从少阳主枢论治慢性肾脏病腹膜透析后消化不良*

刘洋，郭璐萱，杨洪涛，郝娜

1.天津中医药大学，天津 301617； 2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；3.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

慢性肾脏病在我国的发病率为10.8%，因其具有高发病率、高治疗费用、高死亡率等特点，已被认为是全世界危害公共卫生健康的重大疾病之一[1-2]。随着终末期慢性肾功能衰竭发病率的增高，临床上主要采用血液透析和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)来代替衰竭的肾脏来调节水电解质的代谢，促进毒素的排出以及营养的交换等。相对血液透析，PD因为操纵简单、不受地点限定等优势，且可以更好地延缓患者残存肾功能的损伤、维持血流动力学稳态，已成为终末期肾病患者的主要替代疗法[3]。但与此同时，PD相关的并发症越来越突出，消化不良是慢性肾功能不全和PD患者常见的并发症之一[4]。西医认为，慢性肾脏病PD后消化不良发病机制有自主神经功能障碍或失衡[5]、胃蠕动减慢[6-7]、胃肠排空时间延长、病理毒素的刺激[8]等，主要采用根除幽门螺杆菌、促进胃肠道动力、抗焦虑抑郁等方法治疗，虽然短期内可明显改善症状，但远期疗效不佳。中医药在预防和治疗慢性肾脏病PD后消化不良方面有显著疗效[9]。笔者试从少阳主枢角度论述慢性肾脏病PD后消化不良，探讨如下。

1 少阳主枢

1.1 少阳主枢理论《说文解字》初次对“枢”做了解释，其曰：“枢，户枢也”。“枢”就是门轴的意思，门的打开和关闭必须通过旋转枢轴来完成，后来以“枢”比喻事物最关键的部分[10]。《素问·阴阳离合论》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”指出人体内阳气的运动有三种趋势，太阳为阳气外出趋势，阳明为阳气内入趋势，少阳是阳气开阖的枢纽，是人体气机升降开阖之关键[11]。

1.2 少阳主枢功能《临证指南医案·肝风》指出：“肝为风木之脏……体阴用阳。”“体阴”指的是肝脏具有藏血的功能，血液的化生依赖于先天肾精充足和后天脾胃运化，肾精充足，脾胃健运，气血充溢，藏于肝脏，则肝气得以濡养，阴阳自衡，阴平阳秘；“用阳”是指疏通和调节肝气的功能。胆者中精之府，内藏胆汁，胆汁为肝之余气所化生，生于肝，藏于胆，在肝之疏泄作用下排出，助脾胃运化。肝胆同司疏泄，气机应以通畅为本，既调节气血津液运行，又疏泄肺、脾胃、肾等脏腑气机。三焦是水液布散和代谢的通道。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明了水液的代谢依赖于三焦功能的正常发挥，上焦依赖肺之通调，中焦依赖脾之健运，下焦依赖肾阳主水，三焦通利，水液代谢正常。同时三焦又是元气运行的通道，《难经·三十八难》言：“三焦者，元气之别使也。”三焦沟通上下，促进气机运行，是脏腑气机联系和相互作用的枢纽[12]。元气正常运行,清气得升而浊气得降，三焦通畅，气机得行,津液输布，代谢有道.

1.3 少阳主枢应用少阳枢机通利依赖于肝胆气机的调达和三焦通利，也是气血津液正常运行的重要保障。而肝胆气滞,三焦不利，气滞津停，津液不布，导致病理产物产生，如痰浊、血瘀等。程丑夫教授认为，胸痹的发生不仅仅与“阳微阴弦，胸痹而痛”有关，还与邪气犯及少阳，枢机不利，气滞血瘀密切相关[13]。少阳气机郁滞化火，与水饮互结，阻滞胸中，心脉痹阻，发为胸痹，应以“和解少阳，调达枢机”为治疗原则，采用柴胡类方治疗。贾英杰教授认为，若少阳枢机不利，阴阳的升降出入平衡就会被打破，阳不入阴，阴阳不能交合，从而导致失眠，治宜调达枢机，启闭开阖，用柴胡疏肝散加减[14]。卢文文等[15]认为，周围性面瘫的发病与少阳枢机不利有关，枢机不利，气机升降开阖失常，痰浊阻滞经络，气血不畅而发为面瘫，采用疏利气机的小柴胡汤进行治疗，效果显著。李可认为，急性阑尾炎的病机为元气不足，少阳枢机不利，气滞湿阻，郁而化热，气血凝滞不通，以“气一元论”为核心理论，“病机统万病”为机理，以“和解少阳枢机”为法则，运用加味大柴胡汤治疗，疗效显著[16]。

2 慢性肾脏病PD后消化不良病机

慢性肾脏病PD后消化不良属中医学“胃痛、痞满”等范畴，但随着慢性肾功能衰竭的进展，尤其在肾功能衰竭的终末期，常常出现呕吐与小便不利并见，属于中医学“关格”范畴。

2.1 肝郁气滞，枢机不利肝主疏泄，调畅气机，肝气通畅，则全身气机通畅。若肝郁气滞，则会导致脾胃运化失司，进而出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、胁痛、胃灼热、反酸、纳谷不香、不欲饮食、脘腹痞闷等症。脾虚湿困，津液代谢失常，则会出现腹痛、泄泻、水肿、四肢困重等症[17]。

2.2 脾虚湿困，气机上逆脾喜燥恶湿，湿邪更容易阻于脾胃，致脾胃衰弱，运化失司，加重消化道不良反应。中医认为，腹膜透析液属于“湿邪”，湿盛则阳微，腹膜透析液长期停留腹中，脾胃长期浸渍于水湿当中，湿阻气机，升降失司，胃失受纳，脾不升清，传导失司，清浊不分，最终导致腹胀、便秘、腹泻、饮食减少等症[18]。杨洪涛教授运用健脾和中降浊扶肾方治疗慢性肾脏病PD后消化不良脾虚湿盛胃气上逆证[19]，效果显著。

2.3 脾肾阳虚，水瘀互结随着慢性肾功能衰竭患者进入终末期，常常会出现小便不利、脘腹胀满、恶心、呕吐等症状，以呕吐和小便不利为主，属中医学“关格”范畴。《证治汇补》[20]云:“关格者……关应下而小便不通，格应上而生呕吐。”指出了小便不通为关，胃气上逆呕吐为格。关格属于虚实夹杂之证，以肾虚为本，湿浊为标，而湿浊贯穿疾病的全病程，后期变生瘀毒[21]。赵玉庸认为，关格以五脏气血阴阳亏虚为本，痰瘀湿浊内蕴为标[22]。

3 少阳主枢病理状态与慢性肾脏病PD后消化不良

3.1 枢机不利则脾胃运化失常《医学求是》记载:“枢轴运动，则中气得以运行，脾升胃降有赖少阳之转枢焉。”指出枢机正常，气机通畅，则脾胃纳运功能正常。若枢机不利，影响脾胃气机，则致消化不良[23]。黄元御提出：“然土气不升，固赖木气升之，而木气不达，实赖土气以达焉。”指出中土之气与肝木之气相依相生、相互影响。

3.2 枢机不利则气血生化乏源《临证指南医案》言：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”枢机通利，脏腑气机升降开阖有序，脾胃升降相因，才能共同完成食物的收纳、腐熟、运化、吸收和输布全过程。脾化生精微，居中土以灌四旁，营养五脏六腑。若脾胃升降不利，则脾不升清、胃不降浊，脾胃失于健运，气血生化乏源。少阳枢机不利，肝胆疏泄失常，气机不畅，横逆犯脾，肝脾不和，运化失司，气血生化不足。

3.3 枢机不利则生痰湿、瘀血《金匮钩玄》云：“郁者，结聚而不得发越也。”PD患者，多发抑郁，气机不畅，三焦枢机不利，气滞津停，津停血阻。脾喜燥恶湿，被湿所困，运化失司，加重痰湿血瘀，进一步影响肝胆疏泄，加重枢机不利。

4 从少阳主枢论治

4.1 疏肝利胆，调达气机《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”针对慢性肾脏病PD后消化不良患者，应以调达少阳枢机为主，兼顾祛痰化瘀。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”气机通畅，气行则血行，气行则津行，气机升降出入有度，则百病得消。

4.2 通利三焦，祛湿化瘀黄文政教授认为，三焦不利，水液代谢失常，停聚于中焦，进一步影响脾胃运化，聚而生痰湿，导致PD患者出现恶心、呕吐、反酸等症状[24]。治疗上，应通利三焦，恢复肺之通调，脾之健运，肾之主水，则水液瘀血不得停留，PD后消化道不良得愈。

4.3 代表方剂《伤寒论》小柴胡汤是治疗少阳证的代表方剂，可和解少阳，调达枢机。通过调达肝胆气机，使得肝胆气机得以疏泄，则胸胁胀满得舒；胆汁循于常道，则口苦喜呕、咽干目眩得愈；气机不致于郁滞，则内热不生，心烦消失，故小柴胡汤可用于治疗慢性肾脏病PD后消化不良。