2型糖尿病患者运动依从性的研究进展

朱颖逸 王惠 吕伟波 程康耀

上海中医药大学护理学院，上海 201203

2型糖尿病（T2DM）是危害全球人类健康的慢性非传染性疾病之一，严重影响着患者的生活质量和生命健康［1］。T2DM长期治疗的成功与否，很大程度上取决于患者的依从程度［2］。通过提高T2DM 患者的治疗依从性可改善其血糖控制情况［3］。目前，较为公认的依从性定义是患者与医务人员双方对于已达成一致的治疗建议的执行程度［4］。T2DM 患者的治疗依从性主要从饮食依从性、运动依从性、服药依从性、自我监测依从性和定期复查依从性5 个方面进行评价。但是大多数患者在治疗T2DM 的过程中，把治疗目标主要着眼于降低血糖，仅注重药物及饮食控制，而在运动依从方面，面临着“知行”背离的现象，难以长期坚持，导致血糖控制不稳定［5］。因此，T2DM 患者的规律运动对其至关重要，是延缓病情发展、改善疾病预后的重要手段之一。本综述基于现有的依从性研究现状，分析T2DM 患者运动依从性的影响因素，对其评估工具进行总结，并提出改善T2DM 患者运动依从性的干预策略，以期为T2DM 护理者开展临床早期防治从而延缓T2DM病程提供参考。

T2DM患者运动依从性现状

1、身体运动水平偏低

我国相关糖尿病指南推荐成年T2DM 患者每周至少进行150 min（如每周运动5 次，每次30 min）中等强度（50%～70%最大心率）的运动［6］。然而实际T2DM 患者的运动仍处于较低水平［7］。通过体力活动量表调查T2DM 患者身体活动情况显示，该人群体力活动以轻中度身体活动为主，尤以老年患者为甚。其身体活动的总量主要来源于休闲有关的身体活动（如散步等），其次是交通行程有关（如购物途中的步行、骑车等）和以职业有关（如工作中的搬举重物、上下楼梯等）的身体活动为主的活动模式［8］。一项针对306 例T2DM 患者的体力活动调查中，仅34.6%的患者达到了《中国糖尿病运动治疗指南》所推荐的运动量［9］。由此可见T2DM患者的身体能量消耗主要来源于低、中等强度的体力活动，对于上述指南中所推荐的活动水平仍具有一定差距。

2、运动达标的持续状态较短暂

研究表明，T2DM 患者对于饮食、用药、运动、自我监测的综合治疗依从行为整体水平不容乐观［10］，且存在一个明显的“低-高-低”曲线变化过程，特别是对身体活动的健康指导遵循程度并不处于持续性达标的状态［11］。一项分析采用自我报告评估患者对运动处方的依从性的研究，发现大部分患者1 周参与体育锻炼的天数少于3 d，运动依从达标率26.7%～69.0%，所纳入研究患者的1 周依从率中位数仅为41.2%［12］。

3、形成规律运动习惯者较少

2013年戴霞等［13］在全国范围内对5961 例T2DM 患者进行了运动现状的调查，其中有29.26%的患者从不刻意参与锻炼，能坚持每天锻炼的人只有30%～40%。邓诗姣等［14］对1508 例T2DM 患者运动习惯调查研究中显示T2DM患者规律运动率仅为47.45%，而其服药依从率及饮食控制率却分别为95.55%和87.19%，存在规律运动的习惯养成低于饮食与用药习惯的现象。近10年间，随着外部社会环境的改善以及T2DM 健康教育的普及，T2DM 患者对于运动疗法的遵医行为已有所提升，但仍有较大上升空间［15］。这提示如何有效结合长期、连续的健康管理，在促使患者长期坚持依从性行为上有重要意义。

T2DM患者运动依从性的评估

运动依从性主要评价内容涉及患者运动与既定的运动处方运动的符合程度［16］。T2DM 的运动康复方案大多在院外进行，缺少实时有效的监测和评估手段。从目前一些研究成果来看，患者的运动依从性主要从自我报告进行初步评估，如运动锻炼日记、移动设备记录等［17］，缺乏统一量表进行评价，多为学者通过自编问卷等方式来进行或从其他量表中摘取进行应用［18］。因此，对于T2DM 患者特异性的运动依从性量表的汉化或研制十分必要，以帮助医护人员根据患者运动遵医行为的程度，判断患者的自我管理状况，从而提出具有针对性的指导意见。

T2DM患者运动依从性的影响因素

1、疾病相关因素

疾病本身是导致T2DM 患者运动依从性差的关键影响因素之一［19］。随着T2DM 治疗时间延长，患者年龄的增长，身体功能开始下降，导致患者运动的抗拒心理较强。研究显示，随着病程的延长，可能由于患者自身随着疾病相关知识的积累，在患病状态中的角色定位越独立及自我，则对于疾病治疗建议的配合程度降低，依从性变差［20］；然而也有研究提示，病程≤5年或≥16年的患者运动遵医行为都表现为相对不足，推测可能由于病程较短的患者对疾病没有引起足够重视［21］。是否发生过低血糖反应也是影响因素之一，运动中发生过低血糖反应的患者，其在运动方面的遵医行为较尚未发生过低血糖的患者差［22］，分析其原因，可能与担心运动过程中再次发生低血糖有关。

2、心理因素

害怕受伤是常见的心理影响因素［23］。患者可能由于以往在活动过程中自身或他人的受伤经历，而造成运动恐惧感，影响了患者的运动动机。此外对运动缺乏兴趣也是导致运动依从性较低的心理因素之一。研究表明，若患者在患病前对运动本身存在较大兴趣，则在T2DM 治疗期间，其运动依从性也会较高［24］，且对于长期规律运动锻炼的持续状态也会保持较为长久。此外当情绪低落或焦虑抑郁时，患者往往出现兴趣减退、疲乏无力，而当某个消极性的刺激被转移或消失，情绪改善时，患者则能够重新建立信念，导向积极化的运动行为［25］。因此，心理因素在行为转变过程中会直接或间接影响患者对于自我行为能力的预期判断，进而改变运动行为。

3、认知程度

患者的认知程度直接影响其运动依从性。研究显示，若患者对于疾病有着充分且正确的认知，其更愿意积极应对疾病，其对主动维护自身健康、规避疾病危险的自主能力则会越强。研究显示约有16%的T2DM 患者认为日常体力劳动即为治疗意义上的运动疗法［26］，而此认知错误也导致部分患者从未或很少遵从医生所建议的运动处方。可见，对运动处方产生的错误认知影响了患者的运动依从性。

4、社会和环境因素

社会支持度高的患者具有更好的运动管理能力。家庭支持是为社会支持的一部分。研究显示：有子女的患者相较于缺少子女的患者更容易得到运动锻炼相关的社会支持，可见家人鼓励陪伴对于患者的运动知识的学习和运动行为均有促进作用［27］。同伴教育在社会支持中也扮演着重要的角色。同伴起着相互监督、共同促进的作用，对于患者的运动行为具有一定帮助［28］。运动环境也是影响因素之一。研究指出：运动环境本身并不能直接对患者运动依从行为产生直接的影响，而是以自我效能为中介，起到间接的作用［29］。究其原因与所处环境进行运动健身行为适配与否有关，如运动场地的宽阔程度，运动氛围优劣程度将影响患者运动本身的满足感，当患者获得规律运动的乐趣时，更能帮助患者在运动中获益，从而使患者运动依从行为得到提升。

改善T2DM患者运动依从性的干预策略

1、实施针对性心理干预，提高运动自我效能

患者所得到的运动益处越多，其运动自我效能越好，则运动依从性越高。郭晓莉［30］运用目标执行理念模式帮助树立患者的信心，定时制定目标及执行计划，提高了T2DM 患者的运动依从性。为了激励患者，也可计步器等数字化仪器的介入，通过数字强化运动获益的心理暗示，增进患者运动信心。此外加入社交网络手段通过同伴支持的介导，通过分享、互助等途径，提供情感支持，使患者运动行为的持续性得到提升［31］。由此，通过特定的心理干预来提高运动自我效能，患者的运动依从性可以得到改善。

2、加强运动知识健康教育，提高认知水平

患者对于疾病及治疗的认知程度越高，其自我管理疾病的意识就越强，相应地其对于疾病治疗建议的依从性就越高。Tao 等［32］通过面对面访谈的形式，纠正T2DM 患者的错误运动认知，相较于对照组56.7%的依从率，干预组运动依从率提升到96.9%。而越早的干预，帮助患者在疾病初期建立正确的认知观念，则其运动依从性会越高。

3、适应信息化需求，增进运动趣味

信息科技带来视觉和思维的真实体验为运动本身增幅了趣味性，驱动患者内源性运动行为。通过互联网介导，对患者进行远程运动讲解示范、实时反馈、行为监督、定期调整，使得患者健康行为相关的信息能够及时跟踪，了解其当下需求，进而提出个性化的运动指导［33］。然而互联网的信息混杂，患者自我辨别专业知识的能力不足，且对于年老患者个人信息安全性保障仍然存在较大隐患。现今，虚拟现实技术的实现，打破了传统运动方式的局限，将能够提供运动指导的场所由线下康复场所拓宽至居家场景。虚拟现实技术能够将患者融入虚拟环境中，给患者带来沉浸式体检，通过增加趣味性，带来积极体验，促进其运动依从行为。未来该技术的应用有望监测患者的运动轨迹，帮助患者更规范、高效的运动行为。

综上所述，T2DM患者的运动依从性水平仍有较大的提升空间。患者害怕受伤等心理状态、缺乏运动的正确认知以及社会环境等，均影响了患者运动的依从行为。运动锻炼作为一种非药物性干预措施，对于患者的血糖控制及疾病预后都起到了关键作用，但T2DM 康复是一个漫长且以居家为主的过程，对于居家患者，依从性监测手段欠缺明显，效果评价缺乏统一标准，未来应注重运动依从评价标准的探索以及构建多样化的运动方式以便为患者的康复进程提供更好的体验。