综合认知障碍训练联合补充ω-3鱼油脂肪乳对卒中后认知障碍及血浆多不饱和脂肪酸水平影响

李 欣 莫 非

（江苏省省级机关医院康复医学科，江苏 南京， 210000）

随着社会的老龄化进程及高盐、高脂、高糖等不健康饮食习惯的变化，卒中发病率较前明显升高，我国卒中的患病率为1 114.8/10万，年新发病率为246.8/10万[1]。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中后常见的并发症之一，有64%的卒中患者存在不同程度的认知功能障碍，其中约1/3患者会发展为痴呆[2]。PSCI不仅提高了患者康复治疗难度，增加医疗成本，甚至增加病死率[3]。目前指南推荐多奈哌齐、美金刚等药物为首选用药[4]，但以上药物的起效时间均较长，部分患者的服药依从性较差、疗效差[5]。卒中后尽快改善认知功能是良好康复的基础，所以寻找有效简单改善认知能力的方法对于PSCI患者尤为重要。ω-3鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸，基础及临床研究已证实ω-3多不饱和脂肪酸可提高老龄人群的认知水平[6]。基于此，本研究用综合认知康复训练联合补充ω-3鱼油脂肪乳方法治疗PSCI，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2022年3月在江苏省省级机关医院住院治疗的PSCI患者60例，采用随机数表法将所有患者分为对照组和治疗组，每组30例。对照组中男14例，女16例；年龄56～77岁，平均年龄（68.56±4.21）岁；病程1～6个月，平均病程（3.86±1.04）个月。治疗组中男15例，女15例；年龄58～79岁，平均年龄（67.45±4.38）岁；病程1～6个月，平均病程（3.75±1.08）个月。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被江苏省级机关医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①配合治疗，符合2017版《卒中后认知障碍管理专家共识》[4]中卒中后认知障碍诊断标准。②近期未使用过认知、精神相关类的药物。

排除标准：①卒中前有认知障碍患者。②严重抑郁、焦虑等精神疾病患者。③听力、理解障碍、失语患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

根据2017年《卒中后认知障碍管理专家共识》推荐[4]，对照组给予综合认知障碍训练及口服多奈哌齐片[生产企业：卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20050978]，饭后口服10 mg，综合认知障碍训练主要包括：①知觉认知训练：引导患者识别特定图片内容，包括颜色、情节、名称等内容；②时间、空间定向训练：每天早、中、晚患者告知所处的位置，逐渐引导患者认知周围环境，后尝试让患者描述近期观察的内容，描述认知的周围环境；③记忆训练：每天给予不同时期的物品或图片或歌曲等，引导患者记忆训练，并回答相关问题。每天提问过去1周的发生的事情，特别是昨天的事宜，提高短期记忆能力；④计算训练：在不特定时间给予患者计算训练，由易到难，并引导患者提问医护人员计算问题。以上治疗方案1次/d，7次/周，持续治疗3周，所有治疗由接受过培训的治疗师完成，经考核能保证治疗师完成治疗质量的有效性和同质性。

1.3.2 治疗组

在对照组基础上，给予静脉滴注100 mL ω-3鱼油中/长链脂肪乳注射液（生产企业：B.Braun Melsungen AG，注册证号H20140970），1次/d，严格控制滴速，静脉滴注时间＞2 h，治疗3周，共21 d。

1.4 评价指标

①简明精神状态量表（MMSE）。MMSE量表是应用广泛评价认知障碍的量表之一。简便易行，量表包含定向力、记忆力、注意力及语言力、回忆力等方面，每项回答正确计1分，最高分为30分，得分越低表明认知障碍越明显，评价与教育程度有关，文盲≤17分、小学文化≤20分、中学以上文化≤24分均认为有认知障碍，该量表有较好信度和效度[7]。

②蒙特利尔认知测试（MoCA）。采用MoCA基础版的中文版[8]，MoCA最初版优化发展而来，可用于文化程度较低患者，满分30分，评价与教育程度有关，文盲及小学＜19分、中学文化＜22分、大学及以上文化程度＜24分均认为有认知障碍，该量表有较强的信度和效度[9]。

③改良Barthel指数（MBI）。MBI评估患者日常生活能力，可以较灵敏地反映临床病情的变化和日常功能的改善，包括穿衣、进食、行走、如厕等10项指标，满分为100分，得分越高表示患者自理能力越强，依赖性越小。

④ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）。ω-3PUFA是脑组织中含量丰富的脂肪酸，对大脑具有保护作用，因其有改善认知的作用，血浆ω-3PUFA水平可被评价认知功能的指标[10]。ω-3PUFA主要包括α-亚麻酸（α-Linolenic Acid，ALA）、二十碳五烯酸（Eicosapentaenoic Acid，EPA）、二十二碳六烯酸（Docosahexenoic Acid，DHA）。早晨空腹抽取肱静脉血液，由江苏省省级机关医院检验科检验，ω-3PUFA参考值：ALA为4.6～7.4 umol/L，EPA为0.27～0.55 umol/L，DHA为1.6～2.6 umol/L。

1.5 统计学分析

数据分析采用SPSS 25.0统计软件，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间分析采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料使用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MMSE评分比较

治疗前，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者MMSE评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者MMSE评分低于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者MMSE评分比较 （±s，分）

表1 两组患者MMSE评分比较 （±s，分）

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2.2 两组患者MoCA评分比较

治疗前，两组患者MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者MoCA评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者MoCA评分比较 （±s，分）

表2 两组患者MoCA评分比较 （±s，分）

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2.3 两组患者MBI评分比较

治疗前，两组患者MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者MBI评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者MBI评分低于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者MBI评分比较 （±s，分）

表3 两组患者MBI评分比较 （±s，分）

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2.4 两组患者ω-3PUFA水平比较

治疗前，两组患者ALA、EPA、DHA水平等差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组患者ALA、EPA、DHA水平较治疗前下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者EPA、DHA水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者EPA、DHA水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），ALA水平未有明显改善（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者ω-3PUFA水平比较 （±s，umol/L）

表4 两组患者ω-3PUFA水平比较 （±s，umol/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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3 讨论

PSCI是卒中后常见并发症之一，具有发病率高、易被忽略等特点。PSCI发病机制仍不十分清楚，近些年研究发现ω-3PUFA对认知功能的调节作用受到了广泛关注[11]，脑组织中含量丰富的ω-3PUFA，是组成脑神经细胞膜的重要成分，对大脑有保护作用。研究显示ω-3PUFA通过抗氧化、抗感染、抗凋亡以及防止心脑血管功能障碍导致的缺血、缺氧所致的神经细胞和神经胶质细胞结构和功能异常，维护正常的大脑结构与功能[12]，另外，ω-3PUFA在保持正常的突触结构及突触传递功能方面发挥了重要作用[13]，均可在多机制下改善认知情况。

本研究显示，治疗组患者MMSE评分、MoCA评分提高更显著（P＜0.05），提示综合认知障碍训练联合补充ω-3PUFA比常规认知治疗疗效更佳。治疗组患者MBI评分提高较对照组更显著（P＜0.05），提示综合认知障碍训练联合补充ω-3PUFA比常规认知治疗，可以更快地提高患者MBI评分，MBI的提高考虑与认知改善后相应的听理解、执行能力提高等有关。有研究显示，PSCI患者随着认知功能的降低，患者日常生活功能减弱，社交能力降低[14]，所以本研究选择MBI作为评价指标，也能从侧面体现认知障碍的改善情况。

基础实验发现，ω-3PUFA可明显提高小鼠神经突触可塑性以及学习记忆的能力，同时增加海马的脑源性神经营养因子、突触蛋白-1及GAP-43突触融合蛋白、NR2B的表达[15]。一项关于中国人群横断面研究发现，认知障碍与ω-3PUFA有相关性[16]。有研究显示，多不饱和脂肪酸，特别是ω-3PUFA与认知功能有正相关性[17]。本研究结果显示治疗组患者经过3周治疗后EPA、DHA水平较治疗前明显升高（P＜0.05），对照组患者ALA、EPA、DHA较治疗前水平下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后治疗组患者EPA、DHA水平明显高于对照组（P＜0.05），ALA水平未有明显升高可能与补充时间较短有关，也有可能静脉补充ω-3PUFA后ALA成分被肝组织分解，提示补充适当的ω-3PUFA可以增加血浆ω-3PUFA（EPA、DHA）水平，EPA和DHA已经被基础实验[18]和临床试验[19]证实对认知功能有改善作用，即EPA和DHA的水平提高可以改善认知功能水平，本研究发现静脉补充ω-3PUFA后，血清EPA、DHA水平提升可能是认知功能改善的重要因素。

本研究在输注ω-3PUFA鱼油脂肪乳过程中，发现1例患者注射部位稍有红肿，伴有轻度瘙痒感，无其他不适，降低滴速后患者症状明显好转。

本研究的欠缺之处：①样本量较小，存在误差可能；②认知障碍的评价缺少P300事件相关电位作为客观评价指标，可与ω-3PUFA作相关性分析，这也是今后研究的方向；③缺少患者住院时间、住院花费等社会实际关注方面纳入评价；④治疗后缺少跟踪随访，特别是血清ω-3PUFA水平是否在停止静脉输注后下降。以上不足之处是以后深入研究的目标。

综上所述，综合认知障碍训练联合补充ω-3鱼油脂肪乳可以更快提高PSCI患者的认知功能，提高日常生活能力，值得临床使用。