重症超声监测在多发伤休克患者液体复苏治疗中的应用观察

张健昌，刘汝明，李盘石，覃炳军

东莞市人民医院重症医学科，广东东莞523000

多发伤是指在某种外力的作用下，机体多个部位受到严重创伤，严重时可危及生命。因多发伤损伤范围广、失血量大，创伤的应激反应剧烈，极易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在，故休克发生率较高［1-2］。液体复苏是休克的重要循环支持手段，可有效改善血流动力学状态，维持重要器官的血液灌注，防止多器官功能障碍综合征（MODS）的发生［3-4］。因此，液体复苏过程中液体类型及用量的选择尤为重要。既往多根据临床表现、血压、尿量及中心静脉压（CVP）等指导液体复苏过程，但复苏效果不理想，部分患者机械通气时间较长，MODS发生率较高，预后转归不佳。研究认为，常规有创检测只能间接推测休克的原因，并不能改善患者预后［5］；而超声作为一种方便、无创、可重复性高的检查方式，可以直观地反映患者容量状态，对判断液体反应性及休克分型均具有较高应用价值［6-7］。重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者的多目标整合动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。因此，本研究观察了重症超声监测在多发伤休克患者液体复苏治疗中的应用效果，为多发伤的救治提供参考和支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料经过东莞市人民医院伦理委员会批准（KYKT2019-039），选取于2019年7月1日—2021年7月31日收入我院重症医学科的创伤性休克患者107例，其中7例在ICU不足72 h死亡，最终纳入100例，均为多发伤休克。纳入标准：①年龄16～65岁；②创伤严重程度评分（ISS）＞16分；③符合2013年VINCENT等在NEJM发表《循环衰竭》中提出的休克诊断标准［8］；④发生损伤后6 h内进ICU抢救；⑤住ICU时间超过24 h；⑥患者家属对研究内容和方法了解，并同意签署相应的知情同意书。排除标准：①因创伤面积过大或心脏超声切面无法获取等不能行超声检查；②合并严重传染性疾病、恶性肿瘤或严重心律失常；③有其他器官功能不全疾病既往史；④无法配合治疗及样本采集。将患者随机分为常规组和超声组，每组50例。超声组男36例、女14例，年龄（42.74±13.36）岁，进入重症医学科（入科）时收缩压（81.62±7.00）mmHg、舒张压（48.86±4.99）mmHg，ISS（30.68±9.94）分；常规组男37例、女13例，年龄（41.16±13.83）岁，入科时收缩压（79.14±10.48）mmHg、舒 张 压（48.08±6.85）mmHg，ISS（32.14±11.04）分。两组年龄、性别比例、收缩压、舒张压及ISS评分具有可比性。

1.2 液体复苏治疗方法

1.2.1 常规组放置静脉导管和动脉导管监测血流动力学，并根据其临床表现、血压、尿量及CVP等指导液体复苏。复苏目标：使患者CVP保持在8～12 mmHg，或机械通气状态下保持在12～15 mmHg，平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，心率≤110次/分，尿量≥0.5 mL/（kg·h），毛细血管再充盈时间≤2 s。对未达到目标者，积极进行液体复苏；如果患者在非机械通气时CVP≥12 mmHg、机械通气时≥15 mmHg、肺部出现新的啰音或原有啰音增多，则限制液体复苏。

1.2.2 超声组放置静脉导管和动脉导管监测血流动力学，在临床表现、血压、尿量及CVP等指标基础上，增加患者入科即刻及入科6、12、24、48 h重症超声检查。心脏超声：剑突下四腔心切面、剑突下下腔静脉切面、胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁短轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面，共6个切面；在胸骨旁左室长轴切面或心尖四腔心切面，可测量左心室射血分数（LVEF）；在心尖五腔心切面，主动脉瓣口下方，可测量主动脉VTI。肺脏超声：双肺的上蓝点、下蓝点、膈肌点、PLAPS点、后蓝点，共10个切面。在剑突下下腔静脉切面，下腔静脉距右心房入口2 cm位置，垂直于下腔静脉内膜，可测量下腔静脉直径（IVCD）；肺B线的数量取决于肺脏的气液比例，B线增多提示肺水增多。整合各项超声检测的容量指标，如IVCD、左右心功能、主动脉VTI及肺B线情况，评估容量状况，指导液体复苏。IVCD＜10 mm时，提示容量不足，有容量反应性，进行液体复苏；IVCD＞20 mm时，提示容量过负荷，无容量反应性，限制液体复苏；IVCD 10～20 mm时，利用心肺相互关系、被动抬腿试验或扩容试验等评估容量反应性，通过在剑突下下腔静脉短轴、经肝下腔静脉长轴切面观察IVCD与形态，进一步验证判断结果。根据心肺相互作用关系，有呼吸变异的提示有容量反应性（可液体复苏），无呼吸变异的提示无容量反应性（需限制液体复苏）。如果肺部一个超声检查区域内出现3条及3条以上B线，提示肺水增多，限制液体复苏的量和速度。LVEF＜50%时，及时给予正性肌力药物，限制液体复苏的量和速度。根据患者不同状况指导液体复苏的同时，监测其平均动脉压（MAP）；MAP＜65 mmHg时，静脉泵注去甲肾上腺素。

1.3 液体复苏效果评价指标入科即刻及入科6、12、24、48 h，观察血流动力学参数（心率、收缩压、舒张压、CVP）、氧代谢指标［乳酸、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、氧合指数］、尿量；记录机械通气时间、入住ICU时间、升压药使用时间，计算MODS发生率、28 d死亡率。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0统计软件。计量资料采取Bartlett方差齐性检验与S-W正态性检验，服从正态分布以±s描述，组间比较行独立样本t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验。计数资料用例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点血流动力学参数比较随入科时间延长，两组心率逐渐降低，收缩压、舒张压、CVP逐渐升高（P均＜0.05）；与常规组入科24、48 h比较，超声组舒张压均升高（P均＜0.05）；两组同时点其他指标比较，P均＞0.05。见表1。

表1 两组不同时点心率、收缩压、舒张压、CVP比较（±s）

表1 两组不同时点心率、收缩压、舒张压、CVP比较（±s）

注：与同组入科即刻比较，*P＜0.05；与常规组同时点比较，#P＜0.05。

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2.2两组不同时点氧代谢指标比较随入科时间延长，两组血乳酸、氧合指数逐渐降低，ScvO2逐渐升高（P均＜0.05）；与常规组入科后同时点比较，超声组ScvO2均升高（P均＜0.05）；两组同时点其他指标比较，P均＞0.05。见表2。

表2 两组不同时点血乳酸、ScvO2、氧合指数比较（M（P25，P75）/±s）

表2 两组不同时点血乳酸、ScvO2、氧合指数比较（M（P25，P75）/±s）

注：与同组入科即刻比较，*P＜0.05；与常规组同时点比较，#P＜0.05。

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2.3 两组不同时点尿量比较随入科时间延长，两组尿量均逐渐增多（P均＜0.05）；两组同时点尿量比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 两组不同时点尿量比较（±s）

表3 两组不同时点尿量比较（±s）

注：与同组入科即刻比较，*P＜0.05；与常规组同时点比较，#P＞0.05。

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2.4 两组入住ICU、机械通气、升压药使用时间比较与常规组比较，超声组入住ICU、机械通气、升压药使用时间均缩短（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组入住ICU、机械通气、升压药使用时间比较［d，M（P25，P75）］

2.5 两组MODS发生率、28 d死亡率比较MODS发生率常规组、超声组分别为32.00%（16/50）、14.00%（7/50），超声组低于常规组（P＜0.05）；28 d死亡率常规组、超声组分别为8.00%（4/50）、4.00%（2/50），两组差异无统计学意义。

3 讨论

休克是临床常见的一种极为危重的综合征，多由循环系统功能急剧减退、有效循环血量不足，无法满足机体能量和代谢需要而引起，其快速进展可因主要器官（如心脏、大脑）衰竭而危及生命；同时，另一种更隐蔽的进展会导致细胞膜失调反应，从而暴露内膜下胶原、激活血小板，发生凝血级联、纤溶及肠道细菌移位，促进MODS的发生发展［9］。因此，为增加成功转归的概率，一旦确定休克状态，就应进行快速、积极的治疗和适当的监测［10］。静脉输液治疗是治疗低血容量性和分布性休克的基石，却是治疗心源性休克的禁忌。所以，液体复苏对于治疗非心源性循环休克至关重要，应根据患者的临床需求进行调整［11］。穆春凯等［12］研究发现，有多种液体类型可用于休克的液体复苏，可以一起使用，以最大限度地发挥其潜在优势；然而，不同的液体类型也可能会对患者产生不良反应，致使患者健康状况恶化。因此，合理选择液体类型和剂量，并密切监测循环、呼吸系统，是进行安全液体复苏的关键。此外，补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施，对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻或严重腹泻、呕吐患者以及感染性休克应早期扩容；但对于未控制出血的失血性休克患者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，目前不主张大量、快速补液，提倡限制性液体复苏，先把血压恢复到（80～90）/（50～60）mmHg（MAP 65 mmHg），通过保守和缓慢的复苏方法，从而能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注。

本研究选取重症医学科收治的创伤性休克患者作为研究对象，并分别根据患者不同的临床指标指导或联合超声监测指导液体复苏。结果显示，经液体复苏后，两组心率、舒张压、收缩压、CVP等指标均有一定改善。这表明对休克患者进行针对性的液体复苏可以有效改善患者临床指征，对患者血容量及循环状况等均具有一定的积极作用。WENG等［13］研究发现，左心室流出道的VTI变异率与心脏每搏量具有一定相关性，且临床上也可将VTI变异率用于评估容量的反应性。覃炳军等［14］研究也表明，主动脉VTI也可用于评估心功能或预测容量反应性。此外，本研究中常规组与超声组患者随入科时间延长血乳酸含量降低而ScvO2逐渐上升，表明液体复苏有效改善了患者氧代谢情况。对比两组临床结局指标及转归情况，发现超声组入住ICU时间、机械通气时间、升压药使用时间均较常规组缩短，且超声组转归情况明显优于常规组。由此可见，重症超声监测指导液体复苏可有效改善多发伤休克患者临床结局指标及转归情况。这可能是由于重症超声检查能实时、动态、连续的监测各项指标，可以及时发现患者有无心脏收缩或舒张功能不全、有无容量反应性、有无肺水过多等情况，并针对性制定液体复苏方案，避免液体过负荷或容量严重不足等情况发生，从而有效地改善患者疗效及临床指征。

综上所述，重症超声监测用于多发伤休克患者液体复苏，可有效缩短患者入住ICU时间、机械通气时间、升压药使用时间，有效升高患者舒张压、ScvO2，降低MODS发生率，具有较高的应用价值。然而，本研究纳入样本量较少，且未对患者并发症发生情况及预后的影响因素进行分析。因此，在后续的研究中需对此进行优化和改善。