低温等离子射频消融治疗儿童OSAHS 腺样体残留的影响

薛章委， 廖智萍

( 莆田学院附属医院 耳鼻咽喉科， 福建 莆田 351100 )

0 引言

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)主要是由于扁桃体肿大及(或)腺样体增生引起上气道阻塞而产生的一系列相关性疾病。临床上出现白天嗜睡、 注意力不集中、 多动症、记忆力下降、 智力发育障碍等严重症状[1]。 有研究证实， 儿童长时间的憋气、 睡眠质量下降会影响其生长激素的分泌， 张口呼吸可造成 “腺样体面容”， 影响患儿的生长发育[2]， 应引起重视。 解除上气道阻塞是治疗儿童OSAHS 的有效方法， 传统术式为扁桃体剥离与腺样体刮除术，治疗有效率可达 85%～90%[3]。 近年来， 微创理念盛行， 鼻内镜下低温等离子技术对扁桃体及腺样体的切除与传统手术方式相比具有明显的优越性， 因而逐渐广泛应用于儿童OSAHS 的治疗。然而， 术中对腺样体组织消融的程度如何掌控尚无明确依据。 笔者在射频消融腺样体组织时采用了完全消融和部分消融两种方式， 以了解腺样体残留是否影响手术临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

莆田学院附属医院(我院)2019 年 2 月—2021 年 8 月收治 118 例 OSAHS 患儿， 均经电子鼻咽镜及鼻咽部影像学确诊， 有详细的病史和临床症状记录。 其中， 扁桃体肿大Ⅱ度25 例， Ⅲ度 71 例， Ⅳ度 22 例(分度依据见文[4])； 腺样体肥大的测量选用鼻咽侧位X 线片[5]， 以A/N比值衡量腺样体增生， 中度增生20 例， 病理性增生 79 例， 显著增生 19 例。 患儿年龄 3.5 ～13.0 岁， 平均(4.55±0.48)岁； 男性 67 例， 女性51 例。 随机分成观察组(部分消融腺样体组，62 例)及对照组(完全消融腺样体组，56 例)， 两组基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)， 见表1。 同时排除: 1) 与扁桃体手术相同禁忌症患者； 2) 具有全身疾病， 无手术适应症患者。 患儿家属知晓病情并签署手术同意书。

表1 两组患儿基本资料比较

1.2 手术方法

所有患儿均气管插管及静脉复合全身麻醉，取仰卧位， 带压舌口腔撑开器暴露口咽腔， 以低温等离子刀5 档在扁桃体脏层与壁层之间的间隙处切割， 切除双扁桃体， 以3 档电凝止血； 以输液延长管分别经双鼻腔导入至口腔， 向上牵引并固定软腭组织， 暴露鼻咽部， 经口腔置入70°鼻内镜， 可清晰呈现腺样体全貌， 吸取腺样体表面分泌物并以鼻咽活检钳取少许组织送检， 以8 档功率射频消融腺样体。 观察组: 自下而上逐层消融增生腺样体组织， 直至上端与后鼻孔处于同一平面， 下方与咽后壁黏膜平齐， 允许创面少量腺样体组织残留； 对照组: 紧贴腺样体附着处咽后壁椎前筋膜自下而上完全消融腺样体至后鼻孔，轮廓化鼻咽部。 两组操作过程中应避免损伤后鼻孔、 鼻后柱及圆枕处黏膜， 以3 档功率电凝止血。

1.3 观察指标及效果评价

1)记录消融腺样体的手术时间、 腺样体创面出血量 (术中出血量)、 术后第1 天鼻塞、 鼻咽腔返流情况及疼痛程度。 疼痛程度主要根据面部表情评估， 1 ～ 3 分为轻度疼痛， 4 ～ 6 分为中度疼痛， 7 ～10 分为重度疼痛[6]。 2)术后 3 个月随访。 疗效判定标准: 睡眠时经鼻闭口呼吸无鼾声为显效； 睡眠时经鼻呼吸有轻微鼾声为有效；睡眠时仍张口呼吸有鼾声为无效。 总有效率 ＝(显效＋有效)/总例数×100%。 3) 术前及术后6个月， 多导睡眠监测(PSG)， 记录呼吸暂停低通气指数(AHI)、 最低动脉血氧饱和度(LSaO2)；应用爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth sleeping scale，ESS)评估患儿睡眠质量[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件分析。 计量资料采用均数±标准差() 表示， 组间比较采用t检验； 计数资料采用百分比(%)表示，χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标比较

观察组在消融腺样体手术时间、 术中出血量及术后疼痛程度方面与对照组比较具有明显优势， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 同时， 观察组术后相对较少发生并发症。 见表2。

表2 两组患儿围术期相关指标比较

2.2 术后3 个月临床效果评估

两组患儿在术后3 个月的临床症状恢复情况， 差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患儿术后3 个月临床效果比较

2.3 术前与术后6 个月睡眠质量分析

术前、术后6 个月两组患儿的AHI、LSaO2和ESS 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)； 而同组患儿术前与术后6 个月的AHI、 LSaO2和ESS评分差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 两组患儿术前及术后6 个月睡眠质量比较

3 讨论

儿童OSAHS 的发病率为1%～3%， 常见原因主要是扁桃体肿大、 腺样体增生堵塞上气道，临床可表现为打鼾、 憋气、 张口呼吸等， 患儿睡眠结构紊乱， 睡眠质量不佳， 同时可出现低氧血症影响患儿机体正常成长和智力发育[8]。 手术切除扁桃体及(或)腺样体可快速解除OSAHS 上气道梗阻因素， 改善患儿的睡眠， 具有良好的效果。 传统术式为扁桃体摘除与腺样体刮除术。 近年来， 低温等离子射频消融术逐步成熟， 为治疗OSAHS 提供了新的手术方式。 低温等离子射频消融术利用氯化钠电解质里超低频率(100 kHz)射频交变电流激发而形成等离子体， 作用于靶组织， 打断组织细胞间的分子键， 使靶组织裂解和气化， 不断消融靶组织； 由于其工作温度维持在40℃～70℃， 有效降低了正常组织的高温损伤，符合微创的理念[4]。 同时， 术中可边消融边止血， 在水环境中止血效果比较理想， 因此逐渐为人所接受。 在鼻内镜辅助直视下进行射频消融腺样体组织可以提供清晰术野， 减少盲目性刮除，具有明显优势。 因此， 鼻内镜下低温等离子射频消融腺样体技术对患儿的生理性功能更为有益，但目前对增生的腺样体组织需要消融达到何种程度尚无统一要求。

有报道认为， 在切除腺样体时完全消融腺样体组织直至咽后椎前筋膜外， 可提高手术疗效[9]。 本研究中， 在鼻内镜辅助下进行低温等离子射频消融腺样体组织时， 对照组患者所采用的完全消融鼻咽顶后壁及咽后椎前筋膜的腺样体组织； 而观察组则只射频消融增生凸出的腺样体组织， 使鼻咽顶后壁残余的腺样体组织不高于后鼻孔上缘及咽后壁连线平面， 并未完全消融至椎前筋膜。 临床疗效方面， 两组患儿术后3 个月随访的临床效果及术后6 个月的睡眠质量情况比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)， 但观察组在消融腺样体手术时间、 术中出血量及术后疼痛程度方面与对照组比较差异却有统计学意义(P ＜0.05)； 同组患者术前与术后6 个月比较， 临床症状有明显改善， 差异有统计学意义(P＜0.05)。说明术中消融造成上气道堵塞的增生部分的腺样体组织即可， 尽管残留了部分腺样体组织， 但对临床疗效无明显影响， 同样达到治疗儿童OSAHS的目的。 文献[10]证实低温等离子射频消融手术后， 后鼻孔处鼻腔黏膜会受到损伤， 后鼻孔黏膜愈合后， 黏膜纤毛功能减弱， 会影响后鼻孔处黏液毯的连续性。 完全消融腺样体组织， 由于操作范围广、 创面大、 时间长， 更易引起后鼻孔黏膜损伤， 甚至可能损伤椎前筋膜下组织引起严重并发症。 而部分消融腺样体组织， 可避免损伤后鼻孔及鼻后柱黏膜， 术程耗时较短； 同时低温等离子具有较好的凝血功能， 在残留的腺样体组织表面形成凝固层， 避免伤及深层及椎前筋膜前较粗血管， 有效减少术中出血， 降低术后出血的可能性； 还可以减少损伤腺样体深层及椎前筋膜层处的神经末梢， 明显减轻术后疼痛。 另一方面， 由于腺样体与扁桃体共同构成咽部内环淋巴组织的一部分， 在儿童时期是重要的免疫组织器官[10]，在完全摘除扁桃体之后， 残留的腺样体组织在儿童时期还有可能继续发挥重要的免疫作用。

因此， 笔者认为， 低温等离子射频消融腺样体时， 可采取部分消融的方式， 即只消融增生的腺样体组织， 不必将腺样体完全消融至咽后壁椎前筋膜处， 残留的部分腺样体组织不影响术后临床疗效， 且青春期后可逐渐萎缩； 由于不伤及椎前筋膜， 明显减轻患者术后疼痛， 与完全消融腺样体组织的手术方式相比具有一定的优势。 虽然有报道说， 低温等离子射频消融术后部分患儿存在复发的可能[11]， 特别是婴幼儿、 肥胖患儿术后复发率较高， 主要由于患儿年龄小、 免疫系统不完善、 淋巴组织处于增殖期、 反复呼吸道感染等导致腺样体再次增生， 但复发率一般不超过2%[12]。 因此， 术中必须保证残留的腺样体组织与后鼻孔上缘高度及咽后壁在同一平面或更低，才可有效防止OSAHS 复发。 近年来， 笔者发现术后患儿临床症状未明显缓解还与变应性鼻炎有密切关系， 本研究在术后3 个月的随访中发现观察组、 对照组分别有2 例、 1 例临床症状无明显改善， 仍经口呼吸， 电子鼻咽镜检查结果显示，患儿鼻腔黏膜肿胀苍白， 鼻道清水样分泌物， 鼻咽部未发现腺样体组织增生， 考虑是鼻腔因素引起相关症状， 嘱继续鼻用激素喷鼻， 术后6 个月症状改善。 所以， 不管是完全消融腺样体组织还是部分消融腺样体组织， 都应术前进行综合评估， 将病情告知患儿家属， 术后进行必要随访。

综上所述， 在低温等离子射频消融腺样体时， 可以采用部分消融方式， 即只消融增生的腺样体组织。 这种方式对治疗儿童OSAHS 的疗效无明显影响， 只要使术后残留的腺样体组织不超过后鼻孔上缘高度及咽后壁平面， 就可达到治疗目的， 还能减少并发症的发生， 具有手术时间短、 术中出血量少、 术后疼痛轻、 还可能继续保留腺样体组织的免疫功能等优点。