子宫内膜异位症合并腺肌病的诊治进展

王稳 崔秀娟 田翔宇

1滕州市中心人民医院妇产科，滕州 277599；2滕州市中心人民医院医学影像中心，滕州 277599

子宫内膜异位症和子宫腺肌病的存在影响了10%～15%的女性人口，虽然不是致命的，但它仍然是导致盆腔疼痛和生育能力低下的主要原因，也是我国以及其他国家妇科住院的主要原因。该疾病对女性的生活质量、工作效率、性关系和自尊产生了负面影响，不仅会引起盆腔疼痛、性交困难、闭经、痛经和不孕，还增加了妇科恶性肿瘤的发生风险［1-4］。此外，与子宫内膜异位症相关的经济负担，无论是对患者本身还是对整个社会，都是巨大的［5-6］。患有子宫内膜异位症和子宫腺肌病的女性可无症状，一些病变可能在没有诊断的情况下自愈，最终只有通过腹腔镜、剖腹手术或子宫切除术才能准确诊断，所造成的公共卫生负担难以估量［7-8］。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病的特征是子宫腔外和子宫肌层内分别存在子宫内膜间质和腺体，这种异位内膜腺体和间质的存在与炎症、纤维化和异常血管生成有关，二者常同时发生，但其相关性仍存在争议［9-10］。有研究指出，子宫腺肌病是一种特殊形式的子宫内膜异位症，特征是子宫内膜腺体和间质突破子宫肌层，导致周围子宫肌层肥大和增生，并伴有子宫血管的异常分布［11-12］。子宫内膜异位症和子宫腺肌病均为类固醇激素依赖性疾病，与正常子宫内膜一样，其发育受雌激素和孕激素水平的调节［13］。两者在位和异位子宫内膜具有结构和功能上的异常，原因与局部雌激素产生和孕激素反应相关基因的异常表达、氧化应激反应的改变、细胞因子、炎症介质的存在有关［14-15］。也有报道指出，子宫腺肌病为子宫内膜异位症的一种变体［16-17］。虽然目前普遍接受的观点认为两者属于不同的疾病，但子宫内膜异位症和子宫腺肌病在病理和临床特征上的共性是不可否认的。本文围绕子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的诊治进展进行综述，以供临床参考。

流行病学

尽管子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病率和患病率均较高，但在过去的30年里，流行病学研究仅估计了患有盆腔疼痛、不孕症以及合并其他妇科疾病女性子宫内膜异位症和腺肌病的患病率，仅有少数研究是基于一般人群计算［18］。因此，相关研究结果具有高度的异质性和不一致性，并且取决于所研究的人群和用于评估的方法。

有研究指出，发达国家从出现症状到确诊的时间在5～10年之间，15～50岁女性子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的发病率为0.14%，患病率为2.00%，且在50岁以后的女性中较为常见。基于人群的多个研究，估计子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的年度发病率在0.1%～0.2%之间，患病率在1.8%～3.3%之间［18］。另有研究报道指出，子宫内膜异位症患者子宫腺肌病的患病率为21.8%，与子宫内膜异位症、年龄增长、痛经强度和子宫内膜深部浸润的存在有关［19］。

基于流行病学研究结果，对于子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的研究不应局限于绝经前女性，需要进一步努力提高女性和卫生专业人员的认识，并寻找新的数据链，以查明未确诊的病例［18］。

临床表现

子宫内膜异位症和子宫腺肌病最常见的相关症状是异常子宫出血和痛经，约有65%的患者可出现上述症状［12］。继发性痛经最常见的原因是子宫内膜异位症，其次是子宫腺肌病［20］。在子宫腺肌病中，子宫内膜腺和间质存在于子宫肌层内，它在35～50岁的女性中最为普遍，可伴有严重的痛经以及经量过多。出血是子宫内膜组织对激素刺激反应的后果之一，可导致痛经、不孕、慢性盆腔疼痛和性交困难等并发症。由于雌激素水平在50岁左右迅速下降，子宫内膜异位症和子宫腺肌病被认为是绝经前的主要问题［13］。基于前述流行病学研究结果，同时也有报道指出，在绝经后女性中发现了新的病例，如果存在医源性或内源性激素，在绝经后两种疾病的发生依然可能是活跃的。

子宫内膜异位症合并子宫腺肌病患者生殖、产科和围产期结局

子宫内膜异位症和子宫腺肌病对生殖的影响已被广泛关注，众所周知与之有关的是生育能力下降，但有研究表明子宫内膜异位症和子宫腺肌病的存在与胎盘功能不全等妊娠晚期并发症有关［21］。在分子水平上，异位子宫内膜的存在扰乱了子宫内膜激素、细胞和免疫环境，对蜕膜化、胎盘形成和胚胎的发育产生了负面影响。然而，目前尚不清楚这种早期异常的生殖发育是否与子宫内膜异位症和子宫腺肌病的妊娠结局有关［21］。

子宫内膜异位症合并弥漫性腺肌病的妊娠患者与小于胎龄儿的婴儿有密切关系。子宫内膜异位症合并弥漫性子宫腺肌病的女性应被视为胎盘功能障碍的高危人群，需要在妊娠期间进行更密切监测，对该类患者进行产前咨询也具有潜在的参考价值［22］。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病与早产和小于胎龄儿的风险增加有关。系统回顾和荟萃分析均证实，与无子宫内膜异位症或子宫腺肌病的女性相比，患有子宫内膜异位症或子宫腺肌病的女性早产和生育小于胎龄儿的概率更高，子宫腺肌病女性发生不良分娩结局的概率最高。因此，对患有子宫内膜异位症或子宫腺肌病的孕妇应加强产前监测［23］。

子宫内膜异位症、子宫腺肌病和不孕症之间的关系目前仍存在争议，且机制尚不清楚。有研究指出，合并深部浸润型子宫内膜异位症和子宫腺肌病的患者构成了生殖预后特别差的亚组，在直肠阴道子宫内膜异位症手术后妊娠的可能性下降了68%［24］。

患有子宫内膜异位症和子宫腺肌病的女性在妊娠和分娩时有极高的风险，最好接受产前咨询。为了更好地对该类患者进行长期管理，有必要采用更统一的方法来研究生育和生殖结局，并对后代进行更长期的随访，以期改善围产期结局［21］。

影像学检查

子宫内膜异位症合并腺肌病明确诊断需要组织病理学证实，有创且有风险，并不总是可行［25］。非侵入性诊断方法的出现和可用性对这些患者的检查和后续治疗非常重要。影像学检查除了提供良好的诊断准确度外，还可以鉴别子宫内膜异位症和子宫腺肌病的特征性表现。此外，它还可作为术前评估工具，协助确定子宫内膜异位症和子宫腺肌病的手术方式，并可作为组织病理学评估的靶向活检工具［25］。

随着超声技术的迅速发展，对子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的诊断也在不断提高。超声检查的明显优势包括广泛的可用性及耐受性，耗时短、价格低、妇科医师熟悉程度高，因此，在对患者进行初步评估时，可作为首选的检查方法。经阴道超声评估盆腔，可作为子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的一线诊断方法［25］。经阴道超声对子宫腺肌病、盆腔黏连和深部浸润型子宫内膜异位症的诊断有很高的特异性，如果通过超声可明确诊断，则不需要更进一步的影像学检查，当病灶不确定或高度可疑情况下，可使用针对可疑受累区域的特定改良超声技术进行额外成像，必要时可选择进行MRI检查［26-28］。

对于超声不能发现的弥漫性子宫腺肌病，可进行磁共振成像检查。有数据表明，在子宫内膜异位症的女性中，磁共振发现同时合并存在子宫腺肌病的概率为35.9%，而无子宫内膜异位症的女性，子宫腺肌病的发生率仅为18.6%［29］。最近的荟萃分析表明，超声和磁共振作为诊断的非有创性检查是可靠且具有可比性的［30-31］。

处 理

1、药物治疗

1.1、激素类避孕药 由于腹腔镜属于有创性检查，大多数患者在第1次就诊时，医生会选择非甾体抗炎药控制或减轻疼痛进行经验性治疗，然而疼痛的原因也有可能是子宫内膜异位症引起的［32］。目前治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病的药物种类相当广泛，主要目标为减轻疼痛，通过激素改变月经周期以出现假孕或假绝经状态，或在非周期性低雌激素环境中的慢性无排卵，可以缓解症状，但尚无药物可以提高生育能力或逆转不孕。在过去的50年中，激素类避孕药已逐渐发展成为治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病的一线有效方法，各种形式的激素避孕药得到了发展和改进［33］。主要包括口服给药（雌/孕激素复合制剂以及单纯孕激素连续治疗）、肠外给药（长效孕激素肌肉注射、皮下注射、经阴道或宫腔内）、透皮贴剂（雌/孕激素复合制剂）、阴道环（雌/孕激素复合制剂）。使用糖皮质激素类避孕药治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病的适应证，包括缓解症状、子宫内膜异位症/子宫腺肌病病灶的治疗或术后辅助治疗以及子宫内膜异位症/子宫腺肌病复发的治疗［33］。

1.2、孕激素 用于治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病的雌孕激素制剂是以孕激素为主的单相制剂，孕激素是长期治疗与疼痛相关的子宫内膜异位症和子宫腺肌病的主要治疗方法，可以减轻大约3/4的疼痛症状，控制子宫内膜异位症和子宫腺肌病病变，长期连续使用是目前认为最安全、经济及实用的方法之一，可以延缓疾病的发生或复发，抑制月经，缓解与子宫内膜异位症和子宫腺肌病相关的症状，避免疾病进展［34-35］。术后雌孕激素联合应用（周期/连续）可有效预防子宫内膜异位症和子宫腺肌病保守手术后的解剖复发或症状复发。有研究表明，该保护作用与治疗时间有一定的相关性［36］。

1.3、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）对于患有子宫内膜异位症和子宫腺肌病的女性来说，LNG-IUS是一种有效的治疗方法。对于无生育要求的女性，LNG-IUS的使用满足了长期治疗的要求，不仅缓解了痛经和经量过多的相关症状，而且是子宫内膜异位症合并腺肌病病变消除的有效方法［37-38］。保守治疗术后使用LNG-IUS可以降低子宫内膜异位症和子宫腺肌病的复发率，在初次手术时植入LNG-IUS，具有减轻术后疼痛的临床效果［39-40］。LNG-IUS也可以替代重复手术，尤其是对于腹腔镜子宫内膜异位症和子宫腺肌病病灶切除术后有持续症状的女性［41］。

1.4、促性腺激素释放激素（GnRH-a）GnRHa-a可以快速有效缓解疼痛，治疗月经过多以及缩小子宫体积，也可作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗［42］。有研究指出，具有子宫内膜异位症/子宫腺肌病子宫切除手术史的患者，从子宫切除到发生盆腔恶性肿瘤的时间间隔较短，且发生卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险较高，术后给予GnRH-a辅助治疗，有助于预防盆腔肿物的发生［43］。

2、手术治疗

子宫腺肌病是子宫内膜异位症患者术后影响妊娠的独立因素，对于弥漫性子宫腺肌病，应首选药物治疗，待子宫体积缩小后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗，药物治疗无效的患者，可行子宫楔形切除术，局限性的子宫腺肌瘤可行手术切除，也可合并使用子宫动脉阻断术。子宫腺肌病楔形切除术及子宫腺肌瘤切除术不能完全切净病灶，术后复发率高，手术后妊娠有子宫破裂的风险。无生育要求伴月经量增多的患者，可行子宫内膜取出术，痛经明显的患者可以考虑行子宫动脉栓塞术，也可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，已经完成生育、年龄较大而症状明显的患者可行子宫切除术［42，44-45］。

随 访

有生育要求且合并不孕的患者，建议每3～6个月随访1次，随访的重点包括：症状的控制、对子宫腺肌病及卵巢囊肿的监测以及再次生育的指导，随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查以及卵巢储备功能监测等。围绝经期患者建议每3～6月随访1次，随访的重点包括：症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测以及盆腔其他肿瘤的发生，随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物、卵巢功能等［42，44］。对于连续使用GnRH-a 6个月以上的患者，应监测骨密度［44］。