小儿抽动障碍的中西医研究进展

程 燕，郭 峥，冯秋菊，刘璐佳，李 雪，王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

抽动障碍（tic disorder ，TD）多发生于儿童和青少年时期，男性多于女性［1］，临床主要表现为快速、不自主、无目的的一个或多个部位肌肉运动性抽动和（或）发声性抽动，可伴随各类其他症状的神经精神障碍性疾病，如注意力缺陷多动障碍、强迫性动作和思维、睡眠障碍、行为障碍、情绪障碍等。本病如未得到及时干预，随着病程的发展与延长则会严重影响患儿身心健康［1，2］。西医将儿童抽动障碍分为4 种类型：短暂性抽动障碍、慢性抽动障碍、多发性抽动症或Tourette 综合征（Tourette syn⁃drome，TS）、其他尚未界定的抽动障碍，其中以TS最为典型。临床分类中发病率最高的是短暂性抽动障碍。从流行病学来看，目前在中国，儿童TD 的总患病率可高达6.1%，并呈现出逐年上升的趋势［2］。随着我国医疗技术的不断发展与进步，治疗儿童TD 的方法也逐渐增多，目前西医治疗儿童TD以药物、免疫调节、神经调控、心理治疗为主，中医则以中医药、针灸、推拿治疗为主，同时中西医结合治疗显示出较好疗效与优势。本文归纳总结了近年本病的相关研究进展，总结如下。

1 西医研究新进展

1.1 西医对TD 的病因病机认识

目前，西医对于TD 的病因研究尚未完全明确，任何一种因素目前都不能完全解释TD 的发生，需要进一步研究与探讨。有专家提出本病病因复杂，可能与生物学因素（遗传、免疫、神经生化等）、精神心理因素（家庭氛围、教育方法等）、药物因素等有关，也有多种因素相互作用的可能［3］。主流假说认为TD 的发生可能与多种神经递质失衡密切相关，其中纹状体的神经突触多巴胺（dopamine，DA）活动过度或DA 受体超敏感被学者们认为是TD 发病的关键因素［4］。此外，微量元素摄取失衡、颈椎大脑损伤、孕产妇在妊娠期间出现的各种异常情况、不合理的食物摄入也会影响、加重或诱导TD 的发生［5-8］。笔者认为，只有通过进一步研究与探讨TD 的病因病机，并采取积极预防与诊疗手段，才能有效降低TD 患儿的发生率。

1.2 西医治疗TD 新进展

1.2.1 药物治疗 目前西医药物治疗的总体疗效是有限的，且临床药物的选择全球没有统一方案。临床上药物治疗主要起到调节神经递质失衡从而改善和缓解抽动障碍患儿临床症状的作用。治疗药物种类包括多巴胺受体阻滞剂［9，10］、多巴胺系统稳定剂［11］、选择性单胺能拮抗剂［12］、中枢性α2受体激动剂［13］、抗癫痫药物［14］等。有临床研究显示［9，10］，临床上最常选用的硫必利和舒比利具有多巴胺D2型受体选择性拮抗作用，能够显著减少抽动次数，且不影响患儿认知功能，不良反应通常可耐受。对于难治性TD 患儿，阿立哌唑作为多巴胺系统稳定剂不仅被美国FDA 批准用于TS 的治疗，而且被日本专家作为治疗TD 的一线药物，具有部分激动多巴胺D2型受体和5-羟色胺受体的作用以及5-羟色胺受体拮抗作用，并且可以根据多巴胺受体的活性来调节脑内多巴胺神经递质的传递［12］，可明显降低TD 患儿抽动症状的频率，尤其是运动和发声。利培酮作为一种选择性的单胺能拮抗剂，对5-羟色胺、多巴胺D2型受体，α1及α2肾上腺素受体和组胺受体有高亲和力的拮抗作用，更适用于TD 共患强迫障碍患儿，欧洲指南将利培酮作为TD 药物治疗的首选［12］，但因其对儿童TD 远期疗效和安全性尚未完全明了，所以目前日本、加拿大等国家则将利培酮列为TD 治疗的二线药物。除抗精神病类药物外，α 受体激动剂中的可乐定也被临床广泛应用于TD 共患注意缺陷多动障碍患儿［13］。关于抗癫痫药物来说，由于临床高质量研究证据较少，所以并不作为常规治疗方案所推荐［15］。此外，还有关于使用其他药物包括大麻类药物、肉毒杆菌毒素、尼古丁类等治疗儿童难治性TD 的临床应用报道，由于缺乏高质量研究和药物安全性未明，所以临床应用需谨慎权衡。综上可见，全球尚未形成标准化治疗方案，仍需高质量针对儿童TD 药物治疗的研究来进一步制定药物处方全球标准化治疗方案，临床医师同时也应根据患儿疾病诱发因素，病情严重程度，药物的有效性和安全性等方面综合且全面的制定个体化治疗方案，以提高儿童TD 的治疗效果。

1.2.2 神经调控治疗 神经调控是一种经由植入性和非植入性技术、电或化学手段等过程，以实现改善中枢、周围或自主神经系统功能的治疗方法。有研究提出相对于药物难治性抽动障碍患儿，可尝试使用神经调控的方法来进行治疗，比如脑电生物反馈、经颅微电流刺激、重复经颅磁刺激、深部脑刺激等。杨丽丽等［16］使用经颅微电流刺激疗法治疗儿童TD 结果显示YGTSS 总分下降，IVA-CPT 评测值升高，疗效显著。此外，有研究显示，脑电生物反馈和经颅磁刺激具有无创和安全的优点，虽证实了其有效性，但目前仍缺乏大量随访观察和多中心双盲研究证据；脑深部刺激对年长儿（12 岁以上）或成人难治性TD 有显著疗效，但缺点是此方法为有创侵入性治疗法［17］。综上可见，在制定儿童抽动障碍的治疗方案时，有效性和安全性是需要同时且慎重考虑的，对于药物难治性抽动障碍患儿，经过权衡临床获益风险比，神经调控治疗不失为一种好的选择。

1.2.3 心理行为治疗 心理行为治疗（behavioral therapy，BT）是治疗儿童TD 的重要治疗手段，有着改善抽动、控制共患病和提高社会功能等方面的作用，此治疗方法已被写入欧洲和美国抽动症治疗指南中［18］。BT 包括习惯逆转训练（habit reversal training，HRT）、暴露和阻止应答（exposure and re⁃sponse prevention，ERP）、放松训练（relaxation training，RT）、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等，其中HRT 和ERP 已成为一线治疗方案［19］。目前，心理行为疗法已被广泛应用于儿童TD 的治疗，轻症TD 患儿可仅采用单纯心理行为疗法。有大量临床研究表明［20，21］，要想使难治性病例患儿症状得到明显改善，可以采取心理行为疗法与药物联合应用的方法。此外，其他的心理行为疗法还包括精神控制训练、综合行为干预治疗、认知行为疗法、自我催眠、家庭支持治疗等。笔者认为，心理行为疗法可伴随治疗本病的始终，通过患儿家长及学校老师的配合，帮助患儿消除心理上的困扰，对抽动障碍患儿的康复具有重要作用。

2 中医研究新进展

2.1 中医对TD 病因病机的认识

“抽动障碍”这一病名在古代医学书籍中并无明确记载，根据其临床表现可归属于中医“肝风证”、“慢惊风”、“抽搐”、“瘛瘲”、“情志病”等范畴。TD 的发病因素复杂，有先后天之分。先天因素包括禀赋不足、产伤，后天因素多与外邪侵扰、情志内伤、饮食失节、疾病诱发等相关。本病病位主要在于肝，亦可涉及其余四脏。病机关键为风痰胶结，肝亢风动。随着中医对本病的认识不断提高与发展，各医家从不同辨证方面对其中医病机提出了各自的见解，笔者对其进行总结，主要有以下几点：其一，肝肺共病，升降失调［22，23］；其二，心神所伤，肝风内动［24］；其三，肾精亏损，肝阳失潜［25］；其四，阴阳失调，脾虚肝旺［26-28］；其五，胆气虚损，气机失调［29］；其六，髓海失充，神机失调［30］；其七，风痰内蕴，阴阳失衡［31，32］；其八，血虚生风，肝风内动［33］；其九，三焦失调，引动肝风［34］；其十，肝风伤筋，内生扰乱［35］。小儿抽动障碍经过各中医医家多年的临床经验，从不同的角度对本病病因病机进行分析不仅开拓了中医人治疗本病的思路，而且体现了中医强调辩证论治的特点与优势。

2.2 中医治疗新进展

2.2.1 中药内治法 中医中药在医治儿童TD 的过程中，有着显著疗效与优势。中医注重整体观念，采用辨病与辨证相结合治疗，疗效颇为显著。诸多医家从不同角度对本病进行辨证论治，笔者现将其总结如下。

2.2.1.1 从脏腑论治 本病病位主要在肝这一观点已成为各医家的共识，但中医注重五脏一体观，治病不可独一脏而论，各医家对于本病的脏腑辨证有着不同的见解。从肝肺论治，刘弼臣［22］用宣肺疏肝诸药以截断外风、消除内风取得较好临床疗效；徐荣谦［23］将熄风化痰作为治疗本病的基本法则，强调防止感冒对本病疗效巩固的重要性，以免诱发患儿抽动症状复发与加重。从心肝论治，王烈［36］教授选取调神汤加减治疗本病以达养心安神，化痰止动之效；韩斐［24］从心切入，自拟静心止动方以达镇心安神、熄风开窍之功。从肝肾论治，张骠［25］教授选用补肾平肝诸药共奏补肾之阴阳、柔肝止痉之效；李亚群［37］临证自拟强志方以补肾志之不足角度来治疗多发性抽动症。从肝脾论治，马融［26］选用天麻钩藤饮合甘麦大枣汤以平肝实脾；王素梅［28］教授治疗本病时将健脾化痰作为治疗之本，继而加以平肝入络搜风药物治其标，标本同治，疗效显著。从胆论治，徐荣谦［29］教授选用温胆汤加减以开郁清胆安神，使胆气和顺，抽动得宁。综上所述，笔者认为，各医家从脏腑整体思维进行辨证论治，调顺五脏六腑的关系，协调脏腑功能，对儿童TD 的治疗起到了重要作用，是治疗本病的重要方法。

2.2.1.2 从气血津液论治 气血津液辨证是运用藏象学说中有关气血津液的理论，根据疾病临床表现以判断气、血、津、液方面病变的一种辩证方法，不少医家治疗本病选择从气血津液进行辨证论治，也取得了显著疗效。从风痰论治，汪受传［31］以自拟风宁汤以豁痰熄风为大法，佐以平肝泻火，祛痰健脾，滋肾宁心诸药以达到标本兼治的目的；韩新民［32］选自拟熄风涤痰汤以达化痰息风之效。从血论治，胡天成［38］临床选用四物汤合止痉散以达活血止痉之功；李妍怡［33］则用佛手散合血府逐瘀汤及甘麦大枣汤加减化裁之方以达到血行风灭的效果。笔者认为，从风痰内蕴、血虚生风等病机角度论治小儿抽动障碍，不仅思路独特，而且进行临床验证显示疗效显著，为除脏腑辨证论治以外提供了新思路。

2.2.2 针灸疗法 临床研究证实，针灸疗法对抽动障碍患儿抽动症状有不同程度的缓解和改善作用。李应昆［39］教授将国际标准头穴和传统中医经络理论相结合，创建出“头穴治疗线”并将其运用于儿童TD，取得良好疗效；刘喆［40］教授将腹背交替针刺法应用于慢性抽动障碍的治疗，取得明显成效；吴旭［41］教授依其40 余载临床经验选穴重视调肝效穴，同时顾护脾胃后天之本，气血阴阳同调，主穴采取肝俞、合谷、风池、太冲，配穴选取百会，足三里，涌泉，三阴交，运用轻巧灵活之特色针刺手法，阶梯式治疗小儿TD，疗效显著。目前，有研究表明，单纯使用针刺疗法来治疗小儿TD 的有效性和安全性已经得到临床证实。因此，在治疗本病的临床应用中重视针灸治疗，审证求因，辩证施针，对提高小儿抽动障碍治愈率有着重要意义。

2.2.3 推拿疗法 推拿疗法是一种可通过点按穴位和经络以达到疏通经络作用的方法，在治疗儿童TD 中起到了良好的辅助作用。王雪峰［42］教授用安神宁志推拿法联合中药治疗肝亢风动夹痰证TD 患儿70 例，临床卓有成效，安神宁志推拿法通过推攒竹、推坎宫、揉太阳以预防外感等诱发病，推攒竹、睛明以减轻患儿眼部症状，揉风池以达疏风之效，按百会、四神聪补元气，按揉天突、膻中，搓摩胸胁，捏脊，拿肩井以疏通经络，理气化痰，一整套推拿共达调理气血阴阳，安神通络之功。此外，还有研究表明，运用通督揉腹法、健脾安神法、熄风止痉整脊推拿法等推拿手法与中药联合治疗小儿TD，效果更佳。笔者认为，推拿疗法作为一种无副作用的绿色疗法，在治疗本病的过程中具有其独特的优势，临床值得推广使用。

2.2.4 其他 耳穴贴压脑点、神门、肝、脾、胃、心、肾等穴位联合健脾止动汤共同达到健脾化痰、息风止痉之功效，临床疗效优于单纯中药内治［43］。揿针取合谷、太冲、三阴交、足三里、丰隆等穴联合涤痰汤加减治疗多发性抽动障碍临床疗效确切，不良反应小［44］。此外，还有埋线疗法、穴位注射疗法、挑治疗法、贴敷疗法等治疗方法经临床研究显示对改善抽动症状方面也具有良好效果。

中西医结合在治疗儿童TD 中也取得了较好的疗效。李伟元等［45］治疗儿童TD 选用中西医联合阶梯式升降级疗法，一级将逍遥散和归脾丸加减作为中药汤剂口服，二级中药汤剂联合耳穴，三级在二级治疗基础上加捏脊针四缝，四级口服西药氟哌啶醇加安坦，并各级同时配合心理干预治疗，结果显示治疗前后病情变化显著，总有效率达96%。对于临床上既想快速控制患儿抽动症状又不想接受高不良反应的患儿家长来说，中西医结合治疗不失为一种可被接受且效果显著的治疗方法。

3 小结与展望

综上可知，TD 是一种病因未明且表现多样的神经精神性疾病，儿童高发且对孩子身心健康有严重危害，临床关于儿童TD 的治疗方法种类较多且在不断进步。随着时代与环境的变化，儿童TD 不管是从发病率逐渐升高的方面还是从研究程度不断加深的角度，都可以得出对本病进行研究具有重要价值和重要意义的结论。因小儿TD 病理基础的复杂性和可变性，临床催生了其治疗手段的综合性。综上所述可见目前最佳的治疗方法为系统化和个性化相结合的治疗方案。经笔者初步总结，认为在治疗的过程中，有以下几点需要重视：（1）儿童TD 的初期诊断较难，目前尚未找到可诊断TD 的特异性诊断方法，主要以临床现象学表现为诊断方法，早期表现易被患儿家长或临床医师所忽视，也易被多样的症状所迷惑，所以为了提高本病的治疗率，不管是对患儿家长还是临床医师都要做到早发现，早治疗。（2）TD 患儿临床症状具有多样性且发病诱因具有复杂性，单一疗法往往效果有限，而本病需要早治疗才能疗效佳，故多种治疗方法相结合在临床上是必要的。但是需要结合TD 患儿的年龄、发病类型、是否伴有共患病和共患病类型、疾病严重程度、患儿体质类型等特点，制定个性化系统治疗方案，防止治疗效果不佳或加重治疗本病的经济压力。（3）中医疗法不管是中药内治法、针灸推拿疗法还是其他中医疗法，在治疗儿童TD 应用具有广阔前景，不仅可有效控制抽动症状的发生，还可降低本病的复发，具有疗效显著、不良反应少、较易被患儿及家长接受等优点。虽然中医作为我国特色医学，发展潜力巨大，但仍存在不容忽视的缺点，为解决目前还存在的问题，极需开展进一步深入的研究，经过多中心、大样本数据与临床研究，制定个性化治疗方案，中西医各取所长，开拓新视野，进一步优化治疗方案，共同研究治愈率高，复发率小的诊疗方案，对保障抽动患儿身心健康具有重要意义。（4）TD 患儿的治疗与预防复发是一项长期并且艰苦的工程，患儿家长要积极面对和配合，并重视TD 患儿的心理治疗，使患儿能在生理和心理上做好投入社会的准备。

作者贡献度说明：

程燕，负责论文思路以及全文撰写；郭峥，第二作者，检查全文并修改；冯秋菊，第三作者，文章科研项目申请人；刘璐佳，第四作者，检查全文并修改；李雪，第五作者，检查全文并修改。