嗜肺军团菌感染1例

张文莹 张小河

揭西县人民医院呼吸与危重症医学科，揭阳 515400

临床资料

患者男性，58 岁，急性起病，因“发热、腹胀 5 d”于2022-05-27 入院，患者于5 d 前无明显诱因出现腹胀、厌油、恶心、呕吐症状，以干呕为主，进食后明显加重，伴排茶色尿，无腹痛、腹泻，伴解黄色稀烂样便；伴发热，自测体温39.0 ℃，无伴畏寒、寒战，发热时伴头痛，热退后缓解，并出现劳力性气促、胸闷，卧位时自觉胸闷加重、呼吸费力，步行至3 楼后自觉气促，无伴咳嗽、咳痰，体力明显下降，精神疲惫，食欲下降，睡眠一般。近期体质量无明显变化。

个人史：患高血压病4 年，长期服用“苯磺酸氨氯地平”药物治疗。无糖尿病病史；少量抽烟3～4年，每天7～8支，不喝酒，职业为裁缝。家中无猫、狗、鸟等宠物饲养史。

入院体检：体温 36.3℃，脉搏 112 次/min，呼吸20 次 /min，血压124/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，自主体位。呼吸频率略高，胸廓无畸形，肺区听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112 次/分，律齐，无杂音。其余均无异常。入院时行胸部CT 检查：双肺下叶炎症并右肺下叶实变（图1A）。入院诊断：发热查因；肺部感染。

相关辅助检查。2022-05-27：糖化血红蛋白5.70%，降钙素原 0.15 μg/L，N 末端-B 型钠尿肽前体64.40 pg/ml；血常规五分类套餐+全程C 反应蛋白：白细胞计数9.74×109/L、红细胞计数4.39×1012/L、血红蛋白127 g/L、血小板计数161×109/L、中性粒细胞百分率76.70%（↑）、淋巴细胞百分率12.80%（↓）、C-反应蛋白 84.27 mg/L（↑）、铁蛋白1 247.00 μ g/L（↑）；肾功能：尿素 5.79 mmol/L、肌酐134 μmol/L（↑）；肝功能：丙氨酸转移酶104 U/L（↑）、天冬氨酸转移酶49 U/L（↑）、碱性磷酸酶119 U/L、r-谷氨酰转移酶293 U/L（↑）、总蛋白68.1 g/L、白蛋白37.7 g/L、球蛋白30.4 g/L、总胆红素17.3 μmol/L（↑）；尿常规+尿沉渣分析：尿蛋白1+，血清淀粉样蛋白＞550.00 mg/L（↑）；血气分析：二氧化碳分压32.0 mmHg（↓）、氧分压69.6 mmHg（↓）、血氧饱和度94.7%（↓）、氧合指数332.8 mmHg（↓）、酸碱度7.45；余无明显异常。

入院后按照肺部感染进行治疗，予以头孢曲松钠2.0 g静脉滴注。2022-05-28 行纤维支气管镜检查：支气管黏膜炎症，未见异物、新生物及活动性出血。患者病情未见好转，考虑头孢曲松不敏感，于2022-05-28 更换使用头孢唑肟抗感染治疗；2022-05-28 肺泡灌洗液涂片：偶见G-杆菌，未发现真菌孢子及假菌丝；2022-05-31 肺泡灌洗液靶向病原微生物检测报告显示嗜肺军团菌，遂联合“阿奇霉素”抗生素口服治疗；2022-06-03 复查胸部CT 显示：双肺下叶多发片状、结节状及斑片状高密度影，边缘不清，以右肺下叶为著，较前吸收减少（图1B）；2022-06-09 再次复查胸部CT显示双肺下叶少许散在炎症，以右肺下叶为著，较前吸收减少（图1C）。综上，经治疗后患者肺部感染明显吸收、好转。

图1 嗜肺军团菌感染患者男性，58岁，胸部CT 扫描。A：2022-05-27行胸部CT 扫描，显示双肺下叶见多发片状、斑片状和结节状高密度影，边缘不清，其间见透亮支气管影穿行，以右肺下叶为著，余肺未见异常实变影。B：2022-06-03 行胸部CT 扫描，显示双肺下叶见多发片状、斑片状和结节状高密度影，边缘不清，以右肺下叶为著，较前吸收减少，余肺未见异常实变影。C：2022-06-09行胸部CT扫描，显示双肺下叶少许散在炎症，以右肺下叶为著，较前吸收减少

讨 论

研究表明，嗜肺军团菌广泛存在于河流、土壤和人工水体如空调冷却塔中，在寡营养的水体中可存活达数月之久；军团菌可引起人类暴发流行感染，而公共场所中央空调冷却塔气溶胶出现军团菌污染是其主要原因［1-3］。嗜肺军团菌是一类军团菌属多形态性的革兰阴性短小球杆菌，特有的细胞外膜小叶上的脂多糖抗原是其感染能力主要来源，可通过侵入细胞并在细胞内生存与复制，特别外周血中单核巨噬细胞、肺泡巨噬细胞以及肺泡上皮细胞等，导致军团菌肺炎等疾病［4］。军团菌肺炎的病理机制主要包括：（1）军团菌产生外膜蛋白、鞭毛、脂多糖等多种毒性因子直接影响外周血单核巨噬细胞、肺泡巨噬细胞功能性改变或侵害肺实质；（2）军团菌产生的蛋白裂解酶可通过裂解补体C3 或C5 等非经典补体途径激活炎症级联性反应，导致肺组织炎性损伤；（3）军团菌可产生许多趋化因子，诱导人体白细胞释放大量溶酶体损害肺组织［5-6］。军团菌肺炎患者临床表现不一，轻症患者仅可出现流感样症状，临床上难以诊断，重症患者除发热、咳嗽等肺炎症状外，可出现多个器官损伤，表现为中耳炎、过敏性紫癜、心肌损害、皮疹、腹泻、意识障碍等多种症状［7-8］。军团菌是一种胞内寄生菌，临床常用药物有大环内酯类、喹诺酮类及多西环素等，β-酰胺类及氨基糖苷类因无法通过细胞膜而治疗效果差。截止目前，国内仍缺乏嗜肺军团菌感染血清型分布的大样本流行病学调查数据，可能由于实验室检测方法的限制而被低估。由于军团菌实验室检测技术的局限和临床特征的非特异性，导致军团菌肺炎的诊断延迟，这也是临床上这类患者病死率居高不下的重要原因，落实临床快速精准诊断仍具有挑战性［9］。目前确诊本病的“金标准”仍是采集培养支气管肺泡灌洗液以及呼吸道分泌物，但因军团菌生长条件苛刻、培养周期长及易受污染，故普通的培养方法很难取得成功［10］。此外，军团菌感染的免疫血清学检测方法主要有特异性抗原及血清抗体检测手段［10-11］：其中抗原检测法灵敏度低，仅对血清Ⅰ型敏感，其余血清型不敏感，因此也影响其临床应用；而血清抗体的检测手段虽操作容易，但易发生交叉反应和出现假阳性，同时对早期诊断帮助不大。核酸水平检测技术进展迅速，基于PCR 的检测技术目前在临床微生物学检测方面已得到广泛应用，是诊断军团菌感染的可靠工具［4］。此外，采用探针杂交的高通量基因检测技术检测军团菌的敏感度高，对临床标本的病原负载量要求低，并可同时检测潜在的多种细菌混合感染，因此其在临床微生物学检测方面正逐步得以应用［12］。结合本病例分析，在实验室应用肺泡灌洗液靶向病原微生物检测方法检测出的嗜肺军团菌感染病例，检测结果反馈及时，指导临床用药，感染得到有效控制，好转出院。并非所有肺炎患者都应进行军团菌相关检测，考虑本例患者的临床诊疗提示合并肺部感染及消化道等器官损害，结合其发热，血沉或CRP 明显升高，铁蛋白高于正常2 倍，低磷血症，磷酸肌酶升高超过2倍，入院镜下血尿等症状体征同时存在时，应想到本病并进行相关检测。