血栓弹力图联合人性化护理在预防严重多发伤下肢深静脉血栓形成中的应用

孙晓芳 王银娥 邱兆磊

蚌埠医学院第一附属医院急诊外科，安徽蚌埠 233000

创伤每年导致约400万人死亡，占全球死亡人数的10%左右，是40岁以下男性主要死亡因素之一[1]。创伤患者继发造成下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的风险较高，其静脉血栓栓塞会造成高病死率、住院时间延长和住院费用增加[2]。先前研究显示，创伤患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生率高达15%[3]。然而目前创伤患者的最佳VTE预防策略尚不完全清楚。根据目前研究发现，长骨骨折、骨盆骨折、外伤性脑损伤和住院时间延长是创伤患者发生VTE的主要危险因素[4]。因此采取必要的护理干预和预防措施对于该类患者的救治具有十分重要的意义。血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）可反映血液凝固的动态变化，可以很好地评估创伤患者凝血各参数的数量和质量异常，在创伤患者凝血功能异常动态监测方面广泛普及[5-6]。人性化护理是一种以人为本的护理方法，旨在消除患者与医务人员之间的距离，提高患者的住院体验感。因此，本研究探讨TEG联合人性化护理在预防严重多发伤下肢DVT中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择蚌埠医学院第一附属医院急诊外科EICU 2020年1月 至2021年6月 收 治 的80例 严 重 多发伤患者作为研究对象，根据随机数表法分为对照组和观察组，每组各40例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）≥16分[7]；③受伤24 h内入住EICU。排除标准：①年龄＜18周岁；②ISS＜16分；③入院后直接死亡或住院时间＜3 d的患者[8]；④需要长期透析、治疗性抗凝治疗或其他原因导致治疗受限的患者。⑤既往有严重精神障碍者。两组患者入院时在性别、年龄、体温、心率、收缩压、ISS、创伤因素及创伤部位比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），有可比性（表1）。本研究经蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会批准（批文号：2021KY007），严重多发伤患者家属已被告知研究相关情况并自愿参与。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组：给予常规EICU护理模式，常规监测患者生命体征变化，指导患者早期功能锻炼及健康宣教，促进患者血液循环，避免DVT。

观察组：给予人性化EICU护理模式。（1）成立人性化护理团队：由科护士长1名（组长）、主管护士2名及专科护士3名组成，对多发伤患者DVT的诱因、演变及发展过程提出问题，团队组员通过查询文献、教科书等多种途径寻找资料并结合每位患者实际情况联合讨论，制订合理的护理干预措施，并对团队人员进行人性化护理相关知识进行培训、考核等。（2）实施方案：①人性化教育。结合每个患者教育程度、生活环境及生活喜好，讲解多发伤下肢DVT产生原因、高危因素及继发并发症，同时倾听患者相关问题及意见，并进行解答。②人性化指导。根据患者不同受伤情况，指导患者多在床上活动双下肢（双下肢骨折或活动障碍患者除外），并制订康复锻炼计划，对于无法活动无骨折患者，可协助患者活动肢体。③饮食调节。对于无胃肠损伤患者，指导低盐低糖低脂饮食并禁烟酒。④并发症预防和处理。及时监测患者生命体征及TEG指标变化，评估患者凝血功能，对患者产生下肢DVT风险进行评估，指导患者合理服用抗凝药物及弹力袜的应用，以减少患者产生血栓风险；观察患者有无咯血、呕血、便血、尿血及胃管、腹腔引流管、胸腔穿刺管、尿管等引流液颜色变化，若发现有出血表现，及时停用抗凝药物及相关抗凝措施。

1.3 观察指标及评价标准

比较护理干预后两组患者入住EICU护理期间护理满意度、干预前后凝血功能指标变化，EICU停留时间，住院时间及并发下肢DVT例数。采用我院自制的护理满意度量表（Cronbach’s α系数为0.807）对护理满意度进行评价，该量表由患者及其家属共同完成，其测评内容包含护士服务态度、护理内容、护理责任心、医嘱核对情况、护士仪表、尊重和关爱患者。满分为100分，≥90分代表非常满意，70～89分代表满意，＜70分代表不满意，总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。采用TEG对凝血指标进行检测：采集观察组与对照组患者入院时和干预后空腹肘静脉血2 ml置于抗凝管中，在2 h内均采用西芬斯血栓弹力仪[乐普（北京）医疗器械股份有限公司，型号：CFM SLEPU-8880]检测严重多发伤患者凝血功能变化。从抗凝管中抽取1 ml抗凝血，在室温下将高岭土激活剂加入混匀3～5次，静置5 min。将0.2 μl氯化钙加入普通杯，后将之前加入高岭土的血抽出340 μl加入含氯化钙的普通杯，进行TEG检测，利用计算机分析及收集数据，获取R值、K值、MA值、α角及CI值。R值为凝血因子反应时间，反映凝血启动过程中凝血因子的作用，其升高代表凝血因子功能不足，降低代表凝血因子功能亢进；K值表示血凝块形成速率，反映纤维蛋白原的功能，升高代表纤维蛋白原功能不足，降低代表纤维蛋白原功能亢进；MA值反应血凝块最大强度，其受血小板影响较大，升高代表血小板功能亢进，降低代表血小板功能减退；α角表示血凝块形成速率，反映纤维蛋白原的功能，增大代表纤维蛋白原功能亢进，降低代表纤维蛋白原功能不足；CI值为综合凝血指数，升高代表整体高凝，降低代表整体低凝[9-10]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理满意度比较

观察组护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者护理满意度比较[n（%）]

2.2 两组患者TEG分析比较

两组干预后R值、K值及CI值低于干预前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），干预后α角及MA值高于干预前，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；干预后观察组R值、K值及CI值低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），干预后观察组α角及MA值高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者血TEG分析比较（±s）

表3 两组患者血TEG分析比较（±s）

组别 n 干预前 干预后 t值 P值R值（min） 观察组 40 10.33±2.12 5.34±1.89 11.110 0.000 对照组 40 10.21±2.19 7.13±2.01 6.553 0.000 t值 0.249 4.103 P值 0.804 0.000 K值（min） 观察组 40 5.23±1.61 2.27±0.74 10.570 0.000 对照组 40 5.32±1.33 3.50±0.88 7.218 0.000 t值 0.273 6.766 P值 0.786 0.000 α角（°） 观察组 40 45.32±16.51 72.44±19.13 6.788 0.000 对照组 40 43.69±16.14 60.72±17.81 4.481 0.000 t值 0.447 2.836 P值 0.656 0.006 MA值（mm） 观察组 40 40.28±12.41 52.31±9.84 4.804 0.000 对照组 40 41.62±12.90 46.32±7.44 1.996 0.049 t值 0.474 3.071 P值 0.637 0.003 CI值 观察组 40 6.33±2.11 2.62±1.04 9.975 0.000 对照组 40 6.21±1.88 3.83±1.70 5.939 0.000 t值 0.269 3.840 P值 0.789 0.001

2.3 两组患者并发下肢DVT情况、EICU停留时间及住院时间比较

两组患者并发下肢DVT情况比较，观察组并发下肢DVT率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组EICU停留时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发下肢DVT情况、EICU停留时间及住院时间比较

3 讨论

VTE由DVT和PE组成并显著增加患者经济负担和住院时间，特别是严重创伤患者发生继发性血栓栓塞并发症的风险更高，其DVT的发生率为5%～63%不等，这取决于患者的危险因素、预防方式和检测手段[11]。因此，早期对严重创伤患者发生VTE的相关危险因素进行预测及干预非常重要。

传统凝血功能检测只能反映初始阶段的凝血功能变化，而无动态观察结果，不能很好反映凝血全过程的变化，临床应用方面存在很大的局限性[12]。TEG作为床旁检测凝血功能的工具，被认为可以比传统凝血功能检测更敏感地预测凝血功能障碍及并发症的发生，在指导严重创伤患者输血方面有很高的价值，可以在一定程度上减少血液制品应用及住院时间[13]。同时，TEG比传统凝血功能检测更易发现患者的高凝状态，降低患者病死率[14]。所以本研究采用TEG来动态监测严重创伤患者的凝血功能变化。

人性化护理理念是以人为本，强调个体化的护理模式，而传统护理模式则是根据护理人员个人经验进行护理，缺乏挖掘问题的思维。随着人性化护理模式广泛应用于临床，该模式通过建立人性化护理团队，培训每位护理人员的护理理念、操作技能及对疾病前沿知识的掌握，更加主动性、科学化地服务于每一位患者。人性化护理通过为患者提供“人性化、优质、高效”服务理念，加强患者的认知水平，密切关注患者的下肢肿胀程度及康复运动，可以更好地预防DVT[15]。本研究通过与传统护理模式相比较，应用人性化护理模式结合TEG对预防严重多发伤患者DVT的研究发现，在人性化护理模式作用下，患者TEG各项指标（R值、K值、α角、MA值及CI值）均较常规护理模式明显好转，并且EICU入住时间及总住院时间较常规护理模式明显缩短，其DVT发生率也较常规护理模式显著降低。人性化护理模式通过加强与患者沟通，详细解决患者相关问题及提出意见，改善患者入住EICU无家属陪伴的恐惧及抑郁情绪，提高患者住院期间的体验感。本研究结果显示，人性化护理模式患者较常规护理模式患者满意度明显提高，提示采取人性化护理可更进一步拉近医护与患者之间的距离。本研究采用人性化护理模式对重症患者带来的明显益处与王慧文等[16]研究结果一致。

综上所述，本研究通过研究TEG结合人性化护理理念对严重多发伤患者进行干预，提示人性化护理模式可更好地服务于患者，减少患者DVT概率。但由于本研究项目样本较少，临床研究又存在复杂性，存在一定局限性，后期本研究团队会进一步扩大样本量并进行多中心研究，来证实此结论。