公立医院全面预算闭环管理研究与应用——基于PDCA 循环管理工具

李 琴，陈国祝

（1.广东省人民医院，广州 510085；2.东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523125）

0 引 言

自国家取消药品、耗材加成，改革医保支付方式以及限制公立医院举债扩张等措施实施以来，公立医院亟须转变以往粗放型的增长方式，以应对日益复杂的内外部环境。全面预算管理工具具有的“四全”（全口径、全过程、全员性、全方位）基因，有助于公立医院基于自身实际优化资源配置，实现医院可持续发展。

1 公立医院实行全面预算管理的紧迫性

1.1 医院规模扩张，民营医院崛起，群众就医质量要求提高

国家卫生健康委员会规划发展与信息化司发布的数据显示，2016 年以来，公立医院数量基本维持在1.2万个，但床位数持续增加，从2016 年的445.52 万张增加到2020 年的509.05 万张，年平均增幅为3.4%，从侧面反映出公立医院规模持续扩张。此外，民营医院数量持续增长，2016 年民营医院约为1.64 万个，2020年增加到2.35 万个，平均增长幅度为4.8%。民营医院的增加，加剧了医院外部竞争压力。随着国家经济的发展，人民生活水平进一步提高，医疗保健投入逐年增加，2016 年人均卫生费用3 351 元，到2020 年人均卫生费用5 146 元。人均卫生费用投入增加，从侧面反映出人民群众对医疗的重视，对医疗质量的要求也进一步提高。公立医院在面临外部竞争和人民群众高就医质量需求的形势下，势必需要转变管理理念。传统的粗放型管理已难以支撑公立医院发展，医院管理者迫切希望通过全面预算管理工具实现医院战略规划，通过对人、财、物以及技术等的合理配置，实现医院持续良性发展。

1.2 全面预算管理对优化资源配置、实现医院提质增效有重要作用

在发展过程中，公立医院掌握的有形资源和无形资源均是有限的，要想使有限的资源充分发挥价值，就需要运用系统的思维方法，将公立医院作为一个整体，充分了解约束其整体发展的瓶颈和限制，从而利用其拥有的资源，从医院战略规划出发，通过对有限资源进行管控，持续优化预算编制、执行、控制、评价和反馈这个不断循环的过程，努力突破瓶颈，实现公立医院高质量发展。

2 公立医院全面预算管理现状

2.1 全面预算编制粗放，预算执行刚性不足，预算调整随意，绩效反馈应用不够

全面预算编制较为粗放，主要体现在以下几方面：一是参与度不够。预算编制集中在财务部门，其他部门参与度不高，而且预算归口管理部门“轻编制、重执行”。二是预算编制比较随意，计划性不强。具体表现在：收入编制未按照收入组成细化，未充分结合医保政策、价格管理、经济发展以及就医习惯等因素进行综合分析，只简单根据历年的增减趋势编制预算；支出编制没有体现医院的战略目标、长期规划，编制项目、编制金额随意性较大，没有进行充分的项目论证和可行性论证。三是预算执行刚性不足，预算与执行“两张皮”。预算调整随意，调整原因没有体现调整的目的，调整流程不规范。四是预算绩效考核无应用或应用不够，考核力度不大。

2.2 信息化程度低，存在典型的“信息孤岛”

要想实现全面预算管理，仅靠Excel 表格或预算编制平台无法满足需要，需要创新编制工具。公立医院的信息化程度普遍较低，虽然建设了预算绩效管理系统，但该系统无法与业务系统、财务一体化系统以及合同系统等对接，无法进行预算编制、执行、调整、分析以及绩效考评全流程闭环管理。对此，公立医院需要打破“信息孤岛”，建立互联互通、全自动的预算管理平台，实现全面预算闭环管理。

3 基于PDCA 循环管理工具的全面预算闭环管理内容

PDCA 循环是由美国沃特·阿曼德·休哈特（Walter A.Shewhart）提出的，被广泛应用于质量管理中。PDCA循环分别代表4个阶段，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理），是一项不断优化改进的管理过程工具。

全面预算管理包含项目立项、预算编制、预算执行、预算控制、绩效考评等过程，在实际执行过程中，需要建立全面预算闭环管理流程，与PDCA 循环管理工具进行有效融合。在全面预算管理体系中引入PDCA循环，将会大大提高预算的实用性和指导性［1］。基于PDCA 循环的全面预算闭环管理示意图如图1 所示。

图1 基于PDCA 循环的全面预算闭环管理示意图

3.1 预算编制——决策/计划（Plan）

运用PEST 分析和SWOT 分析①PEST 分析：PEST 分析是指宏观环境的分析，P是政治（Politics），E 是经济（Economy），S 是社会（Society），T 是技术（Technology）。SWOT 分析：其是一种基于内外部竞争环境和竞争条件的态势分析方法，就是将与研究对象密切相关的各种主要内部优势、劣势和外部的机会、威胁等通过调查列举出来，并依照矩阵形式排列，然后用系统分析的思想，把各种因素相互匹配起来加以分析，从中得出一系列相应的结论，而结论通常带有一定的决策性。，科学全面助力战略分析［2］。PEST 分析主要针对医院面临的外部政治、经济、社会以及医疗技术状况进行分析；SWOT 分析重点分析医院内部状况，摸清医院的优势和劣势，明确医院面临的机会和挑战。通过上述分析，可以明确医院的发展战略和发展规划，确定立项项目，论证项目可行性，审批后办理入库，并对项目进行项目库管理。所有的预算项目必须从项目库中选取，根据项目的优先次序，合理安排资金，编制预算。

3.2 预算执行——执行（Do）

编制的预算通过审批后下达使用，即预算执行。在此过程中，应重点关注资源投入使用情况，对各项经济业务进行流程管理、过程管理，确保资源合法、合规使用。

3.3 预算控制——检查（Check）

收集预算管理系统、各业务系统以及财务一体化系统中的数据，并对其进行加工、分析，以此实现预算约束控制，同时对无预算、超预算情况进行预警。

3.4 绩效考评——处理（Act）

通过预先设置绩效考评指标，对预算进行中期和年度绩效考评，年度绩效考评结果应作为下一年度安排预算和预算责任人年度考核的依据，加强预算绩效考评结果应用。

4 基于PDCA 循环的全面预算闭环管理的系统设置

在PDCA 循环管理工具的规范下，为实现全面预算闭环管理，公立医院必须强化预算信息化建设，以全面预算管理系统为中心，通过项目管理的形式，对预算项目设置唯一的预算编码，利用该预算编码与预算系统、财务一体化系统以及其他业务系统进行对接，具体按以下步骤实现。

4.1 细化预算编制前的立项管理

冯欣［3］认为实行项目管理有助于推进绩效考核；郑红霞等人［4］指出项目库能够根据整体战略规划区分项目的轻重缓急，择优储备项目，有利于提高预算编制质量。因此，公立医院在编制预算前必须立项，可借鉴广东省财政厅项目库管理模式，按照各类经济业务的性质进行分类，并予以标准化。在预算管理系统中设置项目库模块，项目库全年开放，便于提前储备立项，对于未储备立项的项目不得安排资金计划。

4.2 设置立项管理流程

在预算管理项目库模块中，按照立项申请、项目论证、立项审批以及项目入库的全过程设置管理流程，并上传项目论证表等立项资料作为项目入库附件。

4.3 选择项目，编制预算

预算归口管理科室根据项目的优先顺序，依次将其纳入下年度的预算编制，并对纳入预算编制的项目设置预算编码。预算编码是关联业财一体化平台的唯一标识，在进行预算项目年度结转时，预算编码不予变更。同时，选择合适的项目绩效考核指标，嵌入各预算项目，以备年度绩效考评使用。

4.4 下达预算

在纳入年度预算的项目经过审批后，根据当年的资金情况合理安排年度资金预算，并下达预算任务。

4.5 预算预占

通过关联合同管理系统、采购一体化系统、科研项目管理系统等进行预算的预占，实现预算的事前控制。对无预算、超预算额度的项目进行预警，强化对预算执行的刚性控制。

4.6 预算执行

预算资金下拨后，预算归口管理部门要及时通知项目负责人和经办人。经办人根据实际情况执行预算，如涉及采购的，在采购一体化系统内完成采购流程，在合同管理系统中按照合同签批流程完成签批。通过预算编码及时管理全面预算管理系统，同时关联财务一体化系统，从而实现预算、采购、合同、资产管理以及财务系统等互联互通，及时完成相关资金支付，并生成预算执行数据。

4.7 预算控制

申请付款后，在财务一体化系统中及时生成预算执行数据，通过关联预算管理系统中的预算编码，对无预算、超预算项目进行刚性控制，不予报销，强化预算约束。同时，将已执行的数据传送至预算绩效管理系统，计算出预算执行率，对于预算执行偏离序时进度较大的项目，发送提示信息给相关项目负责人，督促项目负责人加快执行进度。

4.8 预算绩效评价

待年中或年终，在预算管理系统中，根据预算设置的绩效指标进行绩效考核，同时将考核结果反馈给各预算科室或预算项目负责人。针对预算执行率较低的项目，约谈项目负责人，将结果与项目负责人的年终考核、职务晋升、下年预算编制挂钩，强化考核结果应用。

基于PDCA 循环的全面预算闭环管理模式如图2 所示，其中显示了从预算编制、预算执行、预算调整到预算分析，并将各项数据应用于内部管理系统的过程。

图2 基于PDCA 循环的全面预算闭环管理模式

盖飞飞等人［5］认为利用现代大数据技术，可以打通业务系统、财务系统以及预算系统，实现业务数据、财务数据以及预算数据的全过程精细化管理。在业务端、财务端、管理端均可对全面预算进行实时监控，并通过全面预算的约束和引导作用，为医院管理者调动资金、监管重点项目进度提供重要依据，最终实现公立医院“坚持公益性的前提下提质增效”的管理目标。

5 全面预算闭环管理流程

下文以设备采购为例，说明全面预算闭环管理流程。

5.1 发起立项申请

预算科室向预算归口管理科室下的设备科提出设备采购立项申请，并向其提供所需设备的类型、参数以及设备采购的必要性、可行性论证材料等资料。

5.2 立项论证

设备科根据立项申请，组织专家进行项目论证，如医院的专业委员会或根据项目成立的专家工作组，必要时可以邀请专家和外部专业中介机构参与论证，并填制“××××设备论证表”。

5.3 立项审批

根据立项审批流程和审批权限完成立项审批。

5.4 项目入库

设备科将已经通过立项审批的项目录入预算管理系统项目库，同时上传审批材料、“××××设备论证表”等佐证材料，还要选择合适的项目评价指标作为后期绩效评价的依据。

5.5 入库审核

财务部门定期进行审核，审核通过的项目才能正式立项。

5.6 预算编制和资金安排

根据项目的优先次序从项目库中选择项目，编制设备采购预算，根据付款进度合理安排年度资金计划。根据项目性质，确定预算编制类别为资本性支出，若设备采购时间、付款期限都较长，可以综合考虑编制跨年度的资金预算。在项目库中选择设备采购项目，对其进行预算标记，分年度安排资金预算。编制编码，作为后续设备采购预算项目执行、调整、关联合同以及绩效评价等的依据。设备采购预算审批通过后，即可下达资金预算任务。

5.7 预算执行

设备科进行招投标后，即可在合同管理系统上发起合同签订申请。财务部门进行合同审核，重点审核资金预算，并将该合同与对应的预算项目通过预算编码进行关联，实现预算管理系统与合同系统的对接，并在合同管理系统中设置唯一合同号，作为关联财务一体化系统的依据。设备科根据合同付款条件在财务一体化系统中发起付款申请时，需要在财务一体化系统中输入关联合同号和预算编码，并将数据适时传送至合同管理系统和预算管理系统。预算管理系统根据传送的数据发起预算的预扣操作，实现预算的事前控制。待实际付款成功后，财务一体化系统将数据及时传送至预算管理系统，生成实际项目预算执行数据，适时计算预算执行率，对预算执行偏离序时进度较大的项目进行预警，对超预算执行项目进行控制。

5.8 预算调整

对因客观情况导致设备采购预算当年未能执行的，需要区别情况进行处理。对已启动的项目，允许进行预算调整并结转下年使用；对未启动的项目直接进行返库处理，取消预算编码，并在时机成熟时重新启动。

5.9 绩效评价

每年年末，通过预算管理系统内设的设备采购指标、评价标准和计算公式，自动计算出该设备采购预算项目的绩效结果，并将绩效结果及时上传给预算归口管理部门和相关责任人，作为下年度预算安排的依据和年度相关责任人考评的依据。

成功建立设备预算全流程闭环管理的关键在于把握以下重点：一是借助信息化手段，实现系统互联互通、数据共享。设备采购涉及预算管理系统、采购一体化系统、合同管理系统以及财务一体化系统，只有打通各系统，实现数据共享，才能实现数据在各系统之间自由传递，最终实现预算编制、执行、调整、分析以及评价的全流程管控。

二是必须对所有预算项目进行预算编码。该编码是各系统之间互联互通的唯一标识，在年度未执行完进行结转时，预算编码不应该变更。

三是必须预先设定绩效考评指标和计算公式。公立医院业务复杂，资金投入量大，项目多，如果不提前在系统中设置绩效考评的指标和计算公式，而是通过半自动化的手工加预算管理系统的方式对导出数据进行计算，就会导致工作量大，数据易出错，无法实现对预算的全面考核，进而影响预算的最终执行效果。

6 结语

本文基于PDCA 循环管理工具，详细介绍了全面预算闭环管理流程，通过梳理全面预算管理流程，在其中嵌入全面预算管理系统，打破全面预算系统与业财系统之间的壁垒，使全面预算各流程在系统中有序运行，最终实现全面预算闭环管理。