公立医院多学科（MDT）模式下疾病诊疗护理成本管理研究

邢雪梅 王 蓓 陈正红 胡继凤 赵文婷 赵 兰

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院心胸外科，江苏 南京，210028;2.江苏省中西医结合医院护理部,江苏 南京 210028）

在公立医院运行期间，成本核算意识较低是普遍存在的一项问题，提高医疗服务安全和质量是医院的主要工作，医院只有做好这些工作，未来才能有良好的发展前景。随着医学的发展、学科的细分，各临床学科亚专科已普遍发展至较高水平，与此同时，社会的进步与生活方式的变化，使得人类的疾病谱发生了变化，传统“一对多”诊疗模式的核心思想就是让患者在就诊过程中能得到其疾病所涉专业的全面诊疗，但这对医生的专业要求过高，而且也很难提高医疗质量和医疗安全，所以逐渐被专科及专病门诊的“一对一”诊疗模式所取代[1]。多专科诊疗的“多对一”模式很大程度上因医学模式由单一的生物模式转变为生物-心理-社会模式而产生，而患者作为一个整体的系统，要求以全科知识解决复杂的医学问题，多学科协作诊疗（multi-disciplinary team，MDT）已经成为国内外专家普遍认同的最佳诊疗模式。

多学科协作诊疗是一种针对特定临床疾病，由2个或以上不同学科的专家进行会诊，并定期进行讨论，综合考虑患者各方面因素后，为患者制订个体化诊疗方案的治疗模式[2]。就医院而言，MDT在最大程度上发挥不同学科间的优势，开展MDT，为患者提供多学科多专家的“一站式”综合诊疗服务，优化就医流程，提高诊疗效率，缩短诊疗时间，改善患者的就医体验，简化就诊流程，降低患者的诊疗费用。多学科专家团队针对疾病进行分析、讨论和思考，在综合考量各方因素后提出诊疗意见，为患者制订详细的个性化诊治方案[3]。本研究通过分析MDT模式的特征与管理流程，探索MDT成本核算的原则、思路以及方法，为今后公立医院疾病诊疗护理成本管理提供了新的研究方向。

1 资料与方法

1.1 医院基本情况

某医院是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性大三甲公立医院，床位1 200余张，共设有35个临床学科和9个公共学科，拥有国家临床重点专科3个及12个省级临床重点专科。同时，拥有国家药物临床试验机构15个专业及I期临床试验研究室。该医院综合实力较强，具备开展多学科诊疗的条件。为充分利用护理资源、降低成本，形成高效、优质和低耗的经营管理运行机制，提高医院管理水平及医院的竞争力，根据成本核算的结果动态调整收费标准，以推进医院MDT模式下的诊疗护理发展。

1.2 MDT模式管理流程

患者面对的不仅仅是一个接诊医生，而是一个诊疗专家团队，由多学科专家共同参与组成各MDT工作组，具备互动、协同、沟通、快速、优化等特点。MDT模式综合了相关科室的专家团队力量，针对患者病情进行分析、讨论、研判并形成诊疗方案，既方便了患者，也提升了诊疗方案的全面性[4]。MDT模式与传统的专家会诊模式也有所不同。首先，MDT模式是一种团队诊疗制度，即时间固定、地点固定，参与诊疗的专家也较为固定。其次，MDT模式是多学科协作诊疗，综合考虑各方讨论意见并形成团队认可的个性化诊疗方案。最后，MDT模式是一整套流程，强调从各专业、多角度讨论病情，及早发现问题、分析问题，并定期评估治疗效果、调整治疗方案[5]。传统的专家会诊则是由主治医生根据患者病情需要临时申请，参与会诊的专家也只是给出专业意见，不干涉最终的诊疗过程，也不会对后续执行情况进行追踪、随访。MDT管理流程见图1。

图1 多学科协作诊疗（MDT）管理流程

2 MDT成本核算的原则与思路

医院成本核算是基于某一阶段医疗服务中患者产生的各种物资消耗、劳动力价值等内容，运用科学的管理方式与手段，对参与MDT疾病诊疗各业务科室的成本进行科学计算、加强控制，从而实现运营模式的灵活性和运营成本的整体下降。MDT模式应用的同时应遵循成本核算的一般原则，即相关性、操作性和适应性[6]。相关性是指核算对象不仅要和MDT业务内容相关，而且强调收入与成本相配比；操作性是指MDT成本核算所需数据应可得，核算方式能顺利开展；适应性要求MDT成本核算有助于反映业务活动实质。

MDT成本核算的思路如下。首先是明确核算对象，根据相关性原则，分为MDT中心组成、MDT项目内容、MDT病种三个层次；其次是在梳理MDT流程的基础上采集收入、成本、工作量等相关数据，按核算的统一口径进行整理，对于MDT中心成本和项目成本，可以直接调用核算结果数据，减少重复采集计算；最后是进行成本的计算和归集，按照医院财务制度的规定和成本实践，依据服务关系和受益关系计算和归集，可以直接计入或通过计算计入核算对象的成本为直接成本，通过三级分摊至核算对象的各项成本为间接成本，包括管理部门的分摊成本、医辅部门的分摊成本和医技部门的分摊成本。

3 MDT成本核算方法

3.1 MDT中心成本

将MDT中心视为一个为患者提供服务的临床科室，将产生成本分为直接成本和间接成本，直接成本包括人力成本等，间接成本包括管理成本、作业费用（事务费用、清洗费、水电费、空调费等）和教学研究费用。直接成本为科室业务活动直接产生的成本，间接成本为分摊管理成本、医辅成本和医技成本。由于MDT患者的具体检查治疗发生在其他医技、临床科室，MDT中心与医技科室没有开方-执行关系，没有医技分摊成本，所以MDT中心成本核算方法见图2。

图2 多学科协作诊疗（MDT）中心成本核算方法

3.2 MDT项目成本

把专家团队开展的MDT讨论看作一个MDT项目，那么MDT中心成本等于所有MDT项目成本合计。

公式1：某MDT项目成本=某MDT项目总成本/某MDT例数。

公式2：某MDT项目总成本=某MDT团队的人力成本+（MDT中心工作人员的人力成本+资产折旧+日常运营费用+管理分摊成本+医辅分摊成本）×某MDT团队诊疗总时间/MDT中心诊疗总时间。

公式3：某MDT团队的人力成本=∑（某MDT团队专家单位时间人力成本×参与某MDT的工作时间）。

公式4：MDT项目平均成本= MDT中心成本/MDT总例数。

3.3 MDT病种成本

MDT病种成本为参与MDT诊疗的患者从入院到出院过程中消耗的医疗资源。查阅文献关于病种成本的核算方法主要为“项目成本累加+直接药品耗材”，基于病例清单计算的为实际病种成本，基于临床路径测算的为标准病种成本。这样做有两个问题：如果要开展病种成本核算，必须核算清楚医院所有项目成本，不符合成本-效益原则；疾病的多样性、个体的差异性使得完全按临床路径测算的标准病种成本的现实意义十分有限。鉴于此，本文建议在病种核算过程中，通过分析患者的诊疗流程，在医院信息系统（HIS）、耗材管理系统中能直接计入病例的成本消耗，通过累加法计入病种成本，其余按病房、手术麻醉、检查三大类科室成本选择合适分摊系数计入病种成本。

MDT病种成本计算方法如下：

公式5：某MDT病种成本=某MDT病种总成本/MDT病种例数。

公式6：某MDT病种总成本=∑（医疗服务项目成本×服务量+病房分摊成本+手术麻醉分摊成本+检查分摊成本+直接药品成本+直接耗材成本）。

医疗服务项目所在科室须开展所有医疗项目的成本核算，不与病房、手术麻醉、检查三大类科室成本重复计入病种成本，包括MDT项目。根据成本-受益配比、相关性和重要性原则，建议病房成本、手术麻醉成本、检查成本分别用住院床日、操作时间和执行收入作为分摊系数。

4 对MDT成本核算的思考

4.1 MDT成本核算为MDT项目收费提供依据

目前各地关于MDT项目的收费，有的参照特需服务收费，有的参照会诊服务项目收费，还有的完全免费[7-8]。为促进MDT的良性发展，非常有必要核算清楚MDT项目的资源消耗，采取合理的收费方式和标准补偿成本。作为技术劳务性项目，MDT团队成员由相关科室的专家组成，MDT讨论的时间远远大于传统科室对患者的诊疗时间，因此专家人数、讨论时间直接影响MDT项目成本。建议根据MDT讨论时间、专家人数等资源动因汇总聚类3～5档MDT项目成本，提交物价管理部门作为MDT项目收费的依据，并申请进入医保目录，争取物价部门和医保部门的支持。

4.2 MDT成本核算为医院内部绩效分配提供支持

公立医院的临床、科研、教学任务繁重，MDT模式需要专家团队和MDT中心工作人员付出大量时间、精力，如何发挥其积极性，需要绩效考核发挥引导作用[9]。绩效考核是医院管理的重要组成部分，也是实现医院战略的重要工具。成本管理是绩效考核的重要方面，对科室成本进行考核能够加强其成本控制意识，提高资源的使用效率，推动医院战略目标的实现。MDT成本核算为医院绩效分配提供了支持，尊重专家团队在MDT的劳务价值，自发形成一种良性机制，保证MDT的质量和活力。

4.3 MDT模式改善患者就医体验、简化就医流程

MDT中心成本核算为病种成本管理提供思路，对患者而言，MDT模式有利于更有效地明确疾病诊断，减少就诊患者在科室之间的奔波与等候时间，获得更好的就医体验，也在一定程度上减轻经济负担。MDT模式的优势特点对病种成本管理有十分重要的意义[10]。建议通过MDT病种成本的核算、分析，进一步优化MDT模式和诊疗流程，切实提高公立医院内部精细化管理水平。

5 结语

选择正确的核算方法，利用信息技术建立成本核算模型是保证成本核算结果合理、公正的重要条件之一。对医院管理者而言，有效推动MDT的发展是值得深思的问题。其中，建立科学的MDT绩效考核机制并发挥其导向作用可促进MDT的长效运行[11]。建立和完善MDT绩效评估体系，调动MDT医务人员的积极性对医院管理者来说十分重要。虽然MDT充分体现了以患者为中心，但是如果控制不当，包括预防性治疗容易产生过度治疗，导致治疗费用增加，与目前的医保付费政策衔接有障碍，医保支付制度大部分采取总额预算、项目付费、病种付费等综合方式，导致患者一次性治疗费用成本过高，成本较大。

成本管理是一个循序渐进的过程，要注重效率、兼顾公平，结合医院的公益性，改进工作流程、提高材料、设备利用率。公立医院应根据患者实际需求为患者提供更加便捷更加利好的基础上，并在成本精细化的基础上合理配置医疗资源，优化支出结构，通过为患者提供优质、高效、低成本的医疗服务，最大限度地提高经济收益。只有建立科学、公平、合理的绩效考核制度，形成成功的管理机制，才能有效促进经济效益和社会效益双丰收。本研究主要探索MDT中心成本核算方法构建医院成本管理评价体系，多学科诊疗成本核算既为多学科诊疗项目收费提供了依据、为医院内部绩效分配提供了支持，也为病种成本管理提供了思路。以上为研究医院对信息化管理的积极探索，期望在提高MDT模式的运行效率的同时能提高医院医疗服务水平。科学的绩效考核机制可提高医务人员参与MDT的积极性，促进MDT的长效发展。但目前仅有少数学者对MDT的绩效考核进行初步探索，因此，寻找更科学有效的MDT绩效考核仍需要进一步探索。