热消融技术治疗子宫腺肌病

高小莉，杨彩虹

（1.固原市人民医院妇科，固原 756000；2.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院妇科，银川 750004）

子宫腺肌病是子宫有活性的内膜腺体及间质侵入子宫肌层引发的一种良性疾病，周期性的出血使周围的子宫肌层细胞不同程度增大与增生，使肌层形成球状结节或囊腔[1]，临床上以进行性加重的痛经为特征，伴有月经量增多及经期延长，严重影响患者的生存质量及身心健康，部分患者合并贫血[2-3]，约有15%合并子宫内膜异位症，约1/2合并子宫肌瘤[4]，严重者可影响患者的生育能力等[5]。随着发病率的增加、婚育年龄的推迟及二孩政策的开放，有生育要求的子宫腺肌病患者越来越多。因此对子宫腺肌病的治疗目的不仅是改善或消除临床症状，还要考虑对生育能力的影响。子宫腺肌病的治疗包括药物、手术、血管介入治疗等，各种治疗方法各有利弊，但均难以达到理想的治疗效果[6]。目前子宫腺肌病的根治性治疗方法只有子宫切除，但手术本身有一定的风险，且术后有一定的并发症，同时随着妇女健康意识的增强，对子宫功能认识的完善，保留子宫已成为患者的意愿。近年来微创治疗技术的应用，为有生育要求和不愿意手术及药物治疗的子宫腺肌病患者带来了希望。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）、微波消融（microwave ablation，MWA）等热消融技术因其微创、精准、高效等特点逐渐用于治疗各种良性实体肿瘤，且越来越多地应用于治疗子宫腺肌病[7]。本文就此对这三种热消融技术治疗子宫腺肌病的优缺点及临床应用做出综述。

1 RFA治疗子宫腺肌病

1.1 RFA的原理

RFA是利用频率范围在550 kHz的高频电磁波，产生高频振荡电流，作用于局部病变组织，使电能被组织吸收，病变组织带电荷离子分子高速运动，摩擦产生生物高热效应，使病变组织发生不可逆的凝固变性坏死，最后被正常组织吸收或自动排出，从而达到治疗的目的[8]。

1.2 RFA的优势及疗效

超声引导下的RFA术定位精确，手术部位局限于病灶，创伤小，机体应激反应小，免疫功能稳定，疗效确切。Scarperi等[9]、王茵等[10]研究发现，RFA治疗子宫腺肌病，痛经症状显著缓解，子宫体积明显缩小。郭明珍[11]研究发现，RFA治疗子宫腺肌病较传统的手术治疗创伤小，手术时间短，术中出血少，住院时间短，术后恢复快，且对卵巢功能影响小。孙桂芬[12]研究发现，RFA治疗对于瘤体体积较小的患者疗效更好，随着瘤体体积增大，有效率逐渐下降。瘤体直径≤5 cm、5～6 cm、6～7 cm的治疗有效率分别为98.2%、85.7%、72.0%。张斌斌等[13]研究表明，RFA联合曼月乐治疗子宫腺肌病痛经缓解更明显、经量减少，对卵巢功能无明显影响，且术后无明显不良反应。

1.3 RFA手术的并发症及局限性

RFA治疗子宫腺肌病并发症较少，常见的有下腹部疼痛、术后出血、类人流反应综合征、宫腔粘连等。膀胱、肠管、输尿管等损伤少见，辛玲丽等[14]研究RFA治疗子宫腺肌病，术中有1例出现膀胱损伤，联系泌尿外科进一步治疗。RFA治疗子宫腺肌病的局限性在于RFA通过电磁波进行热量传递，温度升高会减弱电磁波在组织间的传播，以及金属性测温探头易干扰电磁场，无法准确地进行实时温度反馈，因而对周围器官的损伤难以预测[15]。另外，病灶与周围组织无明显界限，残存的病灶及局部微小病灶导致术后复发率上升，治愈率下降，部分难以吸收的病灶可能存在一定的活性，从而导致疾病持续性进展的可能[11]。另外RFA范围小、时间长。侯庆香等[16]研究发现，随着瘤体体积的增大，要达到治疗效果，穿刺次数增多、手术时间延长、术中出血量增多、术后宫腔粘连等并发症增加，导致总有效率下降。目前RFA治疗子宫腺肌病面临的主要问题是对温度的监测、瘤体体积过大导致疗效降低、术后复发以及对妊娠影响的不确定性。RFA治疗子宫腺肌病报道相对较少，对生育的影响更是有待大样本研究和长期随访观察[7]。

2 HIFU治疗子宫腺肌病

2.1 HIFU的原理

HIFU是将体外发射的分散声能量聚集于病灶处，通过热效应、空化效应等生物学作用，使聚焦部位的温度瞬间上升至60～100℃，导致病灶组织凝固性坏死，从而实现无创切除病灶的目的[4]。

2.2 HIFU的优势及疗效

HIFU具有安全、可靠、创伤小、无放射性等特点，其治疗过程不受病灶大小、形状限制，不开刀，不流血，术后恢复快，在消除病灶的同时又能保留子宫，避免了手术治疗引起的医源性种植，特别适用于年轻未生育及要求保留子宫的患者[17]。主要优势在于无须使用穿刺电极，为子宫腺肌病患者提供了一种保留子宫的无创治疗方法。张伟娜等[18]报道了60例行HIFU治疗的子宫腺肌病患者，子宫体积明显缩小，痛经评分降低，血红蛋白较治疗前提高，总有效率达96.67%。赵成等[19]研究MWA治疗子宫腺肌病，患者术后6个月痛经改善率为96.77%，经量改善率为92.86%，子宫体积明显缩小，CA125下降。陈桂清等[20]研究HIFU治疗肌壁厚度不足3 cm的子宫腺肌病患者，术后1、3、6个月症状明显改善，所有患者均未出现并发症。

2.3 HIFU的并发症及局限性

HIFU治疗子宫腺肌病的常见并发症为下腹隐痛不适、分泌物异常，以及发热、皮肤水疱、会阴部及下肢麻木、腰骶部疼痛等，一般不需特殊处理，目前无较严重并发症发生的报道[21]。崔运能等[22]研究HIFU治疗子宫腺肌瘤患者，有184例术中、术后出现腹壁烧着感、麻木感、腰骶部疼痛、盆腔积液、阴道流血等，对症治疗后症状短期内明显缓解，均未出现空腔器官的穿孔等严重并发症。HIFU的不足之处在于将体外的分散声能聚焦后产生能量作用于病灶处，热量在传播的过程中递减，以及二次聚焦导致热量的损失。且子宫腺肌病患者常伴有盆腔粘连，肠管内的气液平面可对超声形成折射，术中易损伤肠管[15]。因此对于病灶较大的患者通常需要多次治疗，且治疗时间相对较长[7]，而且术后复发仍是一个难题。阳丽君等[23]对HIFU治疗前后联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗子宫腺肌病的研究发现，患者症状缓解更明显，子宫体积及病灶体积缩小更明显，且术前使用GnRH-a可降低HIFU治疗子宫腺肌病所需的能量，从而缩短HIFU治疗时间，提高治愈率，术后使用GnRH-a可降低术后复发率。有研究[21]表明，HIFU联合LNG-IUS治疗子宫腺肌病安全有效，能够预防疾病复发。但部分患者可能出现点滴阴道流血、环脱落等现象。上述研究表明，HIFU术前、术后联合曼月乐环或药物治疗不仅可以预防术后复发，同时还可以在一定程度上解决HIFU治疗本身的热效率不高的问题。但其对生育的影响，有待大数据研究证实。

3 MWA治疗子宫腺肌病

3.1 MWA治疗的发展历程

MWA技术是20世纪70年代现代物理学与医学相结合的高新技术，20世纪90年代起应用于临床，21世纪迅速发展为临床肿瘤治疗技术的主要方法，在肝癌、肺癌、肾癌等领域取得了一定的成效。近年来，微波热消融治疗子宫良性肿瘤在国内得到快速发展[24]。MWA在妇科最早用于消融子宫内膜以治疗症状性异常子宫出血，近年来逐渐应用于子宫肌瘤，最初主要用于治疗子宫肌壁间肌瘤，随着技术的改进，逐渐用于治疗无蒂浆膜下、黏膜下子宫肌瘤和子宫腺肌病[25]。

3.2 MWA治疗的原理

MWA治疗子宫腺肌病是病灶原位灭活技术。MWA的原理是通过微波对生物组织的粒子加热，使目标组织局部温度迅速升高而发生凝固、坏死，并使组织内血管壁发生透壁性损伤，实现在保留子宫的基础上对病灶和细胞原位灭活，使病灶缩小或经自然腔道排出体外[26]。

3.3 MWA治疗的优势及疗效

MWA具有升温速度快、产热效率高、热场均匀、凝固区内组织坏死彻底、手术时间短、术中出血少的优点，术中可实时监控温度，应用人工腹腔积液保护周围器官，冷却系统可防止正常组织被烫伤，更安全可靠[6-7]，术后皮肤不留瘢痕。临床实践证实，MWA治疗子宫腺肌病能够减轻临床症状、减小子宫体积，且不影响卵巢功能[27-29]。何光彬等[30]研究报道MWA治疗子宫腺肌病可明显缓解临床症状，改善血红蛋白，临床疗效肯定。张晶[31]研究发现，MWA治疗子宫腺肌病能明显缓解痛经、改善贫血等症状，也能缩小子宫体积、降低血清CA125，提高患者的生活质量，使弥漫性和局限性子宫腺肌病的治疗均可得到满意的临床疗效。患者的生活质量在3～6个月内恢复至正常人水平且可以长期维持。

3.4 MWA治疗的并发症及局限性

常见的并发症有疼痛、出血、发热、盆腔积液、阴道排液、盆腔感染等，以及潜在的严重并发症如损伤肠道、膀胱等器官[32]。经皮穿刺对术者技术要求较高，且术中应注意观察选择合适的穿刺路径，避免损伤肠管、膀胱等重要器官。MWA治疗子宫腺肌病原则上消融率＞70%[6，33]即可改善临床症状，因此不足之处在于部分残留的病灶可能存在一定的活性，从而导致病灶复发，以及研究样本量少，其远期疗效和对持续妊娠及妊娠预后的影响还需大样本研究[25]。

4 不同热消融方法治疗子宫腺肌病的对比

4.1 三种热消融技术的原理

热消融技术治疗子宫腺肌病虽产热机制不同，但都是利用高热使病变组织发生不可逆性凝固、坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化，从而达到对病灶或细胞的原位灭活。MWA是依靠偶极分子高速旋转来产热，RFA是利用高频交变电流引起离子振动来摩擦产热，HIFU是将分散声能量聚集于病灶处，通过生物学作用，使聚焦部位的温度升高。

4.2 三种热消融技术优势的对比

三种技术治疗子宫腺肌病疗效确切、精准、安全、创伤小，得到临床认可。HIFU主要优势在于无须使用穿刺电极，更为无创。研究[14]发现，HIFU与RFA相比，直径范围在2～4 cm的子宫腺肌瘤，两种方式的治疗效果相当，但RFA组的并发症发生率高于HIFU。因此，直径范围＜4 cm的子宫腺肌瘤患者，建议使用HIFU治疗；当直径＞4～8 cm时，RFA治疗可达到90%以上的有效率。与RFA相比，MWA具有升温快、瘤内温度高、温度可控、受碳化及血流速度影响小、消融范围大、疗效确切、安全、无严重并发症等优势，临床应用范围较广[34]，特别是在瘤体体积较大时（≥3 cm）可发挥重要的作用。林晓亮等[35]研究报道，MWA和RFA治疗子宫腺肌病有效率相似，但MWA热效率更高，治疗时间更短，适合病灶体积较大的腺肌病。因此，三种热消融技术相比，MWA治疗子宫腺肌病的消融率更大、治疗时间更短，更适用于体积较大的病灶。

4.3 三种热消融技术对妊娠的影响

子宫腺肌病可严重影响女性的生育能力。Salim等[36]研究发现，子宫腺肌病在不孕女性中的发病率达6.9%～34.4%，其妊娠率较未患子宫腺肌病者降低，流产率升高。热消融治疗子宫腺肌病术后患者妊娠率提升，且不增加妊娠及分娩的并发症。三种热消融治疗虽然产热原理不同，但其作用机制相同，术中定位准确，对病灶进行原位灭活，对瘤体周围的肌层组织及胶原纤维和弹力不产生破坏，其生物力学性能未发生变化，并不随着孕周的增大、子宫张力的增加及分娩时子宫的强力收缩而发生子宫破裂、产后出血等一系列产科并发症。采用病灶切除术，子宫创面大。研究[37]显示，剖宫产术后2～3年患者瘢痕组织弹性恢复至最佳状态，过早妊娠增加子宫破裂的风险，过迟妊娠子宫肌层组织弹性下降，亦可增加子宫破裂的风险。另外，热消融技术通过使病灶凝固坏死吸收或经阴道排出，使病灶缩小，子宫体积缩小，使宫腔形态恢复正常，子宫内膜容受性建立，有利于精子的运输及胚胎的着床[38]。王纪元等[39]研究发现，HIFU治疗子宫腺肌瘤安全有效，不仅能提高受孕率，对妊娠及分娩均无明显影响，与腹腔镜和开腹病灶切除术相比，可缩短术后妊娠的时间。周春艳等[40]研究发现，经HIFU治疗后成功受孕的子宫腺肌病患者，妊娠及分娩过程中无子宫破裂发生，新生儿健康，且病灶体积明显缩小，经量减少，痛经症状缓解。尹格平等[41]采用RFA治疗子宫腺肌瘤患者，术后受孕率为82.0%，腺肌病受孕率为56.3%，且受孕者均痛经症状消失或明显减轻。张冰松等[42]研究表明，MWA治疗子宫腺肌病对患者自然受孕能力无明显影响，其中8例MWA患者术后妊娠10次。因此，热消融治疗子宫腺肌病可提高妊娠率，不增加分娩和妊娠的并发症，但目前报道的研究样本量均较少，尚待大数据研究证实。

4.4 三种热消融技术对卵巢功能的影响

热消融技术治疗子宫腺肌病，消融区域与卵巢之间有相应的距离，对子宫及卵巢血供无明显影响，不影响卵巢激素的分泌。Patterson等[43]对活体猪肝进行热消融治疗后，经病理组织发现凝固坏死区域和周围正常组织最小热损伤区有一条明显的分界线，一周后形成完整的纤维囊，与周围组织分界清楚。John等[44]对乳腺癌患者行RFA治疗后，其标本行免疫组化发现消融区与正常组织之间有一条明确的分界线。于英等[45]研究表明，HIFU治疗子宫腺肌病对患者卵巢功能无明显影响。洪莲等[46]研究发现RFA治疗子宫腺肌病前后卵巢激素水平无明显变化。Yang等[28]研究表明MWA治疗子宫腺肌病对患者卵巢功能无明显影响。

4.5 三种热消融治疗方法局限性的比较

目前热消融技术治疗子宫腺肌病疗效确切，但均有一定的局限性。RFA在超声监测下利用探针定位后进行穿刺消融，前壁和底壁的病灶经腹部穿刺，后壁的病灶需经阴道将射频电极插入病灶内，由于手术操作视野狭小、有限，RFA器向病灶内植入过程中不能超声同步实时监测，需要经过子宫颈、宫腔穿刺，患者比较痛苦，且对操作者技术要求较高，消融范围小、时间长，反复多次治疗可增加术后宫腔粘连的发生。需术中超声监测引导，尽可能防止损伤内膜和周围正常组织。HIFU热效率不高，治疗时间较长，需反复多次治疗，后壁病灶术后易出现肛门及腰骶部坠胀、疼痛等。MWA有潜在的出血风险，可能损伤周围器官如肠道、膀胱等。但MWA仪器有多种保护功能，可避免危险功率的输出，防止正常组织被烫伤。同时需要掌握不同功率对组织凝固坏死的程度及范围，术前超声评估，术中超声引导监控，以及应用人工腹腔积液可在一定程度上避免并发症的发生。

5 综合治疗及长期管理

由于子宫腺肌病具有易复发的特点，无论哪种热消融技术，术后残留及难以吸收的病灶组织均有可能复发，可见在子宫腺肌病的治疗中，单一的治疗方案无法达到预期治疗效果，特别是对于年轻患者的治疗，仍是临床治疗的难点。近年来，综合治疗效果显著，术前药物治疗可缩小病灶，降低手术难度，减少术中并发症，增加手术有效率，术后药物治疗可以巩固疗效、预防复发，从而提高患者的生活质量[47]。研究[25，48]表明，曼月乐可减少月经、缓解疼痛，保守手术后放置可减少术后症状复发，控制疾病进展，作用时间长且经济实惠。研究[49]认为，GnRH-a在子宫内膜异位症的治疗中具有重要地位，可以减少内异症术后复发并改善生育结局，已经成为内异症药物治疗的“金标准”。地诺孕素是一种人工合成的口服孕激素，长期口服疗效好，在安全性、耐受性上更具有优势[50-52]。因此，子宫腺肌病的综合治疗及术后的长期管理尤为重要。

子宫腺肌病的难治性、复杂性成为临床的难点，也是研究的热点。近年来热消融技术不断发展和改进，其安全可靠、疗效显著、创伤小，可明显改善患者的生活质量。但由于各种手术开展的时间相对较短，病例数相对较少，因此还需要大数据的研究。其对生育功能的影响也有待进一步随访研究，来指导临床治疗。随着对热消融机制的深入研究，相信热消融技术必然能够成为热疗技术领域的重要手段[24]，有望为子宫腺肌病患者提供一种保留子宫的无创并且有效的治疗方法。