曹式丽治疗狼疮性肾炎经验

李仕仪，林燕

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病[1]，狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是其最常见和严重的靶器官损害[2]，往往也是SLE预后不良的主要原因。LN属免疫复合物型肾小球肾炎[3]，基本病理改变是血管炎[4]，发病机制与免疫复合物在肾脏沉积、表观遗传异常、补体系统异常及性激素紊乱等有关[5]，临床表现多类似于肾病综合征或慢性肾小球肾炎，可分为活动期与缓解期，不同疾病阶段LN的临床表现与治疗方法有较大差异。LN活动期，可有发热、乏力、食欲缺乏等全身症状及蝶形红斑、光过敏、黏膜溃疡、关节痛、蛋白尿、血尿、水肿、贫血、白细胞和血小板减少、视觉障碍、狼疮脑病等多系统受损的临床表现[6]。LN缓解期，各系统受损情况得到控制，病情进展较缓，临床表现以乏力、腰痛、水肿、蛋白尿等为主[7]。激素与免疫抑制剂联用是治疗LN的主要方案，对LN病程的发展有一定的控制作用，但长期应用不良反应明显，且存在复发率高、易继发感染等问题[8]。中医药治疗缓解期LN有显著优势，整体调节，辨证施治，既可缓解症状，又可减少西药的不良反应，改善患者整体状态，增强免疫力，降低疾病复发风险，为狼疮性肾炎的治疗提供了新思路、新方法。

曹式丽教授，天津中医药大学第一附属医院肾病科学术带头人、博士研究生导师，天津市名中医，师承津门名医柴彭年教授，从事中医内科临床工作 40 余载，在肾脏疾病临床特征、发展演变规律及中医辨治肾病等方面进行了不懈的探索，提出慢性肾脏病肾络病证的核心特征与临床药物筛选原则，创立“辛通畅络法”应用于各类慢性肾脏病治疗。曹式丽教授临床经验丰富，对于LN的中医病机和治疗方法有独到见解。笔者有幸侍诊于侧，在跟随曹老师学习的过程中获益良多，现将曹老师诊治LN的经验作一介绍，以期为临床提供参考。

1 狼疮性肾炎的病因病机

中医学无“狼疮”“狼疮性肾炎”病名记载，其临床表现与中医古籍所载“阴阳毒”[9]“蝴蝶斑”“日晒疮”“五脏痹”“蝶疮流注”[10]等病证相似。狼疮累及肾脏出现LN时，据其血尿、蛋白尿、水肿、高血压等临床表现，可归属于中医学“尿浊”“水肿”“肾痹”等范畴[11]。曹教授认为，慢性肾脏病的中医临证当高度重视“毒损为害”“毒损”与风、湿、瘀三者相关，风毒有内外之别，湿毒与脏腑相关，瘀毒有虚实之分。风、湿、瘀胶着难解，迁延日久，浊毒累积，导致肾脏衰败[12]。在这一指导思想下，曹教授指出，对于狼疮性肾炎而言，肾虚是其发病基础，风邪可诱发或加重蛋白尿，热毒是LN发病重要诱因，湿热、瘀血是LN进展的主要病理因素[13]。

LN活动期多见风邪为患、热毒炽盛。风袭卫表，可见颜面浮肿、恶寒发热、关节疼痛等症。邪气入里化热，内壅于肺；劳倦、情志、饮食失节致火热内生，外感与内生之热毒相合，入于血分，迫血妄行，扰于心神，熏灼口舌，发为潮热、皮肤红斑、血尿、烦躁、口疮等[14]。LN缓解期以脾肾亏虚表现为主。脾虚失于运化，津液转输不利，气血生化不及，故而水肿、乏力、纳差、便溏；肾虚，膀胱气化失司，小便不利，水湿停聚，泛溢肌肤，发为水肿。腰为肾之府，肾气亏虚而致腰膝酸软。肾虚阴亏,血虚络滞,则邪毒易于蕴结；热毒燔灼真阴，耗伤阴血，则肾虚阴亏更甚；邪毒火热搏结于血分，血脉瘀滞则为瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂之证[15]。此外，病情迁延日久，耗气伤阴，肾水不能滋养肝木，肝失濡养，肝阳无制，发为内风，上扰清窍，症见头晕、口苦口干、耳鸣等；内风袭扰肾络，加重蛋白尿、血尿等。湿热与瘀血贯穿LN始终。脾肾功能失调，水液代谢失常，湿浊内生，与蕴于体内之火热相合而发为湿热[16]，症见头重身困、纳少胃胀、大便黏滞等症，舌苔白腻或黄腻。邪气阻滞，气血运行不畅而成瘀血，症见面色晦暗、肌肤甲错、腰痛、肢体麻木等症，舌暗有瘀斑。湿热、瘀血互结，湿热瘀毒之邪消灼津液，津亏则血液稠黏，血行涩滞成瘀，或血受热毒煎炼而成血瘀[17]，或因热毒迫血妄行，离经之血成瘀阻滞肾络，肾络功能失常，精微不固，导致蛋白尿、血尿。

LN各期病机主要矛盾不同，因此治疗各异。LN活动期，病情进展迅速，“急则治其标”，与中药相比，激素与免疫抑制剂联用可以更快控制病势，减少脏器损害，是LN活动期的主要治疗方案。在LN缓解期，病情已得到有效控制，但长期应用激素与免疫抑制剂的弊端也会逐渐显露。在西药治疗的基础上给予中医药辅助治疗，既可减少西药的不良反应，又可帮助延缓病情进展。“缓则治其本”，此期以脾肾亏虚为主，兼夹湿热、瘀血[18]，临床多数医家在治疗时以温补脾肾为主，以解毒化浊、活血化瘀为辅。曹教授治疗缓解期LN，扶正与祛邪并重，既重补脾益肾以治本，又重祛风、清热、利湿、活血以治标，且在用药上大胆创新，善用虫蚁搜剔及藤类药辛通畅络，运用活血化瘀药循序渐进、轻重有别，三焦分利以祛湿邪，补益脾肾通补兼施，使补而不滞。

2 治法及用药特色

2.1 善用虫类与藤类药物辛通畅络曹教授认为，狼疮性肾炎久病不愈，风邪、湿热、瘀血等阻于肾络，枢机不畅，气化失司，气停则津凝血瘀[19]，治疗的根本目的在于保持络脉通畅[20]，但诸邪结聚，胶着难解，一般药物不仅难达病处，也难以祛除邪气，须用走窜通络之辛味药物方可深达病所并透达络中之邪[21]。对此，曹教授尤善用虫蚁或藤类药以搜风剔邪[20]，常用药有蝉蜕、白僵蚕、全蝎、地龙、青风藤、鸡血藤、络石藤等[22-23]。蝉蜕能“清火祛风”[24]，其为“土木余气所化，吸风饮露，其气清虚，而味甘寒[25]”，善祛外风，也能消内风。白僵蚕味咸、辛，咸而入肾，辛而祛风，能“治风化痰，散结行经”[25]，蝉蜕与白僵蚕常搭配使用，取升降散之义，有疏散风热、宣肺活血、搜风剔络之功，既能疏散外风，又能剔除肾络中之内风。全蝎“治诸风眩掉……厥阴风木之病”[25]，搜风剔络，攻毒散结，善祛蛰伏于络中之邪[26]；地龙熄风通络，性喜走窜，善入络脉[27]；青风藤“散风寒湿痹”[28]。鸡血藤行血补血，还可活络，络石藤祛风通络，兼能清热。诸虫类药性善走窜，藤类药尤善通络，且除通络外，蝉蜕、白僵蚕尚能疏风散邪，全蝎又可熄风，地龙又可活血，鸡血藤、青风藤、络石藤等藤类药，或活血，或祛风，或祛湿，从多种途径，直接或间接剔除深伏于肾络中之邪气，客于肾络之邪得除，肾之封藏之职得以恢复，精微得固。现代药理研究表明，青风藤与络石藤的主要成分均具有良好的抗感染、免疫抑制、镇痛等作用[29-30]；鸡血藤的提取物有一定的抗血栓活性[31]。从现代科学的角度证实了藤类药应用于狼疮性肾炎的合理性。

2.2 据瘀血轻重次第应用化瘀药物瘀血阻络贯穿LN始终，曹教授认为，在慢性肾脏病病程中，肾络渗灌失常，气停血凝，瘀衃内结，因此应根据病程长短、瘀血轻重选择不同的活血祛瘀药。曹教授指出，络病之初，络气郁闭不甚，瘀阻程度尚轻，血尿、蛋白尿不重者，辛香草木之品或可疏畅络气[20]，常用黄芪、当归、益母草、丹参等补虚通瘀，或用鸡血藤、泽兰、茜草、赤芍、牛膝、川芎等通络祛瘀[12]，当归补血活血，行中有补、补中有动；川芎活血行气，走而不守[32]，补中寓调，补益气血的同时配合活血祛瘀，气行则血行，肾络得通。病情深重、瘀阻日久，凝痰败瘀混处络中，表现为大量蛋白尿、血尿者，此时草木之品难以起效，须用血肉有情、最善通络之虫蚁之品方能破除瘀血，常用水蛭、土鳖虫、地龙等[21]，水蛭“逐恶血、瘀血[33]”，土鳖虫治“血积癥瘕”“破坚下血闭[33]”，诸虫蚁通络之品破血逐瘀消积聚，再辅以活血通络之草木，使瘀血去而肾络功能得复。现代药理学研究发现，水蛭含有多肽类、肝素及抗血栓素等，可发挥抗凝血、抗血栓的作用，并可通过其抗凝作用缓解凝血系统参与所致的炎症反应对肾组织的损伤[34]；土鳖虫提取物可通过调节脂质代谢、抗凝血及血栓等作用，改善微循环状态[35]；地龙及其提取物可通过调节凝血纤溶系统的平衡、抑制血小板活化、调节血脂紊乱等改善血流动力学，改善微循环，并可通过抑制氧化应激及微炎症状态减少肾小球系膜细胞的增殖及肾小管间质纤维化的发生[36]。

2.3 三焦分利祛除湿邪LN患者脾肾亏虚，脾运化失职，肾气化不利，湿浊内蕴，与郁于体内的火热之邪相合发为湿热，湿热上犯于肺，中困脾胃，下注肾络，弥漫表里，充斥三焦。肾络结构细微，湿热蕴结于此，缠绵难去，肾络结构受损，精微不固而外泄，导致蛋白尿[37]。因此，在LN蛋白尿的治疗中，曹教授强调清热祛湿，降浊解毒[16]。其中，清热解毒常用金银花、连翘、牛蒡子、重楼等；清热祛湿常用萹蓄、瞿麦、石韦、泽泻等；清热凉血常用牡丹皮、赤芍、生地黄等[38-39]。曹教授祛湿不专用淡渗一法，而是三焦分利，在上芳香化湿，在中燥湿运脾，在下淡渗利湿。其中，芳香化湿用藿香、佩兰、石菖蒲等，辛以宣化湿浊；燥湿运脾用陈皮、半夏、厚朴、枳壳、苍术等，恢复中焦气机，湿浊得散；利水渗湿用茯苓、猪苓、车前子、薏苡仁、萆薢等，使湿热随小便而去。湿性弥漫，三焦分利，配合清热药物，或宣化，或燥湿，或淡渗，从不同途径祛除湿热，正与湿邪充斥三焦的特性相适应。曹老师尤善用藿香与佩兰相伍，芳香宣化，宣散湿浊；也常合用陈皮与半夏，理气燥湿；或以半夏与厚朴相配，辛开苦降以复中焦脾胃升降之职，脾运得复，停聚体内之湿邪得以转输；亦善用萆薢与石菖蒲相伍，取程氏萆薢分清饮之义，以分清别浊、祛除湿热。曹教授或从LN病本恢复脾之健运、肾之气化之职，或从LN之标清热利湿，标本兼顾以除湿热。

2.4 补中有行，补而不滞LN缓解期，病情相对稳定，曹教授通过健脾益肾以治疗病本，常用生黄芪、党参、白芍、白术、当归、槲寄生、杜仲等。黄芪健脾补中、益卫固表，党参补中益气、健脾益肺[40]，白芍“同参、芪补气”[25]，且养血柔肝，白术健脾燥湿，既能健运脾胃以恢复其转输之职，又可祛除困阻中焦之湿邪，当归“辛香而润，香则走脾，润则补血”[24]，养血的同时不失于行血，使血得养而无留瘀之弊。以上诸药或补气，或养血，使中焦气血生化有源，充后天以资先天；槲寄生苦而“坚肾”[25]，杜仲“益精气，坚筋骨”[33]。槲寄生、杜仲补肾气、强筋骨，为LN脾肾亏虚之病本而设，使肾气充足，精微得固。曹教授在应用补益脾肾药物的同时，还配合陈皮、半夏、茯苓、苍术、砂仁等理气燥湿运脾之品，在补益的同时保持气机通畅，使补益并非呆补，而是补中有行，因而无滋腻壅滞之虞。现代药理学研究从动物实验及分子生物学的角度证实了上述多种药物在保护肝肾、调节免疫等方面的重要功效：黄芪可通过保护肾小球基底膜电荷及机械屏障减少蛋白尿的产生[41]；党参多糖可通过调节巨噬细胞、淋巴细胞、抗体水平及神经内分泌免疫网络等提高机体免疫功能，此外，党参提取物还可调节胃肠功能，促进肠道整体菌群恢复[42]；白术的成分白术多糖具有调节免疫、保护胃肠黏膜及抗氧化等多重功效[43]；当归的主要成分具有抗感染、保护血管内皮、保肝、护肾等作用[44]，槲寄生能够抗氧化、调节免疫、抗骨质疏松[45]，杜仲的化学成分在抗骨质疏松、抗感染、抗氧化、保护肝肾、免疫调节等方面发挥功效[46]。

3 验案举隅

孙某，男，43岁，2020年10月21日初诊。系统性红斑狼疮病史6年，双侧股骨头坏死2年，既往大量蛋白尿、镜下血尿。已使用激素5年余，具体不详，现治疗方案为：美卓乐8 mg，每日1次，硫唑嘌呤 100 mg与羟氯喹联用。现症：腰痛，活动后双下肢水肿、乏困，纳可，尿中泡沫多，24 h尿量3 L，大便每日1次，成形，舌红，苔白，脉弦。测血压：146/102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。实验室检查：2020年9月3日肝肾功能：未见明显异常。2020年10月14日尿常规：尿蛋白：(++)。2020年10月15日24 h尿蛋白定量310 mg，24 h尿量3.1 L。辨病属尿浊病，证属脾肾亏虚，湿热瘀阻。治以健脾益肾，清热利湿，活血通络。方药组成：生黄芪30 g，党参15 g，陈皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，泽泻 15 g，牛膝15 g，青风藤15 g，白芍15 g，萆薢15 g，砂仁(后下)6 g，白花蛇舌草30 g，麸炒苍术15 g,生甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年10月28日二诊:患者双下肢水肿已消，乏困减轻，腰痛缓解，现口臭，纳可，尿中泡沫较前减少，大便调，矢气多，舌红，苔白，脉弦。测血压：131/91 mm Hg。方药组成：生黄芪30 g，党参15 g，金银花20 g，连翘10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，土贝母15 g，土茯苓30 g，泽泻15 g，牛膝15 g，青风藤15 g，当归15 g，白花蛇舌草30 g，六神曲10 g，木香10 g，生甘草6 g。共14剂，每日1剂，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年11月11日三诊：患者自觉鼻咽部不适2 d，偶咳，有黄痰，口臭减轻，未诉明显乏困，腰痛较前缓解，双下肢不肿，纳可，尿中泡沫较前减少，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦数。方药组成：金银花 20 g，连翘10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，淡豆豉15 g，栀子10 g，桑白皮15 g，浙贝母15 g，麸炒枳壳10 g，陈皮10 g，清半夏15 g，萆薢15 g，青风藤15 g，黄芩10 g，生甘草6 g。共14剂，每日1剂，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年11月25日四诊：患者鼻咽部不适较前缓解，纳可，小便可，双下肢不肿，大便调，舌红苔白，脉弦。实验室检查：2020年11月9日24 h尿蛋白定量279 mg，24 h尿量3.1 L。尿常规：尿蛋白(+)。方药组成：生黄芪30 g，当归15 g，金银花 20 g，连翘10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，青风藤15 g，麸炒枳壳10 g，浙贝母 15 g，重楼10 g，砂仁(后下)6 g，生甘草6 g。共14剂，每日1剂，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年12月16日五诊：患者服药后诸症缓解，现患者夜间自觉口干，纳可，小便可，大便调，舌红苔白，脉弦，自诉家中自测血压：120/80～90 mm Hg。实验室检查：1周前查24 h尿蛋白定量246 mg，24 h尿量2.9 L。方药组成：生黄芪30 g，当归15 g，麦冬15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，石韦 15 g，牛膝15 g，陈皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，青风藤15 g，金银花20 g，生甘草6 g。共14剂，每日1剂，水煎，早晚分服，每次150 mL。

按：患者初诊时，原发病已得到有效控制，尿蛋白量不大，病情处于缓解期，但患者经过5年激素及免疫抑制剂治疗，激素及免疫抑制剂带来的不良反应明显。患者久病，根据腰痛、双下肢水肿、乏困、尿中泡沫多等症状，结合舌脉，分析其病因病机为脾肾亏虚、湿热瘀阻。曹老师用生黄芪、党参、陈皮、半夏，治疗脾肾亏虚之本。生黄芪、党参补脾益气，陈皮、半夏理气燥湿，苍术、砂仁燥湿运脾，补脾与理气、燥湿相配合，使补而不滞，脾气健运，四肢得养，则乏困除；茯苓淡渗利湿，泽泻清热利湿，萆薢分清别浊，使湿热从小便而去。湿热去则水肿得消，清浊分则尿蛋白减；牛膝活血祛瘀，青风藤祛风通络，涤除阻于肾络之瘀血，则腰痛除。活血通络同时，以白芍酸敛养血，使血络通而不伤血。

二诊时，患者上述症状均明显缓解，但出现口臭、矢气多，说明湿热犹存，上焦为盛，故加金银花、连翘以清热解毒，石菖蒲芳香宣化湿浊，土茯苓、泽泻清热利湿，土贝母散结化痰，神曲、木香消积化滞，清热与利湿之品同用，并辅以疏利气机、散结消滞之药，使湿热去而气机通畅。三诊时，患者鼻咽部不适，咳嗽、咯黄痰，是外感风热邪气，入里化热之征。呼吸道感染等极易诱发狼疮性肾炎的加重，因此应以祛除其外感之邪为当务之急，故而加金银花、连翘、炒牛蒡子、栀子以清热解毒，淡豆豉疏风散邪，桑白皮泻肺止咳，浙贝母清热化痰。在着重祛除其外感之邪的同时，仍需兼顾其原发病，故以萆薢利湿化浊，青风藤祛风通络。至四诊、五诊时，患者外感症状已缓解，治疗的主要矛盾再次回归脾肾亏虚，水湿、瘀血、浊毒壅塞气机，为巩固疗效，防止复发，仍配合金银花、连翘、牛蒡子等疏风散邪、清热解毒。五诊时，患者自觉诸症明显好转，再查24 h尿蛋白定量时，已较前明显下降。纵观该患者的五次就诊，曹老师在应用黄芪、党参、当归等益气养血之品的同时，更加以诸祛湿药从三焦分利水湿，理气药调畅气机，藤类药祛风通络，祛邪而不伤正，补益而不滋腻，随症加减，变化繁多。笔者列举曹老师用药法度，望为临床治疗狼疮性肾炎拓展思路。