刘志龙运用枳实导滞丸治疗慢性糜烂性胃炎经验*

黎崇裕，李俊，王艺霖，刘志龙

珠海市中西医结合医院，广东 珠海 519000

慢性糜烂性胃炎是消化内科常见病，病程较长，较难痊愈。刘志龙教授为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，岭南经方学派代表性人物之一，从事中医临床工作30余年，学验俱丰。其认为，慢性糜烂性胃炎多见湿热阻滞胃肠之证，宜以消积导滞、清利湿热为主，常用李东垣《内外伤辨惑论》之枳实导滞丸治疗。笔者侍诊多年，现将其用枳实导滞丸治疗慢性糜烂性胃炎经验总结如下。

1 病因病机

慢性糜烂性胃炎患者多有上腹部疼痛，程度较轻，性质与消化性溃疡相似，以空腹痛为多，与季节有关，且可呈周期性发作。其他症状可有食欲不振、恶心、呕吐、上腹不适、烧心感等，有时可有消化道出血[1-2]。中医学无“慢性糜烂性胃炎”病名，属“胃痞”“痞满”“胃痛”等范畴。现代医学多以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等对症治疗为主，虽有一定疗效，但停药后复发率较高，而中医药在此方面有其独特优势[3-4]。李石冰[5]通过比较西药与中医辨证两种疗法治疗慢性糜烂性胃炎发现，后者兼具有效性和安全性。

2 枳实导滞丸

枳实导滞丸源自李东垣所著《内外伤辨惑论》：“枳实导滞丸，治伤湿热之物，不得施化，而作痞满闷乱不安。大黄一两；枳实麸炒，去穣、神曲炒，已上各五钱；茯苓去皮、黄芩去腐、黄连拣净、白术已上各三钱；泽泻二钱。上件为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五十丸至七十丸，温水送下，食远，量虚实加减服之[6]。”近年来，枳实导滞丸多用于治疗消化系统疾病，如慢性萎缩性胃炎、粘连性肠梗阻、功能性消化不良、功能性便秘、小儿积滞、糖尿病胃轻瘫、急性胰腺炎等[7-13]。刘志龙教授认为，枳实导滞丸虽然是时方，然实为经方化裁而成。本方由《金匮要略》泻心汤(大黄二两、黄连一两、黄芩一两)、枳术汤(枳实七枚、白术二两)、泽泻汤(泽泻五两、白术二两)[10]相合，再加茯苓、神曲而成，泻心汤主治“心气不足，吐血，衄血”，枳术汤主治“心下坚大如盘，边如旋盘”[10]，泽泻汤主治“心下有支饮，其人苦冒眩”[10]，相合之后虽然主治为“腹中痞满闷乱不安”之证，然机理一致。枳实导滞丸用泻心汤清热，用枳术汤、泽泻汤祛湿，加神曲、茯苓消积导滞，助肠胃运化。

3 枳实导滞丸与枳实导滞汤

运用枳实导滞丸时，各医家常由丸改汤，称之为枳实导滞汤，用于治疗肠癖、便秘型肠易激综合征、肠系膜淋巴结炎、水痘、寻常性痤疮、三叉神经痛等[14-20]。然而清代医家俞根初《通俗伤寒论》中亦有枳实导滞汤，两方药物组成以及功效相近，不可混淆。《通俗伤寒论》枳实导滞汤由枳实二钱，生大黄(酒洗)钱半，山楂肉三钱，槟榔钱半，厚朴钱半，川黄连六分，六和曲三钱，连翘钱半，老紫草三钱，细木通钱半，生甘草六分组成，具有下滞通便之功，原方主治伤寒兼湿，湿遏化燥，内夹食滞，症见斑疹，不能速透，大便秘结者[21]。刘志龙教授认为，此方重在消积下滞，且药量较小，注重因势利导，即“轻法频下”，而《通俗伤寒论》中所记载的枳实导滞汤中攻伐之品较多，不可久服。《内外伤辨惑论》枳实导滞汤因有泽泻、茯苓、白术等健脾补益之品，且药物多药性温和，清湿热、逐积滞的力度不大，可作为慢性病长期服用之剂。近年来，《通俗伤寒论》中的枳实导滞汤多用于内科杂病，如过敏性紫癜、肾病综合征、慢性结肠炎、肝硬变腹水等[22-24]。

4 临床应用经验

胃为水谷之海，具有传化物而不藏的特性，性喜通利而恶壅滞。刘志龙教授认为，现代人进食大鱼大肉、烧烤煎炸、甜腻之品较多，加之运动较少，易致湿热阻滞胃肠，导致胃腑通降失常，痰、湿、瘀、食等病理产物稽留胃腑，日久蕴遏不散，进一步损害胃黏膜，血肉腐败而成溃疡，形成胃黏膜的炎症、糜烂等。因此，刘志龙教授认为，慢性糜烂性胃炎的治疗当以通下为基本原则，消积导滞，清利湿热，以从根本上消除胃糜烂。胃腑生理上“以通为用，以降为顺”，病理上“因滞致病”，治疗上应“以通祛疾”[25]。且胃病以实证多见，尤其在疾病初期及中期，虚证也多虚中夹滞[26-27]。徐陆周教授认为，慢性糜烂性胃炎早期以湿热为主，脾虚为辅；中期以脾虚为本，湿热为标：后期以气阴两虚为主，夹杂湿热、血瘀、阳虚等，可用枳实导滞丸以消为导，补虚行滞，祛积清热，使脾胃升降相因，出入有序，水谷精微才能化生气血，输布濡养全身[28]。枳实导滞丸中大黄、枳实行气降胃，黄芩、黄连清热祛湿，神曲行散消食，白术、茯苓、泽泻健脾祛湿，全方攻补兼施，温而不燥，可长期服用。故刘志龙教授认为，无论是实证还是虚证，或者是虚实夹杂证的糜烂性胃炎，皆可用此方化裁治疗。

5 病案举隅

魏某，女，57岁，2019年1月18日初诊。患者2个月前出现胃胀，电子胃镜示：慢性糜烂性胃炎(胃窦)。现症见剑突下轻压痛，但无反跳痛，胃脘部胀满感，偶有胃痛伴反酸、嗳气等，口干喜冷饮，食欲不振，大便偶干，小便偏黄。舌暗红苔黄腻稍干，脉滑。西医诊断：糜烂性胃炎；中医诊断：胃痞，饮食积滞，湿热内阻证。治法：导滞消积，清热利湿。处方：枳实导滞汤，药物组成：枳实15 g，黄连5 g，白术10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，北沙参15 g，大黄3 g，麦冬 20 g，干石斛20 g，西洋参 10 g，姜厚朴20 g，山药 15 g，神曲10 g。14剂，每日1剂，水煎温服，分2次饭后温服。

2019年2月1日二诊：诸症缓解，舌暗红苔黄腻，脉滑。仍用枳实导滞汤化裁治疗，药物组成：枳实15 g，黄连5 g，白术10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，大黄4 g，麦冬15 g，干石斛20 g，西洋参10 g，姜厚朴20 g，山药15 g，神曲10 g，竹茹15 g，茵陈蒿20 g。14剂，服法同上。

2019年2月15日三诊：进食不易消化物后腹胀，腹部闷痛感，大便溏，舌暗红苔黄腻，脉滑。仍用枳实导滞汤化裁，药物组成：枳实10 g，神曲10 g，黄芩10 g，黄连10 g，白术15 g，茯苓15 g，西洋参 10 g，姜厚朴10 g，山药15 g，葛根30 g，木香10 g。10剂。另服中成药腹可安片，每日3次，每次4片。

患者按上方间断用药至2019年7月12日，四诊：胃胀未作，大便时稀时正常，余无不适。电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。糜烂已愈，改用半夏泻心汤化裁和其胃气，药物组成：法半夏15 g，党参10 g，神曲10 g，大枣15 g，山药15 g，炙甘草5 g，干姜5 g，肉桂5 g，煅牡蛎20 g，黄芩10 g，柴胡15 g，黄连 5 g，燀苦杏仁15 g。14剂，用法同前。

按：《素问·五脏别论》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”刘志龙教授强调，六腑以通为用，以降为常，治疗糜烂性胃炎当以消积导滞，清利湿热为主，方用枳实导滞汤化裁。本案患者首诊时因有口干喜冷饮之症，故刘志龙教授去泽泻，加沙参、麦冬、干石斛、西洋参、山药、厚朴等健脾养阴、清热生津。二诊虽然诸症减轻，但舌脉如前，宜击鼓再进，故去沙参，加竹茹、茵陈蒿以加强清热祛湿之效。三诊时由于饮食不慎，大便转溏，遂略调处方，但仍以消积导滞、清利湿热为主，患者虽间断用药，但守方治疗，糜烂性胃炎终得痊愈。

6 小结

枳实导滞丸原本是中成药，乃消食剂，具有消积导滞，清利湿热之效，熊继柏教授常用其改为汤剂，治疗饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、或里急后重的胃肠道疾病。刘志龙教授师承于熊继柏教授，学用熊老运用枳实导滞丸治疗胃肠道疾病之法，运用此方治疗糜烂性胃炎获得良效。此外，刘志龙教授应用枳实导滞丸时亦参照代立权先生经验，代立权先生认为，枳实导滞丸应用的主要指征为腹部胀满、腹痛泄泻而不爽，或者便秘，腹部触诊有硬满拒按的表现，舌面布有黄厚或腻或滑腻苔。若见上述证候，即用枳实导滞丸，效果明显[29]。