治疗发热临证经验撷要

2022-11-16刘志龙何婧黎崇裕

国际医药卫生导报 2022年7期

刘志龙何婧黎崇裕

珠海市中西医结合医院名医工作室，珠海 519000

体温是物质代谢转化为热能的产物，同时也是衡量人体内部温度变化的一项指标。保持恒定的体温是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。当体温过高或过低时，都会引起免疫系统调节的改变［1］。中医经典著作《伤寒论》中对发热的热势、部位、时间、程度、原因、相兼脉证有详细记载，而且书中明确提到发热症状的条文有100 余条，足见其发热这一症状在《伤寒论》中的重要性［2-3］。因此《伤寒论》一书治疗发热的经验丰富，疗效可靠，故而笔者临证多用经方治疗发热，本文从高热与低热的角度，对发热的辨治经验总结介绍如下。

发热的概述

发热一是指体温≥37.3 ℃，超出正常范围；二是虽体温＜37.3 ℃，但自觉身热或发烫等不适之表现。发热是临床上的一个常见症状，是机体正气抗御病邪和机体内在的阴阳失去相对平衡的一种表现。因其病因多样且复杂，故而可以发生在许多疾病的过程中，由于发热的原因不同，因此其临床表现也不完全一致，同时缺乏特异性，临床常易误诊、误治。一般来说，高热和中热多见于外感发热；低热多见于内伤发热［4-5］，需要注意的是临床上温度的高低不能代表病情的严重程度［6］。在新冠疫情出现以前，笔者所治发热基本以门诊患者为主，发热时间常在3 个月内，且以1 周内居多。成人或小儿发热皆用纯中药，但两种情况除外：（1）家属情绪焦虑者，小儿在服药后不能及时发汗退烧之际，建议加用美林、泰诺等退烧药快速发汗；（2）流感患者加用奥司他韦。

退热三表现——汗、吐、下

发热是人体对致病因子的一种防御性反应，可以有效地激活免疫系统来清除病原体从而维持机体免疫稳态，只要采用不同的方法阻断或清除机体内致热性细胞因子、谷氨酸、氧自由基以及一氧化氮代谢产物在发热通路中的作用，就可达到退热目的。中医或西医治疗发热，退烧多见于汗、吐、下3 种形式，这3 种形式可以是中医的治法（如口服汤剂、颗粒剂、中成药，推拿、艾灸、刮痧等中医药处理方式），或者口服西药或输液后出现的汗出、呕吐、腹泻、小便增多等。气机通畅，汗出而散，体温随之降低，从而实现退热的目的，此乃借鉴金元四大家之一张子和先生的观点：汗、吐、下三法该尽治病诠，只要是能疏散外邪的治疗方法皆属汗法，并不局限于发汗，如针刺出血亦属于汗法；只要是有通下作用的治疗方法皆属下法之范畴，并不仅仅局限于泻下一法，如用利尿剂利尿亦属于下法。

“退热三法”——汗、和、下

“退热三法”——汗（发汗）、和（和解）、下（下法）。发汗是退烧的常用之法，发汗无效，用和解之法，再无效用下法，笔者称之为“退热三板斧”。三法层层递进，井然有序，正如《伤寒论》第4、5 条：“伤寒一日，太阳受之······颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。······阳明、少阳证不见者，为不传也［10］。”伤寒1 周内，多见太阳、少阳、阳明之症，故而分别用汗法、和法、下法进行治疗。《伤寒论》第248 条进一步明确，曰：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之［2］。”故而伤寒数日，若发汗不解，用下法已是常法，无需担心引邪入里。然下法有三承气汤，如何区别运用？三部六病的创始人刘绍武先生认为：“腹部触之柔软者用小承气汤；以发热为主者用调胃承气汤；腹胀、发热、大便秘结同时存在，则选用大承气汤。大承气汤的功效是小承气汤和调胃承气汤功效的综合［11］。”但此时需注意温法的应用，因为有可能过汗伤阳，导致四肢厥冷，冷汗出，脉微欲绝之症，当选用四逆汤或真武汤温阳、回阳救逆；此乃因“阳明病是三阳病中的最后一个阶段，热由表入里，实热达到了最高峰。自然界中一切事物都是发展变化的［12］”，故而可出现热极转寒，阳极转阴的情况。

发热的用方

1、高热

腋温39.1～40.0 ℃属于高热，腋温40.0 ℃以上则为超高热，超高热是临床各科急症之一［13］，本文用方所指高热包含了超高热，此外，中度热的诊疗亦可参考此项相关内容。

1.1、高热通用方柴葛解肌汤。柴葛解肌汤是辛凉解表、解肌清热的经典方剂，在临床颇为常用［14］。笔者认为此方是大青龙汤的变方，发汗峻猛，但是药力和缓，用方较为安全。治疗流感时笔者常用柴葛解肌汤为主化裁应用，且柴葛解肌汤乃三阳合病之方，无三阴证即可应用，此方照顾周全。

1.2、高热辨证用方高热辨证用方，看似对症用方，实暗含了辨证论治、方证对应之法。笔者此举乃借鉴柴瑞震先生对于“热型”的研究方式，柴先生在《＜伤寒论＞“热型”的研究》一文中所述：对每个热型的讨论分析来看，又各自含有不同模式、不同形状的不同热型。如单发热，就有翕翕发热、蒸蒸发热、大热、微热、灼热等不同；这些不同的热型，在临床辨证中，对于疾病所在病位、病因、病机变化，病势进退轻重等，有着客观指导意义，为辨证论治提供了客观而准确的信息［15］。同理，以高热或低热为基础，再结合主要伴随症状亦可为辨证论治提供客观准确的信息，从而进行处方用药，以达高效。

高热伴无汗：葛根汤（葛根用量30～60 g，可使本方从辛温解表变为辛凉解表，变为辛凉解表后不管恶寒与否皆可用此方，无需区分是否温病或伤寒，以达临床广用），或用葛根麻黄汤（葛根60 g、生石膏30 g、麻黄10 g、炙甘草10 g、杏仁10 g），葛根麻黄汤亦是寒温通用方，不论伤寒或者温病，有汗或者无汗或者少汗，通常感冒初起，皆可用之。

高热伴不喘而全身骨节疼痛或无汗而喘：麻黄汤。麻黄汤是辛温解表的代表方，但其治疗的病证并非局限于“表证”，不能因其发汗峻烈，而畏用甚至不用［16］。

高热伴汗出而喘：麻杏石甘汤。麻杏石甘汤中包含多种生物碱、挥发油、黄酮等，四药（麻黄：杏仁：石膏：甘草）最佳配伍比例为1：1：4：1［17］。

高热伴唇红：栀子豉汤或升降散。煎煮栀子豉汤时，需先煮栀子，再入豆豉，才能发挥其清宣郁热的治疗作用。而升降散具有通达表里、开郁透热的功效，治疗外感热病效如桴鼓［18-19］。

高热伴四肢冰凉：小柴胡汤合四逆散，简称柴逆汤［20］。

高热伴但欲寐：麻黄附子细辛汤。该方温少阴之经，发太阳之汗，具有双解之意，故可助阳解表，扶正祛邪［21］。

高热伴呕吐：小柴胡汤。呕而发热是小柴胡汤主症之一，临床可据此用小柴胡汤［22］。

高热伴便秘：大柴胡汤。该方为表里双解剂，具备内泻热结、和解少阳之效［23］。

高热伴口渴明显：白虎加人参汤。服用白虎加人参汤时需慢饮、少饮、多次，以防其寒凉下侵，使其能留于中、上焦以清热，又欲其药力息息上达，升元气以生津液［24］。

高热伴舌苔腻：小柴胡汤加焦三仙。腻苔多由浊气内蕴，阳气被遏所致，主湿浊、痰饮和食积［25］，故而方用小柴胡汤和解退热、通利三焦、祛痰化浊，另加焦三仙消食导滞，可达标本兼治之功。

高热伴苔白厚如积粉或舌苔垢腻：达原饮。白厚如积粉或舌苔垢腻多见于湿热秽浊郁闭之症，达原饮出于《瘟疫论·上卷》，其主要功能为开达膜原，辟秽化浊［26］。

高热惊厥：高热惊厥常见高热无汗，不恶寒，不口渴，不便秘，体温上升快，给辨证带来很大困惑。以往笔者常用辛温解表，以期“体若燔炭，汗出而散”，后才醒悟“体若燔炭，汗出而散”之法仅适用于表热证，而高热惊厥并非表热证。高热惊厥患者除了体温上升快，脾气急躁外，未见明显表里寒热之症。初期笔者对此束手无策，后随之阅历加深后才发现高热惊厥的病机其实是热盛伤津，但却无白虎四大症，亦无便秘之阳明腑实证，故而临床用方不依症状依病机，采用白虎汤（治疗高热惊厥时用方指针：脉滑）或白虎加人参汤（治疗高热惊厥时用方指针：舌红少苔）、大柴胡汤（治疗高热惊厥时用方指针：四肢冰凉），酌情加蝉蜕、钩藤、地龙等或合用升降散。笔者查阅过相关研究，高热惊厥用美林等退烧药并不能减少惊厥的发热次数，退烧药只是让体温暂退而已，由此可反推高热惊厥用辛温解表之法并非正确，反而有可能会加重病情，故而西医输液治疗高热惊厥为何效佳，乃因补液的缘故，以及用抗生素、炎琥宁、镇静剂等清热之品，西医的处置方案亦符合中医热盛伤津的病机认识。

2、低热

2.1、低热通用方笔者常用小柴胡汤或桂枝汤或柴胡桂枝汤治疗低热，一般表现为食欲不振多用小柴胡汤，表现为汗出恶风用桂枝汤，而柴胡桂枝汤兼具小柴胡汤与桂枝汤之效，既有桂枝汤和解表里、调和营卫气血阴阳之功，又兼小柴胡汤疏肝解郁利枢之效［27］。

2.2、低热辨证用方低热伴头晕：真武汤。低热伴小便不利：五苓散。低热伴汗多且恶寒明显：防己黄芪汤。低热伴舌苔腻：保和丸。低热伴肢体倦怠、胸闷不饥：三仁汤。低热伴疲乏、精神不振：葛根汤合小柴胡汤。

2.3、小儿发热特别用方以上高热或低热方同样适用于小儿，小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，病情易传变，治疗及时则邪去热退，如失治误治则可诱发他病［28］。另见特殊状况，如舌红、咽部鲜红的小儿发热或咳嗽时用补拟清化汤（栀子5 g、枳实6 g、莱菔子5 g、焦山楂5 g、淡豆豉10 g、全瓜蒌5 g、天花粉5 g、佩兰3 g、蜜枣30 g、桔梗3 g、通草3 g）。打疫苗后发烧：用三根汤合银翘散（芦根10 g、岗梅根10 g、板蓝根10 g、蜜枣30 g、金银花15 g、淡豆豉10 g、薄荷5 g、牛蒡子10 g、桔梗5 g、连翘10 g、荆芥3 g、生甘草5 g、北沙参10 g）。

注意事项

（1）对于实证发热的表里同病患者，有表先解表，表解若有痞，则需先治痞，后攻里，顺序不可乱。（2）对于虚证发热的表里同病患者，先救里再救表，顺序亦不可乱。（3）无论是表病或里病的发热患者，只要兼有少阳病，则不可汗，亦不可下，只可用柴胡剂和解少阳，兼表可用柴胡剂合桂枝剂或麻黄剂，兼里可用大柴胡汤或者是柴胡加芒硝汤，三阳合病则用柴葛解肌汤或者是小柴胡汤合白虎汤。（4）发热伴小便异常，不可发汗，若用辛温发汗虽可汗出烧退，但易转为肾炎，此时可用麻杏石甘汤达热出表或用桂枝去芍药加茯苓白术汤解表的同时利小便，要谨记：不利小便，表亦不解［29］。