胆囊部分切除在腹腔镜复杂胆囊手术中的临床应用

黄庆录 李鸿飞 凌伟明 唐仲玥 覃 强

广西壮族自治区河池市人民医院肝胆外科，广西河池 547000

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆囊炎的主要治疗手段之一[1]，但在病情较复杂，如胆囊严重充血和水肿、胆囊三角粘连、结构不清等情况时，实施LC的手术难度大、风险高，容易导致大出血、胆管损伤等严重并发症[2]，有时不得不中转开腹手术，增加手术创伤，影响患者的快速康复。本研究所在医院采用腹腔镜胆囊部分切除（laparoscopic partial cholecystectomy，LPC）的手术方式，即切除胆囊底、胆囊体和胆囊颈部的前壁，保留胆囊床和紧贴胆囊三角的部分后壁。本研究通过前瞻性比较分析复杂胆囊患者行LPC与LC的临床资料，评价LPC的疗效，为复杂胆囊手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年6月至2022年4月在河池市人民医院行腹腔镜胆囊手术的80例复杂胆囊手术患者。所有患者术前均行腹部B超、CT或MRCP检查。纳入标准：①原发病为胆囊炎，有明确的手术指征，拟行腹腔镜手术。②结合术中腹腔镜探查判定为复杂胆囊。排除标准：①有右上腹手术史，腹腔粘连较重；②同时行胆管结石手术；③合并胆囊肿瘤；④合并肝硬化、门静脉高压或凝血功能障碍；⑤妊娠患者；⑥伴有严重的心肺疾病、肝肾功能不全等不能耐受全身麻醉；⑦伴有精神疾病。将患者根据随机数表法分为研究组和对照组，每组各40例。研究组男16例，女24例；年龄22～78岁，平均（54.55±12.43）岁；胆囊壁厚度0.4～1.2 cm，平均（0.58±0.18）cm；急性胆囊炎15例，慢性胆囊炎25例；有术前合并症（糖尿病、高血压、胰腺炎）10例。对照组男17例，女23例；年龄20～76岁，平均（54.63±13.40）岁；胆囊壁厚度0.4～1.0 cm，平均（0.62±0.16）cm；急性胆囊炎19例，慢性胆囊炎21例；有术前合并症12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。两组患者均知情同意，本研究项目通过医院医学伦理委员会审批同意[伦理编号：河医伦审（2018）013号]。

1.2 方法

在全身麻醉下行腹腔镜（型号：CH-S190-XZ-E，奥林巴斯）手术。采用四孔法操作，建立人工气腹，气腹压维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入一次性套管穿刺器械（Ⅲ型，杭州康基医疗器械有限公司），腹腔镜探查腹腔内情况。当发现胆囊炎症粘连重、水肿明显、胆囊三角结构不清、胆囊萎缩、肝内型胆囊等情况，估计手术难度较大时，即判定为复杂胆囊。研究组采用LPC：用超声刀（型号：CEN11CN，美国强生公司）分离与胆囊粘连的大网膜、肠管，暴露出胆囊及肝十二指肠韧带。于胆囊下方放置一显影小方纱，防止胆汁向周围流注而污染腹腔。用电凝钩切开胆囊底部，吸除胆汁。距离肝脏约0.3 cm处从胆囊底部向颈部方向切开胆囊，取出结石，充分暴露胆囊腔，观察胆囊管走行方向。将胆囊壁切开至胆囊颈壶腹部后切断后壁，紧贴胆囊管进行分离，在距胆囊管汇入胆总管0.5 cm处结扎、切断胆囊管及胆囊动脉，取出胆囊并送快速冰冻病理检查。胆囊窝残留的胆囊组织用电凝钩彻底烧灼，破坏其分泌功能。生理盐水反复冲洗腹腔，检查无胆漏、出血，于Winslow孔放置橡胶引流管。对照组采用LC：采用逆行法分离胆囊，解剖胆囊三角，双重结扎胆囊动脉，结扎、切断胆囊管，完整切除胆囊，冲洗腹腔，放置引流管。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 手术指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、引流管留置时间、腹腔引流量、下床活动时间、术后住院时间、中转开腹手术及手术并发症的发生情况。

1.3.2 临床疗效 临床疗效评价标准[3]：痊愈为临床症状消失，结石全部清除，无并发症；好转为临床症状基本消失，结石全部清除，发生轻微的并发症；未愈为未达到以上标准。总有效率=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。

1.4 随访情况

患者出院后定期进行随访，包括电话随访、门诊复诊等方式，了解患者有无腹痛、并发症及残留胆囊癌变等。两组随访时间一致，随访2～36个月。

1.5 统计学方法

用SPSS 25.0统计学软件对临床资料进行处理，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，非正态分布计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较用秩和检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

研究组手术时间、术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者术中情况比较[M（P25，P75）]

2.2 两组患者术后情况比较

研究组引流管留置时间、腹腔引流量、下床活动时间、术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者术后情况比较[M（P25，P75）]

2.3 两组中转开腹及手术并发症情况比较

研究组中转开腹手术率、手术并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者中转开腹及手术并发症情况比较[n（%）]

2.4 两组患者临床疗效比较

研究组手术治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

复杂胆囊的诊断目前国内外无统一标准，普遍的共识是给手术带来较大的困难、引起手术并发症风险比较高的胆囊良性病变可认定为复杂胆囊，包括急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、肝内型胆囊、胆管解剖异常、胆囊胆管内瘘、有保胆取石或胆囊造瘘手术史、Calot三角致密粘连呈“冰冻样”的胆囊等[4]。手术方式主要包括开腹胆囊切除、LC、LPC、胆囊造口、经皮经肝胆囊穿刺引流[5]等。胆囊造口和经皮经肝胆囊穿刺引流因存在长时间置管、需要二次手术等不利因素，主要适用于病情危重、不能耐受手术者。与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆囊手术因创伤小、恢复快、并发症少而得到普遍推广。目前LC是治疗胆囊炎的常用手术方式，但对于复杂胆囊手术，由于胆囊壁高度充血、水肿增厚或坏疽，导致胆囊床处胆囊与肝脏之间正常的疏松组织间隙消失、胆囊与周围的肠道和大网膜等组织粘连致密、胆囊三角解剖结构紊乱等，如行LC，分离胆囊床时往往因层次过深而伤及肝脏引起出血，影响手术操作。另外，LC中要解剖结构紊乱的胆囊三角，也容易损伤肝外胆管、大血管等。LPC不分离胆囊床，保留了胆囊后壁，也无需清楚解剖出胆囊三角的结构，从而有效地减少术中出血，降低医源性胆管损伤和中转开腹手术率，手术的安全性高于LC[6]。

梁立军等[7]通过对复杂性胆囊结石患者进行LPC和LC的对比研究，提出LPC手术时间短、并发症少，尤其适用于耐受性较差的患者。冯守宁等[8]研究表明LPC能优化患者围手术期指标水平，减少对胃肠功能的影响。本研究显示，研究组手术时间、术中出血量、中转开腹手术率、留置引流管时间、腹腔引流量、下床活动时间、术后住院时间、手术并发症等均低于对照组，研究组手术总有效率高于对照组（P＜ 0.05），提示LPC在降低手术难度、加快手术操作进度、减少手术出血量、减轻患者创伤、降低手术并发症、促进患者术后康复、提高临床治疗有效率等方面均优于LC。

胆囊部分切除能治疗胆囊炎的理论基础是结扎胆囊管后切除了大部分胆囊，对残留的小部分胆囊组织用电凝钩彻底破坏，阻断其分泌黏性物质，从而起到祛除疾病载体、消除胆囊炎症和结石复发的作用[9]。术中应该切除多少胆囊组织，目前尚无统一标准，一般以在保证手术安全的情况下最大限度切除病变的胆囊组织为原则。若胆囊切除线距离肝脏太近，易伤及肝脏而致出血，笔者的经验是距离肝脏约0.3 cm左右为宜。

胆管损伤是LPC严重的并发症之一，主要原因包括[10]炎症粘连、Mirizzi综合征、胆囊管及血管位置变异、右侧副肝管、技术缺陷等。术前要通过B超、CT等了解病变部位的解剖情况，注意有无血管及胆管变异，胆囊管有无结石嵌顿，做到胸有成竹。术中应采用锐性与钝性分离相结合的方法紧贴胆囊分离，如发现胆道解剖结构不清时，行胆道造影或吲哚菁绿荧光腹腔镜显影[11]，以准确判断胆管走行。对于无法分离出胆囊管的患者，从胆囊腔内行荷包缝合缝闭胆囊管，以降低胆道损伤等风险。

腹腔镜胆囊手术中转开腹手术的指征主要有[12]：①出现无法控制的大出血；②胆囊三角处粘连致密而无法分离；③胆管损伤或出现胆肠内瘘而无法在腹腔镜下修复等。研究组有2例因术中出血引起术野不清而及时中转开腹手术，未出现胆管、肠管损伤等严重并发症。对照组中转开腹手术8例，其中4例因出血无法控制，2例因胆囊粘连致密无法在腹腔镜下分离而及时中转开腹，均未造成严重后果；另外2例分离粘连时出血，在术野不清的情况下盲目用电凝及结扎锁止血，导致胆管损伤后才中转开腹。因此，LPC手术中遇到复杂情况，对腹腔镜手术无绝对把握时，应及时、果断地中转开腹，以免引起严重的后果。

研究组有1例出现胆囊管结石残留，发生率为2.5%，与李成等[13]报道的3.1%相近。胆囊管残石的原因可能与保留过长的胆囊管或胆囊管有结石嵌顿且未能有效处理有关[14]。术前查阅CT或MRI片发现胆囊管有结石时，术中可用分离钳夹住胆囊管近端，将结石向胆囊体部方向推挤，确定无结石后再结扎胆囊管，必要时应切开胆囊管，进行胆道镜探查、取石。

目前关于残留胆囊发生癌变的报道较少。术后病理检查只能反映当时的情况，部分患者胆囊床残存的胆囊组织病理检查提示不典型增生，过后仍有发生癌变的可能[15]，术后应加强随访。本研究未发现残留胆囊癌变的病例，可能与单中心研究、样本量不大、缺少长时间的临床随访有关。此外，因检验条件有限，未行两组患者术前、术后炎症因子指标的比较。这些不足需要再进行多中心、大数据、长时间随访的前瞻性研究。

综上所述，LPC能简化复杂胆囊手术操作、减少手术出血、缩短手术时间、降低中转开腹和手术并发症的发生率、提高临床疗效，是一种安全、有效、微创的手术方法，具有较好的临床应用推广价值。