经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生效果观察

张广涛，朱江宁，马永宏，高敬峰，牟江宁，包振虎，白丁铭，赵 林

（石嘴山市第二人民医院泌尿外科，石嘴山 753000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见疾病之一，随着人口老龄化进程加快，BPH发病率日渐上升[1-2]。50岁男性BPH发病率为40%，而80岁男性BPH发病率高达90%[3]。BPH的手术治疗目的是缓解下尿路症状，改善患者生活生存质量，症状较轻者采用观察或口服药物治疗，保守治疗效果不佳时可考虑采取手术治疗。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是微创治疗前列腺增生的金标准，但术中、术后存在电切综合征、腺体切除不足和尿道狭窄的并发症[4]。为分析不同手术方法治疗前列腺增生的临床效果，本研究对我院收治的77例前列腺增生患者采用经尿道前列腺电切术和经尿道钬激光前列腺剜除术治疗，并进行综合分析，比较治疗效果、对性功能影响和尿道狭窄及其他并发症，以为临床合理选择治疗方式，提高前列腺治疗效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1 月至2021年6月，我科共收治前列腺增生患者77例，临床症状为不同程度的下尿路梗阻症状，符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）》[5]标准，排除影响手术的严重心、肾、肝、脑病变，所有患者术前常规行泌尿系统彩超、尿常规明确诊断，行前列腺特异抗原等相关检查，排除恶性病变、尿道狭窄畸形及神经源性膀胱，术前调整血压血糖在正常范围之内，将其随机分为观察组和对照组。观察组（经尿道钬激光前列腺剜除手术组）39例，年龄57～85岁，平均年龄（66.16±7.80）岁，平均体质量指数（BMI）（25.1±1.83）kg·m-2，B超测前列腺平均大小（68.53±18.33）mL，病程为4个月至12年，平均病程（3.35±3.26）年，合并尿常规白细胞阳性4例。对照组（经尿道前列腺电切手术组）38例，年龄56～83岁，平均年龄（65.88±8.23）岁，平均BMI（24.6±2.15）kg·m-2，B超测前列腺平均大小（66.28±18.02）mL，病程为3个月至13年，平均病程（3.18±3.34）年，合并尿常规白细胞阳性4例。两组患者在年龄、病程、合并尿路感染等方面比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。本研究经过医院伦理委员会审查。所有患者尿路感染控制后行手术治疗，所有手术均为同一名高年资泌尿外科副主任医师完成。

1.2 手术方法

1.2.1 设备 使用德国Wolf前列腺电切镜器械（12° 26.5F）包括环状电极、连续冲洗式内外鞘及冲洗用Ellick、内窥镜电视监视系统，SRM-H3B型钬激光治疗机（上海瑞柯恩激光技术有限公司）、Wolf前列腺专用剜除手柄。冲洗液用0.9%生理盐水及20%甘露醇。

1.2.2 观察组手术方法 采用腰硬联合麻醉。取截石位，消毒铺巾后，自尿道置入Wolf（12° 26.5F）电切镜，电切镜接钬激光剜除手柄，进水阀接0.9%氯化钠冲洗液（3L/袋），直视下进镜，观察尿道、前列腺及膀胱内情况后，接钬激光光纤，采用SRM-H3B型钬激光治疗机，激光能量2.0 J，频率50 Hz，光纤规格为550 μm末端直射光纤。于膀胱颈，精阜5点、7点将槽切开，深度到达外科包膜，连通精阜5点与7点切开槽，将前列腺中叶逆行剜除，并推入膀胱，同时于膀胱12点位置切开到达外科包膜，沿外科包膜5点方向剜除，并同该位置切开槽汇合，切除左侧叶，采用同一方式剜除右侧叶。创面无出血后，将组织粉碎器置入，充盈膀胱，吸出粉碎的组织。术后留置22F三腔气囊导尿管，静滴抗生素预防感染，以无菌生理盐水持续冲洗膀胱1～2 d，后改为间隔6 h间断冲洗，3~5 d患者通畅排便后，拔除三腔气囊导尿管。

1.2.3 对照组手术方法 采用腰硬联合麻醉。取截石位，常规消毒铺巾后，自尿道置入Wolf（12°26.5F）电切镜，电切镜进水阀接20%甘露醇冲洗液（3L/袋），直视下进镜，行前列腺汽化电切术，依次切除增生的前列腺各叶，切除深度达到包膜，解除膀胱出口梗阻，电切过程中注意对精阜及其远端2 mm处尿道括约肌的保护，电切的前列腺组织采用Ellick冲洗器冲出膀胱外。术后留置22F三腔气囊导尿管，静滴抗生素预防感染，以无菌生理盐水持续冲洗膀胱1～2 d，后改为间隔6 h间断冲洗，3～5 d患者通畅排便后，拔除三腔气囊导尿管。

1.3 观察判断指标

1）围术期相关指标：总手术时间、术中出血量、血红蛋白下降值、血钠变化值、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及总住院时间等。2）术前、术后半年国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、国际勃起功能指数评分（international index of erectile function score，IIEF-5）、生活质量评分表（QOL）、最大尿流率（Qmax）、膀胱残余尿量（RUV）比较。3）术前、术后半年勃起功能障碍（ED）及逆行射精（RE）发生情况比较。4）两组患者术中术后其他并发症电切综合征、出血、尿道狭窄及尿路感染）发生率。5）术后1个月、术后3个月及术后半年，两组根据Mario临床评分标准对尿失禁严重程度进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

观察组39例均顺利完成手术，无中转开腹治疗，对照组38例顺利完成手术，无中转开腹治疗，77例前列腺增生患者术中生命体征平稳，术后血压、血氧、心率等均保持平稳，无中转开腹和输血病例。两组患者手术情况比较，观察组总手术时间长于对照组（P<0.001）；观察组患者的术中出血量、血红蛋白下降值及血钠变化值均较对照组患者小，患者术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及总住院时间均较对照组患者短（P均<0.001），见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较（±s）

表1 两组患者围术期相关指标比较（±s）

指标 观察组（n=39） 对照组（n=38） t值 P值总手术时间/min 73.72±17.93 65.36±19.14 7.283 <0.001术中出血量/mL 下降值/（g·L-1） -1113.21±14.48 138.75±33.22 4.945 <0.001血红蛋白3.24±2.52 11.75±8.22 14.388 <0.001血钠变化值/（mmol·L） 3.13±1.51 10.75±8.24 12.396 <0.001膀胱冲洗时间/h 51.69±8.25 62.26±17.15 4.285 <0.001导尿管留置时间/h 62.67±14.22 72.28±17.15 4.139 <0.001总住院时间/d 7.17±1.22 8.25±1.55 3.964 <0.001

2.2 两组患者术前和术后半年IPSS评分、IIEF-5评分及膀胱功能指标比较

观察组39例患者，半年后随访36例，随访率92.31%，对照组38例患者，半年后随访35例，随访率92.11%，两组患者术前IPSS、IIEF-5、QOL、Qmax及RUV比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。术后半年，两组患者IIEF-5评分较术前均有不同程度的下降，且观察组下降程度低于对照组（P<0.05），两组治疗后IPSS、QOL、Qmax及RUV比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前和术后半年IPSS评分、IIEF-5评分及膀胱功能指标比较（±s）

表2 两组患者术前和术后半年IPSS评分、IIEF-5评分及膀胱功能指标比较（±s）

与术前比较*P<0.05。

指标 观察组（n=39） 对照组（n=38） t值 P值IPSS评分/分 术前 22.82±1.91 22.42±2.20 0.630 0.541术后半年 9.31±4.61* 9.13±4.45* 0.281 0.765 IIEF-5评分/分 术前 23.3±1.82 22.9±1.77 1.660 0.096术后半年 21.13±1.31* 19.42±1.60* 3.254 0.022 QOL 术前 4.25±0.62 4.40±0.88 1.092 0.275术后半年 2.19±0.61* 2.23±0.75* 1.648 0.096 Qmax/（mL·s-1） 术前 7.63±2.33 7.58±2.42 0.719 0.473术后半年 16.55±1.98* 16.73±1.89* 0.741 0.438 RUV/mL 术前 98.96±24.92 96.88±26.65 0.638 0.529术后半年 18.11±9.75* 17.45±10.04* 0.779 0.449

2.3 两组患者术前、术后半年ED及RE发生情况比较

两组患者术前、术后半年的ED和RE情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后半年ED及RE发生情况比较［例（%）］

2.4 两组患者术中、术后并发症发生情况比较

两组患者术中、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术中、术后并发症发生情况比较［例（%）］

2.5 两组患者术后尿失禁发生情况比较

两组患者术后1个月、术后3个月和术后半年尿失禁发生情况差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术后半年观察组有轻度尿失禁1例，对照组尿失禁全部恢复，见表5。

表5 两组患者术后尿失禁发生情况比较（例）

3 讨论

经尿道前列腺电切术（TURP）作为治疗BPH的手术方式，被誉为BPH治疗的“金标准”。但术中存在电切综合征，交替使用电切和电凝，会增加血管损伤出血的可能性[6]。钬激光技术具有安全高效、手术视野清晰的优点[7]。1996年Giling首次采用HoLEP治疗BPH[7]，有望取代TURP成为治疗BPH新的手术金标准[8]。

经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）将增生的前列腺组织沿外科包膜剥离，达到与开放手术相同的手术效果[9]。在术后留置导尿管时间、住院时间及术中出血方面，HoLEP的效果更好[10-11]。我院采用钬激光剜除术的研究中发现：观察组术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及总住院时间较对照组短。本研究结果中观察组总手术时间长于对照组，与Ahyai等[12]研究结果认为HoLEP的剜除速度比TURP速度快的结论存在差异，产生原因可能与术者HoLEP技术学习时间短，外科包膜平面的认识不足有关。本研究提示观察组患者术中、术后血红蛋白和术后血钠变化值较小，因术中采用生理盐水为冲洗液，血钠波动值变化小，降低了不良事件发生率。术后半年随访，两组对BPH改善效果相当，观察组IIEF-5评分影响小，ED、RE的发生率低于对照组。因为，TURP反复应用电凝与电切，对前列腺外侧、精阜及尿道括约肌附近的性神经有较大热量损伤[13-14]。观察组前列腺包膜穿孔概率和局部热损伤减少，保护患者勃起功能，对性功能和盆底肌电的影响小于其他术式[15]。在手术并发症上，HoLEP沿外科包膜彻底切除前列腺增生组织，并发症发生率较低。

男性尿控相关的解剖和机制较复杂，膀胱颈部和尿道膜部参与构成后尿道并保持尿道括约肌的着力点。钬激光剥离前列腺过程中镜鞘摆动易造成括约肌机械性损伤，文献报道[16-18]前列腺剜除术后尿失禁发生率为22.4%～43.1%。本研究观察组术后1个月尿失禁发生率为23.08%，半年随访有轻度尿失禁1例，分析原因为学习期镜鞘摆动幅度过大，造成尿道内外括约肌损伤，引发尿失禁。有学者认为持久性尿失禁可能是由于逆行剥离时外括约肌过度拉伸所致[19]。研究发现，准确将外括约肌与前列腺腺体分离、术中应用润滑剂、适当降低钬激光能量，可以降低术后尿失禁的发生风险[20]。在后期的手术中，通过改进前列腺颈部的剜除技巧和加强膀胱颈部的保护措施，尿失禁的发生情况明显减少。

我科采用HoLEP技术治疗BPH的过程中，有以下体会：（1）术中快速准确找到外科包膜平面是关键，避免击穿包膜；（2）在精阜旁5点和7点起刀，切口远端不要超过精阜，避免损伤尿道膜部括约肌；（3）术中尽量利用钬激光的微爆震来剥离前列腺组织，避免过多使用镜鞘剥离，利用镜鞘钝性分离前列腺组织，镜鞘摆动幅度不宜过大，防止尿道括约肌损伤，引起尿失禁；（4）切除前列腺中叶时，距精阜前0.5 cm处操作较安全，注意保留尿道括约肌近端部分；（5）剜除两侧叶时尽量在5点和7点处向上剥离，注意利用镜体的重力传导力量，防止暴力操作对尿道括约肌和镜体造成损伤；（6）剥离前列腺组织至膀胱颈部时，离断前列腺组织贴近腺体，膀胱颈部出血采用点对点止血，保护尿道括约肌，防止膀胱颈挛缩；（7）对于较小动脉止血，激光在血管根部上方点射1~3次可取得良好止血效果，及时调整镜头把握光纤发射方向，对于较大的动脉，在外科包膜层面止血时尽量采用多次点射，点射时间持续0.5~1 s，尽量不要持续照射，以免造成外科包膜穿孔。

本研究中，虽然ED、RE及术后的相关并发症等，在观察组和对照组存有一定的差异，但无统计学意义，可能的原因在于样本量不足，后期研究需要扩大样本量。总之，HoLEP技术治疗前列腺增生疗效确切，安全性高，能有效减少术中术后并发症，降低术中出血量，缩小血钠变化幅度，对患者性功能影响小，近期疗效肯定，远期疗效则需长期随访比较进一步验证。