，是外科手术继腔镜后发展的里程碑式进程，该技术具有创伤小、失血量减少、恢复时间缩短及手术清扫精细等技术优势，近年来已被广泛应用于多学科领域的各类手术治疗[1-2]。但是，机器人手术更长的手术时间、麻醉药物的持续使用以及能量供应的缺乏导致的低体温发生风险更高[3-5]。已有研究结果显示，年龄、体 质 量 指 数 (body mass index, BMI)、手术类型、手术时间、麻醉时间及室温等是导致达芬奇机器人手术患者术后低体温发生的独立危险因素[6-8]；也有研究表明，常规体温保护措施下达芬奇机器人手术患者术中低体温的发生率高达 32.19%[9]，目前少有研究对达芬奇机器人手术术中低体温的影响因素进行分析。本研究旨在回顾性分析达芬奇机器人手术患者的基本资料以及术中数据，以期明确患者术中低体温发生的影响因素，从而为临床患者体温管理工作做出指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1—7月接受达芬奇机器人辅助手术操作的患者为研究对象，排除临床资料记录不完整及术中突发大出血、呼吸心跳骤停、休克等患者。共纳入患者167例，其中男性70例(41.9%)，女性97例(58.1%)，年龄1～80岁、平均(44.7±1.8)岁，所有患者均签署麻醉前知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料收集 电子病历系统中提取所有患者的一般资料，包括年龄、性别、身高、体重、BMI等。

1.2.2手术和麻醉信息收集 收集所有患者手术过程中的相关信息，包括美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、术前诊断、手术类型、手术时长、麻醉时长、麻醉苏醒时长、输血量及输液量等，其中麻醉时长定义为为麻醉诱导开始至停止静脉或者吸入麻醉药物的时间，麻醉苏醒时长定义为停止静脉或者吸入麻醉药物的时间到对刺激有反应的时间[10]。

1.2.3鼻咽部温度检测 检测从麻醉开始至手术结束过程中患者的鼻咽部温度。所有患者统一使用同一品牌、同一型号的连续体温监测探头(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，迈瑞麻醉机WATO EX-65ro MR401B)进行体温监测，使用之前以碘伏及75%的酒精消毒3遍，使用石蜡油润滑后置入鼻咽部监测患者体温；采用自动生命体征监测系统(迈瑞麻醉机WATO EX-65ro BeneVision N15) ，从麻醉开始至手术结束每隔15 min自动采集患者体温数值，手术过程中出现体温<36 ℃即为低体温[11-12]，记录患者第1次出现低体温的时间以及体温数值，同时提取此时的生命体征数据。

1.3 统计学分析

运用EpiData 3.1软件建立数据库，由2人2次平行录入，对数据进行一致性检验、逻辑查错等处理后形成数据库；应用IBM SPSS 26.0统计软件进行均数、标准差、构成比、率等一般性统计描述，2组均数比较采用Z检验；用四格表资料χ2检验进行两组率或构成比比较，采用R×C列联表资料的χ2检验进行多个率或构成比的比较，两两比较采用Bonferroni法检验；将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析，使用二分类logistic回归进行术中低体温影响因素的多因素分析，多分类变量设置哑变量并以最低水平为对照。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

167例达芬奇机器人手术患者麻醉时间110～822 min、平均(291.7±9.3)min，手术时间85～780 min、平均(261.5±9.0)min，低体温(<36.0 ℃)者113例(67.3%)。

2.2 术中低体温的单因素分析

达芬奇机器人手术患者中，未成年人低体温发生率高于成人(P<0.01)，患者术中尿量>500 mL低体温发生率高于术中尿量<500 mL(P<0.05)，患者术中输液量>1 500 mL低体温发生率高于术中输液量≤1 500 mL(P<0.05)，患者术中冲洗量>1 000～2 500 mL和>2 500 mL低体温发生率高于术中输液量≤1 000 mL(P<0.05)，室温≤22 ℃时低体温发生率高于室温>22 ℃(P<0.05)，患者基础体温≤36.6 ℃低体温发生率高于基础体温>36.6 ℃(P<0.01), 患者心率≤60次/分低体温发生率高于心率>60次/分(P<0.05)。见表1。

表1 达芬奇机器人手术术中低体温的影响因素单因素分析 [n(%)]

2.3 术中低体温的多因素分析

将年龄分层、术中尿量、术中输液量、术中冲洗量、室温、基础体温、心率等变量进行多因素二分类logistic回归分析，自变量赋值方式见表2。对回归方程进行检验，χ2=8.561且P>0.05，提示方程拟合度好；结果显示，年龄(未成年人OR=3.381，95%CI为1.065～10.73，P<0.05)对术中低体温有正向预测作用，基础体温(OR=0.216，95%CI为0.102～0.461，P<0.01)对术中低体温有负向预测作用(表3)。

表2 达芬奇机器人手术患者术中低体温相关因素自变量赋值

表3 达芬奇机器人手术中低体温影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

达芬奇机器人是高级智能的机器人外科手术平台，系由医生操作系统手术控制台、机械臂系统、视频处理成像系统三大部分组成[13-14]，其广泛应用于泌尿外科，胸外科及妇科等临床的微创手术中[6]，是传统腹腔镜手术的升华，可为临床开展更复杂、精细的手术提供了良好技术保障，同时具有术中出血量少、平均住院时间短、并发症发生率低、复发率低等优势，更有利于患者术后的快速康复[1,2,15]。但是机器人手术更长的手术时间、麻醉药物的持续使用以及能量供应的缺乏导致低体温发生的风险更高[2]。

本研究结果显示，167例患者中发生低体温(<36.0 ℃)者有113例，发生率为67.3%；通过对患者低体温相关因素进行单因素分析，结果表明未成年、术中尿量、术中输液量、术中冲洗量、室温、基础体温及心率在机器人术中低体温发生率比较上，差异均有统计学意义(P<0.05)，可能原因为达芬奇机器人辅助手术需要较长时间进行机械臂准备，患者在术前准备期间暴露于低温环境时间较其他手术长，保温措施(暖风机)保温效果不佳；达芬奇机器人辅助手术室温设置较低(20～24 ℃)，增加了核心热量向外辐射，导致核心温度降低；大量未经加温的冲洗液、静脉输液及麻醉药物的使用都会导致低体温的发生；全身麻醉和神经阻滞麻醉会损害正常的体温调节机制，通过核心到外周的热量再分配降低核心体温，而且全身麻醉会导致生理平衡紊乱，从而引起生理产热减少进一步降低体温[7,16]。达芬奇机器人手术患者术中低体温影响因素很多，目前仅有少数研究进行了综合分析。杨霞等[17]回顾性分析了达芬奇机器人在泌尿外科手术患者术中低体温发生的风险预测因素，结果显示基础体温、体质量指数、室温、麻醉时间及主动保温持续时间等因素对术中低温影响最大。在本研究中，结果显示BMI与麻醉时间等因素对手术患者低体温的影响不大，年龄与基础体温为低体温发生的危险因素。

有研究显示，综合干预保温措施可显著降低患者术中低体温的发生，由此减少各种因低体温导致的并发症或不良反应，提升术中舒适度[18]。本研究中保温措施的效果对术中低体温发生无影响，可能原因为术中主动保温措施给予的时间点未予统一设置，部分病人在低体温已经发生后才给予主动保温措施(暖风机)；另一部分病人给予暖风机保暖强度和风力预先设置在最低档次，当术中低体温发生后才调高暖风机的保暖强度和风力。

本研究logistic回归分析结果表明，未成年人是达芬奇机器人辅助手术术中低体温的独立危险因素。未成年人与成人相比，体温中枢发育不完善，体温调节能力较弱，反应调节能力不足，易受环境温度影响，而且他们体型较小且体表面积体积比较大，体内储存的热量较少，导致向环境损失的热量较高[19]；此外，未成年人通过提高基础代谢率来适应热量的损失并通过棕色脂肪组织非战栗产热来维持机体温度的平衡[20]。在达芬奇机器人辅助手术中，由于未成年人术前准备时间(麻醉有创监测)较长，且未成年人体型对于机器人机械臂位置调整更为耗时，加上较低室温的影响，使得未成年人体内热量的丢失更加迅速，从而更易发生术中低体温。单因素分析研究结果显示基础体温≤36.6 ℃为达芬奇机器人辅助手术术中低体温的危险因素(P<0.05)，此结果与目前多数研究结果一致[8,21-23]，在手术前基础体温在麻醉后开始监测，此时体温下降的主要原因：(1)麻醉药物引起的紧张性体温调节血管收缩的抑制和体热从核心到外周的重新分配[21]；(2)是全身麻醉下由于意识消失和肌肉松弛药的应用，体温调节中枢对体温的调节减弱甚至消失[24]；(3)是在开放手术中，身体倾向于通过蒸发失去热量，与之相比达芬奇机器人辅助手术切口更小，从而有效防止蒸发散热，其术中热量损失主要通过辐射和对流[25]。本研究中，基础体温较低(≤36.6 ℃)的病人比基础体温较高(>36.6 ℃)的病人更容易发生低体温，因此病人入手术室后，应该及时采用主动加温方法，例如使用暖风机、强制空气加温、加温毯等，预防病人出现基础体温降低。

综上所述，在接受达芬奇机器人辅助手术的患者中，术中发生低体温是很常见的情况，所以有必要对行达芬奇机器人手术患者中基础体温较低、年龄较小者进行持续体温监测，同时在麻醉前开始采取有力的主动保温措施，预防术中发生低体温，最终有利于促进患者术后快速康复、降低术后并发症发生率及提升患者远期生活质量。