围手术期禁食禁饮相关策略的最佳证据总结

朱翠琪，郭 晶，郭 怡，张玲芝，易永余

杭州医学院护理学院，浙江杭州 310053

围手术期禁食禁饮包括术前和术后禁食禁饮，术前禁食禁饮对预防和控制术中发生胃内容物反流或误吸具有积极作用，术后禁食禁饮是患者早期康复的重要措施[1]。在实际工作中，由于接台手术的不确定性、对禁食禁饮知识缺乏、实践操作与理论不统一以及医护人员在禁食禁饮方面的专业知识储备不足都会导致患者围手术期禁食禁饮的时间延长[2]。禁食禁饮时间过长会引起恶心呕吐、头晕烦躁、脱水和低血糖体征及水、电解质紊乱等一系列的不适症状[3]，因此有必要对禁食禁饮的时间进行科学的验证。1999年，美国麻醉医师协会发布了术前禁食指南，建议成人择期手术前应禁食6 h，禁水2 h[4]。2019年，欧洲麻醉学会修订的禁食指南认为术前6 h应禁食固体食物，术前2 h禁食清液体[5]。目前，我国在临床实践中并没有确切的禁食禁饮时间规定，很多医院仍在沿用Mendelson 1946年提出的12 h和4 h的术前禁食禁饮计划[6-8]和术后禁食6 h的方法[9]。本研究通过总结围手术期禁食禁饮相关策略的最佳证据，旨在为规范和管理围手术期禁食禁饮时间提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 证据的检索策略

以“围手术期”“围术期”“禁食”“禁饮”为中文关键词，以“preoperative period”“preoperative”“preoperative phase”“fasting”“jejunitas”“abrosia”“nesteia”“absolute diet”“liquid fasting”“forbidden to drink”“no drink”为英文关键词进行检索。遵循6S证据资源金字塔模型，由上到下依次检索了BMJ最佳临床实践、国际指南协作网、美国国立指南网、英国国家临床优化研究所指南库、苏格兰院际指南网、加拿大安大略注册护士协会、医脉通、Cochrane Library、PubMed、荷兰医学文摘数据库、美国麻醉医师协会、欧洲麻醉医师协会、加拿大麻醉医师协会、中华医学会麻醉学分会、北美耳鼻喉诊所、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、维普、百度学术和麻醉相关杂志官网关于围手术期禁食禁饮相关策略的临床实践指南、实践推荐、专家共识、指南更新意见及系统评价。检索期限自2001年5月至2021年5月。

1.2 证据纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为围手术期的患者；研究类型包括临床实践指南、实践推荐、专家共识、指南更新意见及系统评价；发表语言仅限为中文和英文。排除标准：信息不全的临床实践指南、实践推荐、专家共识、指南更新意见及系统评价。

1.3 文献质量评价及过程

指南及指南更新意见运用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)进行评价[10]。系统评价运用随机或非随机防治性研究系统评价的质量评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2)进行评价[11]。专家共识运用2016版JBI对专家意见和专业共识的真实性评价工具进行评价[12]。实践推荐目前暂无明确的质量评价工具，但属于证据“6S”金字塔中的专题证据汇总类证据，其制定过程与证据总结相似，故采用证据总结的质量评价工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)进行评价[13]。评价过程由两位经过循证护理培训的研究者根据质量评价标准对文献质量进行评价，如遇分歧共同商讨决定。

1.4 证据等级及推荐级别

本研究运用2014版JBI证据预分级和推荐级别系统对证据质量进行分级[14]，对纳入的研究证据分为Level 1～Level 5共5个等级，每个等级细分为a、b、c、d 4个级别，并结合JBI的证据推荐级别原则，最终由研究小组成员讨论确定证据推荐级别为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献纳入情况

共检索到2 633篇文献，去重后剩余2 207篇文献，剔除不符合纳入标准文献后，最终纳入文献24篇[1,5,15-36]，其中包括指南8篇[1,5,15,19-20,22,25,29]、指南更新意见7篇[17,21,23-24,26-28]、实践推荐1篇[18]、专家共识1篇[16]、系统评价7篇[30-36]，见表1。

表1 文献纳入结果

2.2 质量评价结果

2.2.1指南质量评价结果

本研究总共纳入了8篇[1,5,15,19-20,22,25,29]指南及7篇[17,21,23-24,26-28]指南更新意见，各领域标准化百分比得分见表2。

表2 指南及指南更新意见质量评价结果

2.2.2实践推荐质量评价结果

本研究纳入1篇[18]实践推荐，运用CASE进行评价，结果显示：条目“范围和对象”“作者透明清晰”“推荐意见引注恰当”“推荐意见有时效性”“适用于本研究人群”为“是”；条目“评审清晰透明”“推荐意见清晰”“检索透明全面”为“部分是”；条目“证据分级清晰”“利益冲突声明”为“否”。

2.2.3专家共识质量评价结果

本研究纳入1篇[16]专家共识，对该研究所有条目的质量评价结果均为“是”。

2.2.4系统评价质量评价结果

运用AMSTAR 2对纳入的7篇[30-36]系统评价进行质量评价，结果显示：条目“与计划书一致”“解释选择研究设计类型的原因”“报告研究资金来源”“调查发表偏倚”和“报告潜在利益冲突”评价结果均为“否”；条目“研究问题和纳入标准包括PICO”“提供排除文献清单及理由”“详细描述纳入研究基本特征”“使用合理工具评估偏倚风险”“使用恰当统计方法进行合并分析”评价结果为“是”；条目“两人独立提取资料”和“解释结果时考虑纳入研究的偏倚风险”各有5篇[30-31,34-36],评为“否”；“使用全面文献检索策略”有3篇[31-32,35]，评为“部分是”；“两人独立筛选文献”有2篇[32,36]，评为“否”；“合并分析时考虑偏倚风险对Meta分析的影响”和“结果中对异质性给予解释或讨论”各有1篇[32,35]，评为“否”，其余评价均为“是”。

2.3 证据汇总

本研究共提取17条关于术前和术后两个方面的禁食禁饮策略的最佳证据。证据总结结果见表3。

表3 证据总结结果

3 讨论

3.1 本证据总结有助于改善医护人员的照护行为并提升患者舒适度

术前禁食禁饮是手术顺利进行的重要保障。近年来，随着禁食禁饮相关研究的开展，越来越多的循证证据将关注的焦点聚集在兼顾患者安全与舒适度上，禁食禁饮的时间标准也不断更新。有研究[21-22,37]证明，成人在术前2 h进水是安全的，而母乳在体内排空的时间约为2.43 h，因此婴幼儿术前4 h进食母乳，2 h饮用清液体(包括水、无果肉果汁等)几乎不会影响胃内容量，不会增加反流与误吸风险[15]，但却能降低禁食对代谢产生的负面影响，提高婴幼儿和父母的心理舒适度。本研究系统检索了国内外循证资源数据库及指南网，并对纳入的研究进行严格质量评价，制作过程科学、严谨，最终形成了17条围手术期禁食禁饮最佳证据，对禁食时间、食物种类、实施建议、医护人员和患者的健康教育等方面提出了实践建议。相较于篇幅庞大、语言较难理解的指南来说，本证据总结简要、易读，可以帮助医护人员更快地理解并掌握围手术期禁食禁饮相关证据，并依据患者的实际情况，如年龄、病情、第一台手术还是接台手术等，灵活地调整术前禁食禁饮管理规范，做到更好地服务患者，提升患者舒适度。

3.2 采取有效措施促进禁食禁饮相关证据的实施

尽管既往研究和相关指南对围手术期禁食禁饮给出了推荐建议，且近年来随着快速康复外科的发展，越来越多的医院开始尝试缩短术前禁食禁饮时间，但国内对禁食禁饮证据的认知及实践情况仍不容乐观。郭晶等[38]对某医院普外、胸外科等237名医务人员的调查显示，仅有20.6%的医务人员对术前禁食禁饮最佳时间的认知与指南一致，59.7%会尝试按照指南推荐的方案进行术前饮食指导。何凤等[39]对74名外科护士进行知信行调查显示，外科护士对术前禁食禁饮知识评分为(38.18±13.81)分(总分最高90分)，行为评分为(55.89±17.47)分(总分最高84分)，分数均较低，结果数据说明医务人员对相关禁食禁饮证据的认识存在不足，规范实施行为较少。究其原因，对传统经验或教科书的依赖、缺乏规范化培训、获取证据能力不足、工作环境不支持、多学科合作困难、接台手术时间不确定等[38-40]，都可能是医护人员实施规范行为的障碍。因此，未来的研究应在积极加强禁食禁饮相关培训的基础上，深入分析最佳证据应用过程中的障碍因素，针对医院具体情景构建实施策略，有效推动证据向临床实践转化。