术后急性疼痛治疗中竖脊肌平面阻滞的研究进展

曹开梅，于 飞（通信作者）

（滨州医学院附属医院麻醉科 山东 滨州 256699）

竖脊肌平面阻滞技术是新型筋膜间平面阻滞技术，在治疗胸背神经病理性疼痛方面效果显著。随着临床研究不断深入，其在术后急性疼痛治疗方面也取得一定进展。竖脊肌平面阻滞技术能够起到辅助镇痛作用，并且阻滞位置多，例如颈椎、腰椎、胸椎、肩关节以及髋关节等。在上述部位手术后，其能够发挥出显著镇痛效果。现阶段，临床多结合超声引导使用，优点在于操作较为便捷，并且成像清晰度较高，对患者损伤小，不良反应少。本文针对术后急性疼痛治疗中竖脊肌平面阻滞的作用机制、实施方法、应用范围等作综述，探究其研究进展。

1.竖脊肌平面阻滞的作用机制阐述

现阶段，针对竖脊肌平面阻滞的作用机制尚未形成明确定义。从解剖学角度出发，椎间孔所发出的两支脊神经分别为腹侧支、背侧支。其中背侧支向后方延展，以横突孔为行径，将竖脊肌作为终点，并在此产生分支，一支为外侧支，另一支为内侧支，其通过斜方肌与菱形大肌，向上延伸，最终定格于皮支与浅表位置，在皮肤背部分布。而腹侧支则将肋间神经作为其主要路径，在胸壁、皮肤以及肋间肌分布[1]。竖脊肌平面阻滞的主要作用机制为脊神经背侧支以及腹侧支，通过局部麻醉方式将两支阻滞。值得注意的是，在实施过程中，为起到阻止效果，针尖应接触到横突、竖脊肌深面。

一组实验人员选用8 例新鲜尸体，并对其行竖脊肌平面阻滞技术，位置在T5平面，注射药物为亚甲蓝，浓度0.3%，剂量30 mL，实验结果显示，亚甲蓝扩散范围较广，最上可扩散至T1，最下可扩散至T12，并且向外还能够扩散到竖脊肌最外缘[2]。该实验在作用机制方面存在全新的认识，由于染料对神经腹侧支覆盖范围较小，因此，相关人员认为这可能与尸体筋膜张力相关。受尸体与活体筋膜张力不同影响，所以染料扩散范围、位置等存在一定差异。燃料在肋骨角处的聚集的主要原因可能与腹侧支阻滞来源不同有关。

在另一项实验研究中，实验人员将含有增强剂的药物注射于慢性内脏疼痛患者，行竖脊肌平面阻滞，在注射30、60 min 后，采用磁共振成像进行检查，结果显示，药液扩散方向分别为前侧方、竖脊肌深面以及椎间孔方向，其中通过椎间孔扩散至硬膜外腔内[3]。由此可见，竖脊肌平面阻滞药物能够以椎间孔为路径，进入硬膜外腔，起到阻滞效果。

竖脊肌平面阻滞技术在腰段与胸段作用机制也存在一定差异，据相关研究报道，将竖脊肌平面阻滞技术应用于胸段，则局部麻醉药扩散范围为椎旁间隙内[4]。受间隙范围小影响，因此，体积较小的局麻药能够起到多水平镇痛效果。而在腰段时，其扩散边界较为模糊，虽然能够扩散至椎旁间隙，但是一部分在腰肌与腰丛附近，其所能够阻滞的脊神经为L2～L5，与腰方肌阻滞机制相类似。

2.竖脊肌平面阻滞的实施方法

2.1 常用药物

常用长效局部麻醉药物包括罗哌卡因、左布比卡因以及布比卡因等，上述药物在性质上均为单次阻滞。据相关研究表明，利多卡因等中效局麻药等也可联合罗哌卡因使用，共同起到阻滞作用。此外，肾上腺素、类固醇等也可与之联合使用，效果相当。在局部麻醉药物行阻滞过程中，左布比卡因、罗哌卡因在单侧单次方面浓度为0.25%～0.5%，剂量大约为20 ～30 mL，并且单次阻滞平面约不低于3 个，不高于7 个。注射竖脊肌平面阻滞药物后，需要3.4 mL 药物才能渗透1 个皮区。基于此，在对局部麻醉药所用剂量进行估测时，可将3.4 mL 作为单位内体积量。

2.2 穿刺具体操作

在具体操作过程中，患者需要采取坐位、侧卧位或者仰卧位等。举例说明，在超声引导下，可选用高频线振探头。其主要作用是对棘突进行扫描，采取纵向矢状位方式，待扫描完成后，向外位移3 cm 左右，到达下一个节段的横突。该阶段采用平面内进针方式，依次为竖脊肌、菱形肌、斜方肌，当接触到横突骨质，并且回抽无血液、气体后，将局部麻醉药物注入。针对不同手术操作的相关位置，选取不同阶段实施竖脊肌平面阻滞技术[5]。

3.术后疼痛类型及影响

随着人们生活水平提升，对舒适医疗的要求越来越高。而术后疼痛对患者身心状态均会产生不良影响。疼痛属于伤害性刺激，可影响患者感觉、情感等。按照疼痛持续时间差异，可将其分为急性疼痛、慢性疼痛。前者持续时间不会超过1 个月，后者持续时间多超过3 个月。手术创伤、组织损伤等均属于急性疼痛范畴。而原发病所致组织损伤等多为慢性疼痛。一般情况下，手术创伤所致术后疼痛在1 周左右会得到缓解，因此，可将其定义为急性疼痛。临床麻醉医生需要对疼痛进行控制，否则患者易出现疼痛应激反应[6]。若患者长时间处于疼痛应激反应状态下，则存在转变为慢性疼痛的可能。在该阶段，疼痛阻滞难度将会增加。患者术后疼痛与多种因素相关。例如年龄因素、性别因素、手术方式等。除此之外，患者围手术时期心理状态、术前疼痛情况等均会影响术后疼痛感。但是综合分析上述因素，手术因素对其产生的影响最大。

在手术过程中，手术部位、脏器、组织等均会出现创伤。在此情况下，患者可出现较为激烈的应激反应。炎性因子在其影响下能够被激活，进而导致神经末梢受到强烈刺激。基于此，患者术后可以疼痛为主要症状。除此之外，在炎性反应作用下，组织水肿发生概率提升，致使伤害性感受器刺激增加。这就使得患者中枢、外周敏感化痛觉增加[7]。因此，在患者围手术期，其会产生一定痛觉。与此同时，自主神经可受到术后急性疼痛影响，加之术后应激反应，进而导致患者术后出现一些列胃肠道不良反应。其中恶心、肠麻痹等最为常见。而上述不良反应会影响脏器正常功能发挥，最终诱发一些列并发症。在此情况下，患者康复速度延缓，影响其预后效果。以胸外科手术为例，患者肋间神经在术中会被损伤。在患者术后，若其不及时排痰，则存在诱发相关并发症的可能，以肺部炎症感染、肺不张等较为常见。在该阶段，患者术后疼痛可表现为重度。因此，患者术后，予以其镇痛治疗，可将呼吸衰竭发生的可能性降至最低[8]。除此之外，患者术后切口可致疼痛，但是如果没有对其进行及时控制，则急性疼痛性质将会发生改变。在疼痛困扰下，患者无论是饮食方面，还是睡眠方面均会出现问题。以食欲下降、睡眠质量差为主要表现。如果情况严重，则患者存在精神错乱的可能。

4.术后疼痛控制进展

相关研究显示，胸科手术患者术后，肋间神经被损伤、炎症反应发生、肿瘤术后复发等均会导致患者疼痛性质发生变化[9]。除此之外，手术类型、方式等也会影响疼痛性质。有文献报道称，在胸外科患者围手术期，予以其过量阿片类镇痛药，患者会产生耐药性[10]。在此情况下，该药物对减轻患者疼痛感效果下降，致使患者由术后急性疼痛转为慢性疼痛。不仅如此，若患者为肿瘤性疾病，则存在诱发肿瘤转移、复发的可能。因此，在选择术后镇痛方案时，需要以患者实际情况为根据，并合理选择用药剂量，避免急性疼痛控制效果不理想，使其转变为慢性疼痛。现阶段，我国临床使用较多的镇痛类药物包括阿片类、非甾体类抗炎药物等。为达到理想的镇痛效果，临床多将两种药物合用。但是该种给药方式仍存在一定的局限性。若患者为严重创伤的胸外科手术，则其应用价值并不能完美发挥。不仅如此，阿片类药物可诱发较多的不良反应，以恶心、呕吐等较为常见，不利提升患者治疗舒适度。

5.竖脊肌平面阻滞于术后急性疼痛治疗中的具体应用

5.1 胸部手术

据相关研究表明，将62 例行胸腔镜肺叶切除术患者，根据就诊时间不同，将其分为两组。其中竖脊肌平面阻滞组采用单侧单剂量药物阻滞，将30 mL 0.5%罗哌卡因注射于T5横突水平处，并同时予以两组患者舒芬太尼，进行自控镇痛。实验结果显示，患者术后至48 h，其在静息状态下以及运动状态下VAS 评分有所下降，并且自控镇痛按压次数以及镇痛药物使用等均较对照组更低，但是在术后并发症等方面，两组数据波动较为稳定[11]。

5.2 腹部手术

据相关研究报道，选取57 例行腹腔镜的胆囊切除术患者，以奇偶分组法分为试验组与参照组，两组患者在自控镇痛方面均采用曲马多，而试验组行双侧竖脊肌平面阻滞，位置于T9横突水平，再进行麻醉诱导。结果发现，术后12 h，试验组曲马多用量低于参照组，并且镇痛次数显著下降[12]。相关研究发现，将竖脊肌平面阻滞术应用于68 例胃癌根治术患者，参照组不采取任何干预措施，分析组将20 mL 浓度为0.25%的布比卡因注射于患者手术测T4横突水平同时予以两组吗啡进行自控镇痛。结果显示，在术后1、8、14 h 中，参照组吗啡用量高于分析组。并且在术后第1 天，分析组吗啡用量较参照组减少67.24%[13]。

5.3 腰部手术

现阶段，有关竖脊肌平面阻滞技术在腰椎手术后镇痛中应用较为常见，并且作用较为显著，但是下根管实验报道较少，尤其是临床应用方面。根据相关研究，选取9 例腰骶部脊柱手术患者，采用双侧竖脊肌平面阻滞技术，位置于T10～T12平面。其中腰椎椎管减压术患者4 例、尾骨切除术患者3 例、骶骨椎板成形术患者2 例。患者均采用全身麻醉方式，其中5 例患者采用双侧连续竖脊肌平面阻滞，另4 例患者采用双侧单剂量竖脊肌平面阻滞，药物均为0.5%布比卡因，每侧剂量为25 mL。实验结果显示，手术后，9 例患者出现术后运动功能障碍的概率为0，并且术后镇痛药物使用剂量少、疼痛评分低[14]。

5.4 乳房手术

竖脊肌平面阻滞应用于癌症患者转移性胸痛时间较短，并且在最近几年才逐渐应用。在乳房手术方面，其拥有较为显著的临床效果，主要作用原理是对肋间神经进行阻滞。据相关研究报道，将42 例乳腺癌手术患者，采用抽签法对其进行均分，其中试验组患者实施单次竖脊肌平面阻滞，结果显示，在术后24 h，试验组吗啡用量明显减少，并且疼痛评分较参照组低[15]。

5.5 腹壁疝手术

根据相关试验研究，以56 例腹股沟疝患者，观察组患者采用竖脊肌平面阻滞技术，药物为0.25%罗哌卡因，剂量为25 mL，结果显示，试验组患者术后疼痛明显减轻，并且镇痛药物消耗量显著下降。另一项实验研究经皮肾镜取石术，予以患者竖脊肌平面阻滞，药物为30 mL 罗哌卡因，浓度为0.3%，注入位置为T10平面，术后6 h，试验组患者痛觉明显下降，并且减退至T8～L12平面。术后24 h，患者VAS 评分较参照组低，并且术后并发症发生率更低[16]。

综上所述，竖脊肌平面阻滞技术应用范围较广，并且临床试验证明，针对内脏痛、体表疼痛等，效果十分明显。但是其局限性在于在辅助性镇痛、慢性疼痛方面应用较多，在急性镇痛方面应用较少。因此，应把握竖脊肌阻滞技术的优点，对其展开系统性研究。