以咯血为主要症状的肺子宫内膜异位症1例

张素霞 马洪明

暨南大学附属第一医院呼吸内科,广州 510630

临床资料

患者，女，32 岁，因“间断咯血 2 d”于 2020 年 5 月 4 日收入暨南大学附属第一医院呼吸内科。患者无明显诱因出现咯血，为痰中带血，色鲜红，量约50 ml/d，咯血前轻微咳嗽，无发热、呼吸困难、心悸，无盗汗、乏力、体质量减轻，无恶心、呕吐、腹痛、黑便，无牙龈出血、鼻衄。既往体健，无长期服药史，孕3 产2，顺产2 次，7 年前产后出血，予宫腔填塞，4 年前引产1 次。平素月经规律，周期28～30 d，经期5～7 d，无痛经。

入院查体：体温37.0 ℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压 107/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮肤黏膜无出血和紫癜，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：三大常规、凝血功能、肝肾功能、风湿免疫、肿瘤指标、痰培养+抗酸杆菌、γ-干扰素试验、妇科彩超等未见明显异常；胸部CT示：右肺中下叶、左肺下叶多发密度不均匀斑片状稍高密度影，以左侧为著；双肺见散在实性小结节影，直径0.2～0.6 cm（图1A）；入院诊断：咯血查因（肺炎？肺结核？支气管扩张？），予“左氧氟沙星”抗感染、“尖吻蝮蛇血凝酶”等止血治疗后症状消失。肺动脉增强CT：双肺动静脉未见异常，原右肺病灶消失，左肺下叶渗出性病变，病灶内支气管扩张，考虑肺泡出血，较前增多（见图1B）。支气管镜检查：左下叶支气管有陈旧性血迹，肺泡灌洗液GeneXpert、细菌真菌培养均阴性。至此，可以明确左下肺病灶导致咯血，但病灶性质可排除血管畸形、肺栓塞、肺炎、心脏疾病，无肿瘤、结核的证据，支气管扩张的依据不足。无血液系统、肝肾疾病、血管炎、结缔组织疾病等可能引起咯血的相关疾病。患者要求出院，经仔细追问病史，咯血前2 d来月经，现刚结束。嘱随访，如再咯血，注意与月经周期的关系。出院后观察2 个月经周期，来潮后2 d再次咯血，对症治疗后消失，复查胸部CT 见原左肺下叶病灶呈片状更高密度致密影，其内见支气管影，周围见磨玻璃影，病灶范围较前减小（见图1C）。妇科医生结合病史考虑子宫内膜异位症，建议尝试闭经或调节月经周期，患者暂不同意。嘱患者下次月经前复查胸部CT，提示原左肺下叶病灶较前明显减少（见图1D）。因患者仍不同意激素治疗，继续随访，至今22 个月，每次月经期2～3 d 开始咯血，鲜血块与血丝痰交替，月经结束后咯血停止。因患者拒绝胸外科手术或行激素治疗，未能获得PEM的病理诊断和激素治疗效果的证实，但随访观察胸部CT 的变化和咯血与月经周期明显一致，诊断考虑肺子宫内膜异位症（pulmonary endometriosis，PEM）伴咯血。

图1 胸部CT 左下肺病灶动态变化。A（2020-05-03）：左肺下叶多发密度不均匀斑片状稍高密度影；B（2020-05-12）：左肺下叶渗出性病变，病灶内支气管扩张，考虑肺泡出血，较前增多；C（2020-06-29）：左肺下叶斑片状高密影，较前致密，内见支气管影，周围见磨玻璃影，病灶范围较前减小；D（2020-07-20）：左肺下叶病灶大部分吸收

讨 论

子宫内膜异位症是子宫外存在子宫内膜组织，受卵巢激素调控，出现周期性增殖及分泌改变，随激素水平下降而脱落出血，可见于6%～10%育龄期妇女［1-3］。多累及卵巢、腹膜等盆腹腔部位，仅2%异位至胸部，称胸部子宫内膜异位症，包括PEM和胸膜子宫内膜异位症，其中最常见的是月经性气胸（73%），最罕见的是月经性咯血，但发生PEM 时，月经性咯血比气胸更常见［4］。

胸部子宫内膜异位症发病机制迄今尚未明确，可能是多种因素共同作用的结果［5-8］。包括：（1）转移种植学说，即脱落的子宫内膜组织通过经血逆流进入腹腔，当存在先天性或继发性膈肌缺损时，在胸腹腔的压力梯度及肝脏的活塞作用下，子宫内膜穿过膈肌，定植于膈肌或胸膜。（2）微栓塞学说，即子宫内膜通过淋巴管或血管栓塞移行，定植于肺部，如流产、子宫手术等可能引起微血栓形成［9-10］。（3）体腔上皮化生学说，即子宫内膜、胸膜和腹膜均来源于体腔上皮的组织。在某些刺激因素（如雌激素等）的作用下，胸腹膜中的前体细胞分化为子宫内膜细胞［11］。

PEM 确诊金标准是在肺标本中发现子宫内膜基质和腺体，但并非所有病例都可获得病理标本，依据临床特点亦可明确诊断［9，12-13］。不孕、盆腔内子宫内膜异位症病史、流产、剖宫产等妇产科操作被认为是其危险因素。该病常表现为月经性咯血，伴或不伴月经性气胸、血胸、咳嗽、低热、胸痛、无症状肺结节等。咯血多于月经前24 h或开始后48 h内出现，月经结束逐渐减轻或消失［14］。咯血量与月经血量相关，通常小于200 ml，偶有大咯血，但未见致死性咯血报道。胸部CT是目前PEM定位和定性的首选方法，可表现为局限性磨玻璃征、大片状致密影、支气管征、大片状实变影、囊疱内气液平面、胸腔积液、肺内界限清楚的结节影等［15-17］。该征象虽无特异性，但通常随月经周期而变化，在经期后消失或大部分消失，复发时仍位于相同肺段。

诊断PEM常需数月至数年，尤其合并肺炎、肺结核等疾病时，更容易造成长时间的误诊和漏诊［18］。Gupta A 和Gupta S［19］报道了1例39岁女性患者反复出现咯血、胸痛，伴下呼吸道感染，其支气管肺泡灌洗显示结核分枝杆菌阳性，未见子宫内膜组织，经抗结核治疗后效果不佳，结合月经性咯血等病史，临床诊断为PEM，予以激素治疗后咯血及感染得到控制。

PEM 的治疗包括激素治疗、中医和手术治疗。（1）激素治疗：雄激素衍生物、口服避孕药、孕激素和促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）等已被用于治疗该病［20］。其中，GnRH-a为首选药物，疗程不少于6个月。但因不良反应较多，停药后复发概率较大，很多患者拒绝接受药物治疗或依从性较差。据报道，第4 代孕激素地诺孕素是治疗子宫内膜异位症引起的疾病的有效药物，不良反应很少且可耐受，但仍需进一步验证［21-22］。应结合患者的临床症状、严重程度、生育要求，以及药物的安全性、经济性和对药物的可接受性综合考虑［21，23］。（2）中医治疗：张顺贞和苗晓玲［24］、卜德艳等［25］、陈芷玲［26］报道了多例中医治疗PEM 取得了满意的疗效的病例。（3）手术治疗：电视胸腔镜手术越来越多地用于诊治胸部子宫内膜异位症的并发症，是治疗月经性气胸的首选方法［27］。相比开放手术，胸腔镜手术创伤小，更安全，既能明确诊断又能治疗，是首选手术方式。

对于PEM 患者，激素治疗对月经性咯血比月经性气胸更有效［28］。PEM患者首选药物保守治疗，若药物治疗失败、无法耐受药物不良反应或症状反复发作等，考虑手术治疗以减少复发［29］。但也有报道称经激素、手术治疗后仍反复发作而造成难治性胸部子宫内膜异位症［30］。胸腔子宫内膜异位症总体预后良好，小部分未接受治疗的患者可出现症状缓解或病灶自发消退［6，31］。

本例患者为育龄期女性，有产后出血、引产史，初诊时为首次发病，咯血及影像学表现不典型，排除常见咯血病因后仍不能明确诊断，通过仔细追问病史并长期随访，明确咯血与月经周期有关，CT 改变随月经周期而变化，部位固定，临床可以诊断PEM。该患者可首选药物治疗，若失败或无法耐受药物不良反应，可考虑胸腔镜手术进行诊治。因患者拒绝药物或手术治疗，所以目前未行针对性治疗，随访患者状况良好。

因此，育龄女性咯血时，应注意与月经周期的关系，动态观察月经周期前后影像学变化，排除常见咯血病因后，要考虑PEM可能，减少漏诊、误诊。