多学科协作康复护理模式在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果

李亚如 刘亚楠 陈杰

驻马店市中心医院神经内一科，驻马店 463000

脑卒中是常见脑血管疾病。吞咽功能障碍是脑卒中后常见后遗症之一。由于咀嚼、吞咽困难，导致口腔食物残留，有害细菌滋生，加之胃液逆流产生的高酸度误咽物，吸入性肺炎、误吸等并发症发生风险较高，加重患者身心痛苦，不利于疾病康复［1-2］。脑卒中后机体处于应激状态，对营养需求增高，而吞咽功能障碍会影响患者正常进食，营养供应不足易导致患者营养不良，引发患者焦躁、抑郁等消极情绪，严重影响患者康复进程和生活质量［3-4］。因此，采取积极有效的护理干预，对于改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况至关重要。多学科协作康复护理从患者角度出发，多个学科专业医护人员共同协作和努力，制定完整的康复护理方案，能够保证康复护理的规范性和合理性，从而为患者提供更加优质的护理服务［5-6］。基于此，本研究将多学科协作康复护理模式应用于脑卒中吞咽障碍患者中，旨在探讨其效果。

资料与方法

1、一般资料

采取前瞻性研究，将驻马店市中心医院2019 年3 月至2022年3月收治的脑卒中吞咽障碍患者94例按随机数字表法分为对照组和观察组，各47 例。对照组男24 例，女23 例，年龄 54～74 岁（65.93±2.15）岁；疾病类型：脑出血19 例，脑梗死 28 例；Gugging 吞咽功能评估量表（GUSS）分级：I 级 21 例，Ⅱ级 20 例，Ⅲ级 6 例。观察组男 25 例，女22例，年龄54～72（65.89±2.13）岁；疾病类型：脑出血18例，脑梗死 29 例；GUSS 分级：I 级 20 例，Ⅱ级 19 例，Ⅲ级 8 例。研究获医学伦理委员会审核同意。两组疾病类型、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2、入选标准

纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类（2015）》［7］脑卒中诊断标准；经洼田饮水试验确定存在吞咽功能障碍；患者同意参与研究。排除标准：伴恶性肿瘤；严重精神异常；临床资料不完整者。

3、方法

对照组采取常规护理：介绍脑卒中吞咽功能障碍发生原因和注意事项；嘱患者多休息，发现患者病情异常变化立即处理。观察组采取多学科协作康复护理：⑴成立多学科协作团队。由护士长1 名、神经内科医生1 名、康复师1 名、责任护士2 名、心理咨询师1 名、营养师组1 名组成护理团队，护士长负责工作安排和专业指导，医生负责病情评估，责任护士负责基础护理和健康教育，康复师负责康复指导，心理咨询师负责心理疏导，营养师负责营养评估和指导，团队共同对患者病情进行全面评估，结合自身专业和实际情况，制定完整性护理计划。⑵认知干预。由神经内科医生和责任护士共同给予患者专业化教育指导，采用PPT、视频等形式详细讲解脑卒中、吞咽障碍形成原因，及时解答患者疑问，并纠正患者错误认知，嘱患者早晚刷牙，每餐饭后采用生理盐水漱口，保持口腔清洁，饭后及时剔除口腔内食物残渣。⑶康复训练。康复师给予患者针对性吞咽功能训练，具体如下。①触觉训练。采用手指、棉签等刺激舌根、口腔软腭及咽后壁等部位，注意动作轻柔，2～3 min/次，1～2 次/d。②冷刺激。采用冷冻的冰棉签对咽部、舌根等部位进行刺激，并嘱患者做空吞咽功能训练，3～5 min/次，2～3 次/d。③舌头训练。嘱患者伸出舌头，分别做伸出、缩入、上、下、左、右伸出动作，各动作持续3～5 s，然后放松，反复重复上述动作，做3～5 组。④摄食训练。保证摄食环境安静、舒适，患者采取半坐卧位，保持头部前屈，以糊状食物为主，逐渐过渡至半流质-半固体-固体食物，进食速度宜慢，进食时不与患者谈话，摄食完毕后30～60 min 后再恢复之前体位。⑷心理康复。心理咨询师每日与患者进行沟通交流，观察患者表情和行为，采用语言安慰、轻抚等方式，予以患者鼓励，介绍吞咽功能恢复成功案例，嘱家属细心观察患者心理变化，给予足够陪伴和支持。⑸营养干预。营养师每日对患者营养状况进行评估，结合患者饮食习惯和病情需要，制定针对性饮食计划，以高蛋白、高热量食物为主，适量补充微量元素和维生素。持续护理4周。

4、观察指标

比较两组吞咽功能、心理状态、营养状况、并发症和生活质量。⑴采用 Gugging 吞咽功能评估量表（GUSS）［8］评估患者护理4 周后吞咽功能，由护理人员进行评价，包括直接以及间接吞咽2个测试，满分20分，得分越高表示吞咽功能恢复越好。0～＜10 分（I 级）：严重吞咽困难；10～＜15 分（Ⅱ级）：中度吞咽困难；15～＜20 分（Ⅲ级）：轻微吞咽困难；≥20分（Ⅳ级）：吞咽功能正常。⑵采用焦虑自评量表（SAS）［9］和抑郁自评量表（SDS）［10］对护理前和护理4 周后负性情绪进行评价，由护理人员进行评价，包括睡眠障碍、失眠、精神运动障碍、焦虑等方面，均包含20个条目，采用4级评分法，SAS标准分的分界值为50分，SDS标准分的分界值为53分，得分越高表示患者消极情绪越严重。⑶护理前和护理4 周后采集患者空腹静脉血3 ml，检测两组营养状况，包括白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）和前白蛋白（PA）指标。⑷统计两组并发症发生率，包括误吸、吸入性肺炎。⑸采用脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）［11］评价患者护理前和护理 4 周后生活质量，由护理人员进行评价，包括精力（3项）、家庭活动（3 项）、语言（5 项）、活动能力（6 项）、情绪（5 项）、个性（3 项）、自理能力（5 项）、社会角色（5 项）、思维（3 项）、上肢功能（5 项）、视力（3 项）、工作（3 项）12 个维度，共49 个项目，采用5级（1～5分）评分法，满分245分，得分与生活质量呈正相关。

5、统计学方法

采用SPSS 22.0 处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者吞咽功能比较

护理后，观察组吞咽功能较对照组优（P＜0.05）。见表1。

表1 两组脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能比较[例（%）]

2、两组患者SAS、SDS评分比较

两组护理前SAS、SDS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；护理后，观察组SAS、SDS 评分均低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑卒中吞咽障碍患者SAS、SDS评分比较（分，）

表2 两组脑卒中吞咽障碍患者SAS、SDS评分比较（分，）

注：对照组采取常规护理，观察组实施多学科协作康复护理；SAS为焦虑自评量表，SDS为抑郁自评量表

护理后40.83±2.06 34.65±2.03 14.649＜0.001组别对照组观察组t值P值例数47 47 SAS护理前58.89±2.34 58.76±2.30 0.272 0.788护理后49.87±2.19 38.46±2.15 25.488＜0.001 SDS护理前55.79±2.33 55.75±2.31 0.084 0.934

3、两组患者营养状况比较

两组护理前营养状况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组护理后Hb、ALB、PA 水平均高于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组脑卒中吞咽障碍患者营养状况比较（）

表3 两组脑卒中吞咽障碍患者营养状况比较（）

注：对照组采取常规护理，观察组实施多学科协作康复护理；Hb为血红蛋白，ALB为白蛋白，PA前白蛋白

组别对照组观察组t值P值护理后210.09±20.53 255.72±20.69 10.733＜0.001例数47 47 Hb（g/L）护理前96.28±10.14 96.35±10.08 0.034 0.973护理后106.49±11.63 120.76±12.94 5.623＜0.001 ALB（g/L）护理前36.47±3.50 36.79±3.54 0.441 0.661护理后39.67±4.30 43.67±4.34 4.489＜0.001 PA（mg/L）护理前196.25±15.15 196.30±15.18 0.016 0.987

4、两组患者并发症比较

观察组并发症较对照组少（P＜0.05）。见表4。

表4 两组脑卒中吞咽障碍患者并发症比较[例（%）]

5、两组患者SS-QOL评分比较

两组护理前SS-QOL 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组护理后SS-QOL 各项评分均高于对照组（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组脑卒中吞咽障碍患者SS-QOL评分比较（分，）

表5 两组脑卒中吞咽障碍患者SS-QOL评分比较（分，）

注：对照组采取常规护理，观察组实施多学科协作康复护理；SS-QOL为脑卒中专用生活质量量表

例数47 47组别对照组观察组t值P值精力护理前5.28±1.20 5.30±1.22 0.080 0.936护理后8.94±1.34 11.18±1.36 8.043＜0.001家庭活动护理前4.31±1.01 4.33±1.03 0.095 0.925护理后6.84±1.21 9.96±1.35 11.799＜0.001语言护理前10.27±2.46 10.29±2.48 0.039 0.969护理后13.59±2.51 16.89±2.54 6.336＜0.001活动能力护理前14.49±2.43 14.51±2.46 0.040 0.969护理后18.96±2.57 22.37±2.61 6.382＜0.001组别对照组观察组t值P值例数47 47情绪护理前10.34±2.11 10.36±2.14 0.046 0.964护理后13.38±2.34 16.87±2.38 7.169＜0.001个性护理前4.89±1.03 4.87±1.01 0.095 0.925护理后6.92±1.05 9.94±1.12 13.486＜0.001自理能力护理前11.46±2.35 11.49±2.37 0.062 0.951护理后14.48±2.40 18.96±2.43 8.993＜0.001社会角色护理前10.97±2.08 10.99±2.10 0.046 0.963护理后13.57±2.24 16.89±2.28 7.121＜0.001组别对照组观察组t值P值护理后6.98±1.30 9.24±1.32 8.363＜0.001例数47 47思维护理前5.15±1.23 5.18±1.26 0.117 0.907护理后8.94±1.37 11.28±1.39 8.220＜0.001上肢功能护理前9.93±2.03 9.96±2.05 0.071 0.943护理后12.38±2.17 15.57±2.19 7.094＜0.001视力护理前4.87±1.01 4.89±1.03 0.095 0.925护理后7.78±1.16 10.24±1.18 10.192＜0.001工作护理前4.95±1.25 4.98±1.27 0.115 0.908

讨 论

脑卒中后吞咽障碍患者多伴有饮食呛咳、吞咽困难等症状，不仅严重影响患者营养摄入，可导致营养不良、吸入性肺炎等，还会给患者造成心理压力，不利于患者康复［12-13］。如何采取有效干预措施以改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能成为目前重点关注问题。常规护理多侧重于疾病专科护理，对心理、功能锻炼、营养等方面缺乏针对性关注和干预，难以获得理想的康复效果［14-15］。

多学科协作康复护理集合多个学科专业人才共同参与护理，制定完整性护理方案，较常规干预更具多样化、个性化［16-17］。本研究中，观察组护理后 Hb、ALB、PA 水平和SS-QOL 各项评分均高于对照组，SAS、SDS评分和并发症发生率均低于对照组，吞咽功能优于对照组（均P＜0.05）。这表明脑卒中吞咽障碍患者接受多学科协作康复护理模式干预，能够改善患者吞咽功能，减轻患者不良心理，促进营养状况改善，减少并发症，促进患者生活质量提高。分析原因在于，采取多学科协作康复护理模式，集合康复科、营养科等多个学科的专业人员共同参与患者的康复护理，可提升护理服务的多样性、专业性，从而满足患者多方面康复需求［18-20］。医生、责任护士共同给予患者健康教育指导，保证健康教育的全面性和可行性，能够进一步增进患者对疾病的认知，帮助患者正确看待疾病，促使其积极主动进行吞咽功能训练［21-22］。康复师给予患者专业的吞咽功能训练和摄食指导，能够在反复训练过程中锻炼唇、舌、咽喉处肌肉，能够进一步增强舌、唇和咽喉肌力，提高其协调性，有效缓解患者吞咽功能障碍，促进患者吞咽功能恢复，早期恢复正常进食，有效预防在进食过程中发生误吸，最大程度降低吸入性肺炎发生风险，保障患者安全［23-25］。专业心理咨询师给予患者心理康复指导，能够减轻患者不良情绪，改善患者心理健康［26-27］。营养师帮助患者设计合理的饮食方案，保证患者营养摄入充足，充分满足患者机体营养需求，还利于增强机体免疫力，改善患者生活质量，更好地促进患者吞咽功能康复［28-30］。王修麒等［31］研究表明，多学科协作的综合护理干预应用于老年脑卒中吞咽障碍患者康复中，能够促进患者吞咽功能改善，降低吸入性肺炎发生风险，改善生活质量，与本研究结果基本一致，进一步证实该护理模式的实施效果，可为临床提供参考、借鉴。

综上所述，多学科协作康复护理进一步优化护理工作内容，能够促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能、营养状况改善，缓解患者消极心理状态，有效预防吸入性肺炎发生，提高患者生活质量，值得推广。