赵瑞成平、柔、缓法治疗颤证经验*

官露，赵瑞成

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南省中医药研究院 湖南长沙 410013

赵瑞成（1965-），男，湖南省中医药研究院附属医院主任医师兼针灸推拿康复科主任，教授，硕士生导师，师承著名脑病专家周慎主任医师，为全国第四批名老中医张崇泉主任医师学术经验继承人。主攻中西医结合诊疗脑血管病、心血管病、呼吸系统、消化系统疾病，从事中西医结合临床工作三十余载，临证经验丰富。

颤证是内伤或外邪引动肝风，导致头部、四肢颤动不止为主要临床表现的病症。轻者仅见头部动摇或者手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力[1]。中医学认为筋脉为其病位，与肝、脾、肾相关。病者多因年老阴亏、情志不畅、饮食偏嗜、劳逸过度等原因导致阳浮风动，筋脉失养，引起头部、四肢颤动不止。

中医颤证常见于西医学中的帕金森病[2]。帕金森病是一种由单一神经递质减少引起的中老年人缓慢进展的神经系统变性疾病[3]，主要以运动功能障碍为主。以黑质多巴胺能神经元变形缺失、路易小体形成为特征[4]，临床见肌强直，运动迟缓，自发活动减少，静止性震颤即每秒4-5 次，面部表情和步态恐慌，姿势屈曲，失衡。

据文献统计，帕金森病在我国发病率为0.3%[5]，截至2018年，我国约有221 万帕金森病患者，65 岁以上人群帕金森病患病率为1.7%[6]，且患病率随着年龄增长而增高[7]。面对庞大的患者群体治疗需求，西医临床上以药物治疗为主，但缺乏能长期改善运动症状及认知功能障碍的治疗药物，单纯西药治疗效果欠佳[8]，治疗多以左旋多巴、雷沙吉兰类神经细胞保护剂、吡贝地尔类多巴胺受体兴奋剂单独或综合治疗，但长期服用均会产生胃肠道、心血管系统副作用[9]。而临床应用中医药不仅可以规避抗帕金森药物长期使用的副作用，还具有辨证论治、辨病用药、副作用小的中医药特色优势，体现了中医药治疗帕金森病所具有的良好前景[10]。

赵教授认为，颤证病分虚实，实证者以水不涵木，肝阳化风为病机，虚证者以气血不足，虚风内动为病机；兼夹络脉瘀阻，筋脉失养而为病，以肝为主要病位。赵教授论治颤证，以平肝、柔肝、缓肝为旨，临证变通，予以钩芍通络汤、柔肝通络汤及益气缓肝汤加减治疗，取得满意临床疗效。笔者有幸伺诊左右，将赵教授诊治颤证点滴经验总结如下，以飨读者。

治肝三法

1 平肝息风法

病者阴虚阳亢，水不涵木，相火不寄，引肝风内动，筋脉失去任持不能自主，随亢风而动，牵动头颈、四肢摇动颤抖，此为本虚标实之证。

遇是证者，赵教授常用钩芍通络汤加减以平肝息风通络，钩芍通络汤源自于张崇泉教授名方钩芍降压颗粒[11]，赵教授临床化裁用之，针对病机为肝阳上亢诸病临床治疗效果良好[12-13]。其药具体包含钩藤30g（后下），白芍30g，丹参30g，葛根20g，生地黄20g，川牛膝10g，地龙8g，甘草5g。方中钩藤甘凉入肝经，平肝定惊，息风散火胜木逆、止筋惕；白芍苦酸微寒入肝、脾经，重用疏木益土，平肝舒筋以止亢，养血敛阴而定下；二药止上亢，安下虚为君药。丹参苦微寒入心、肝经，活血祛瘀、清心凉血，血行风自灭，清火不助风；葛根辛甘和散，活气血、通经络，生津舒筋；生地黄凉血以遏浮火，养阴以固下虚，与葛根合用养阴舒筋；三药为臣药。川牛膝活血通经，引血下行；地龙其性走窜，通血络，散瘀热；二药为佐药。甘草调药和中为使药。

面色如醉、阳亢较甚者，加代赭石、生龙骨、生牡蛎；头痛、面红目赤者，加夏枯草、天麻；心悸失眠者，加酸枣仁、夜交藤、茯神；腰膝酸痛者，加牛膝、杜仲、桑寄生；胸闷呕恶者，加佩兰、石菖蒲、砂仁。

2 滋阴柔肝法

吴鞠通曾论述：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”。病者若久病或年高阴虚血亏，肝体失于濡养，肝气郁结化燥，疏泄失职，愈郁愈燥，肝阳失制，加之血不荣筋，筋脉失养，发为头部、四肢颤动。此忌用辛香之品疏肝，肝失柔顺，偏为刚强，当以柔肝。所谓“木曲者可直，直者可曲曰柔。”今谓之柔肝者，当柔肝体而理肝用，止肝亢而疏肝郁。肝肾同源，肝阴以肾阴为化源，往往肝肾同治，以奏治效。

遇是证者，赵教授常用柔肝通络汤加减以滋阴柔肝通络。柔肝通络汤源自周慎教授名方[14]，临床证属阴虚络瘀者用之疗效确切[15-16]，其药具体包含制首乌15g，枸杞子30g，桑椹15g，熟地黄（砂仁拌）10g，白芍30g，天麻10g，葛根30g，丹参30g，三七粉3g，刺蒺藜15g，僵蚕10g，全蝎3g。方中制首乌甘润入肝经，其性不寒不燥不腻，补益肝血、荣筋舒脉；枸杞子、桑椹滋肾精补肝血；熟地黄甘温大补真水，补阴益精以生血；四药合用滋补肝肾、柔肝舒筋为君药。白芍平抑肝阳，养血敛阴，定上安下；天麻平肝熄风，舒筋通络；葛根活血通络，生津舒筋；丹参苦、微寒，活血祛瘀滞、凉血退虚热；蝉蜕甘寒入肺肝经，凉肝息风；刺蒺藜疏木依顺肝条达之性，兼以活血祛风通络；六药为臣药。僵蚕、全蝎辛散走窜，息风通络；二药为佐使药。

腰膝酸软者，加杜仲、牛膝、桑寄生；健忘、神情呆滞者，加石菖蒲、炙远志；恶心、口流痰涎者，加法半夏、陈皮；性情抑郁者，加合欢皮、百合；寐差、失眠者，加酸枣仁、夜交藤、茯神。

3 益气缓肝法

患者脾胃虚损，运化不及，痰湿内生，气血生化乏源，土不栽木，亦致风木内动。清代名医王旭高云：“如肝气胀甚而中气虚者，当缓肝。”今患者脾气已虚，肝气更急。治宜先扶中气，故用甘味药，缓肝之急，又甘以缓中补脾，法宗《素问·脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”[17]。民国名医张锡纯也曾论述，治肝病需培养中宫，使中宫气化敦厚，以甘先安未受邪之脾。通过实脾土，达到抑木的目的[18]。

遇是证者，赵教授常用益气缓肝汤加减以益气缓肝通络，其药具体包含黄芪30g，党参片10g，土炒白术10g，茯苓15g，白芍20g，丹参30g，葛根20g，川芎10g，石菖蒲10g，法半夏9g，砂仁6g，甘草片5g。方中以四君子汤益气健脾为君药。白芍养血柔肝抑制肝亢；丹参通行血脉，活血祛瘀；葛根活血通络，生津舒筋；川芎活血化瘀、行气止痛；四味为臣药。石菖蒲、法半夏辛温能行，燥湿而化痰饮；砂仁辛香醒脾开胃，行气温中；三药为佐药。

兼有瘀血者，加三七粉、桃仁、全蝎；肢体关节痹痛者，加威灵仙、青风藤；心悸失眠者，加酸枣仁、夜交藤、茯神；小便频多或失禁者，加益智仁、金樱子；大便干结者，加火麻仁、草决明；兼阴虚者，加生地黄、 麦冬。

病案举隅

1 案1

彭某，女，35 岁，2021年5月4日初诊。主诉：右侧上肢静止性震颤6月余，加重3 天。现右上肢静止性震颤，间歇性发作，耳鸣，伴听力下降，易疲劳，腰部隐隐作痛，下肢麻木屈伸不利，阴雨天为甚，面赤，平素性急易怒，口干苦，纳差，夜寐欠安，入睡困难，大便溏，小便调，月经周期正常，经量偏少。舌红少津，脉弦细数。血压：165/70mmHg。患者既往有腰椎间盘突出病史。辅助检查：暂缺。中医诊断：颤证 肝阳上亢证。方拟钩芍通络汤合独活寄生汤加减。处方：钩藤30g，白芍30g，川芎10g，川牛膝10g，葛根10g，独活10g，羌活6g，秦艽6g，鸡血藤15g，焦白术10g，茯苓20g，杜仲12g，桑寄生30g，酸枣仁30g，山药20g，莲子10g，乌梢蛇10g，炒麦芽30g，甘草5g，14 剂，水煎服，1 剂/d，分早晚温服。

2021年5月18日二诊。患者右上肢震颤稍减轻，纳寐可，二便调，舌红，少苔，欠润，脉弦细，前因起居不慎，腰部疼痛加重，转侧不利，血压：145/80mmHg。处方：前方去秦艽、焦白术、茯苓、酸枣仁、山药、莲子、乌梢蛇，加忍冬藤15g，安痛藤30g，蝉蜕10g，木瓜10g，地龙8g，7 剂。

2021年5月25日三诊。患者右上肢震颤明显缓解，腰痛、下肢麻木大减，时有头晕，纳食一般，夜寐欠安，舌红，苔薄白，脉弦细。血压：130/75mmHg。方拟钩芍通络汤加减。处方：天麻10g，钩藤30g，白芍30g，生地20g，川牛膝10g，丹参30g，葛根20g，地龙8g，川芎10g，石菖蒲10g，杜仲12g，桑寄生30g，酸枣仁30g，山楂肉10g，甘草5g，14 剂。后随诊患者诸症好转，震颤症状控制可。

按：肝肾一疏一藏，肝者，主身之筋膜，筋之合也，为风木之脏。肾者，水火之宅，肾既优渥，乃分其水以养肝，无水则火且焚木。患者病属颤证，肝阳上亢证。患者肝肾阴虚于下，水不涵木，导致肝阳上亢化风，筋脉失养则见肢体颤动；下元亏虚，腰府、筋骨失养则见腰部疼痛，肢体屈伸不利；肝阳亢逆，气血上冲，则见头晕，耳鸣，面赤；肝阳亢胜，肝失柔和，则见气盛易怒；阳热内盛，则见口干口苦；舌红少津，脉弦细数，均为肝阳上亢之征。

该患者病为本虚标实、虚实夹杂之证。治以平肝息风，滋阴通络，既平上亢之气血，亦补下焦之不足，标本兼治。方用钩芍通络汤合独活寄生汤加减，方中运用独活寄生汤加减治疗祛风湿、益肝肾、止痹痛；焦白术、茯苓、山药、莲子、炒麦芽等健运中州。二诊患者腰部疼痛加重，转侧不利，予以忍冬藤、安痛藤、木瓜以通络活血，舒筋伸脉；蝉蜕、地龙以助钩芍平肝息风通络。三诊患者腰痛、下肢不利症状大减，故单以钩芍通络汤以平肝息风通络。前后诸药合用，使上逆得降，下元得固，再以通络舒筋，故药到而病除。

2 案2

符某，女，57 岁，2021年10月12日初诊，主诉：头部震颤7年余。现见头部不自主节律性震颤，上肢活动时头部受牵引向左侧迁移，体倦乏力，偶头晕，两目干涩，颈肩酸胀，胸闷不舒，腰部胀痛，口干苦，腹胀纳差，夜寐可，夜尿频多，大便可，已绝经，舌红，苔白，脉细。血压：102/73mmHg（服药后）。辅助检查：磁共振颅脑平扫+AD 冠状位T1 薄层成像示：双侧齿状核及豆状核T2 信号减低，建议加做SWI 序列及CT；颈椎MRI 示：C4/5 椎间盘膨出，C5/6、C6/7 椎间盘向后方突出；颈椎退行性改变；腰段脊柱MR 示：腰椎退行性改变，L4/5、L5/S1 椎间盘变性，L4/5 椎间盘膨出，L5/S1 椎间盘膨出并向右后方突出。中医诊断：颤证 肝阳上亢，阴虚络瘀证 方拟：柔肝通络汤加减，处方：制何首乌10g，枸杞子30g，桑椹15g，丹参15g，葛根30g，钩藤10g，白芍15g，蝉蜕5g，刺蒺藜15g，当归10g，龙骨15g，牡蛎10g，茯苓20g，陈皮6g，甘草5g。7 剂，水煎服，1 剂/d，分早晚温服。

2021年10月19日二诊。患者头部震颤症状稍减轻，仍有头部不自主偏侧，颈肩酸胀、腰部疼痛、头晕、胸闷、口干苦诸症减轻，夜尿次数减少。血压：132/75mmHg。效不更方，仍与原方7 剂。

2021年10月27日三诊。患者头部震颤减轻，上肢活动时头部受牵向左偏移好转，仍时有腰部疼痛，夜寐欠安，入睡困难，余诸症明显减轻。血压：126/70mmHg。原方加茯神15g，酸枣仁30g，杜仲12g，桑寄生30g，川芎10g，佩兰10g，砂仁6g，15 剂。复诊症状明显改善，精神尚可，仍按前方巩固治疗。

按：肝者，为将军之官，体阴而用阳，性刚烈而喜条达，惟柔润方能调和，肝之体以阴为养，以柔为生。肝体阴指肝藏血，以制约肝的阳气升腾，勿使过亢，主濡养头目及四肢[19]。柔肝之用即需养肝体，理肝用之法。患者中老年女性，患病日久，阴亏血虚，肝阴不足，肝阳上逆，筋脉失于约束则见头部震颤，转侧失常；肝阴亏虚，气血不能上奉外养则见头晕，体倦乏力，两目干涩；肝肾亏虚，筋骨失养，则见颈肩酸胀、腰部胀痛；肝气郁而不舒，则见胸闷不舒；肝木横逆克土，脾气不舒，则见腹胀纳差肝肾亏虚，疏泄失常，故小便频多；而舌红，少苔，脉弦细数均为阴亏血虚之征。

此案亦为虚实夹杂之证，然久病体虚，虚重于实，当以补为要，兼顾平散。治以滋阴柔肝，息风通络。方用制首乌、枸杞子、桑椹补肝血，益肾阴；钩藤、白芍、蝉蜕、刺蒺藜平肝熄风，疏肝通络；龙骨、牡蛎平肝潜阳；丹参、葛根凉血清热，生津舒筋；开胃健脾，当归活血化瘀；茯苓、陈皮健脾理气；甘草调药和中。三诊患者颤证减轻，仍时有腰部疼痛，伴夜寐不安，予杜仲、桑寄生、川芎强筋骨、壮腰膝，行气血；枣仁、茯神养心安神；佩兰、砂仁行气健脾，以防滋腻。后复诊继予原方以善后。诸药合用，柔肝体而理肝气，阴平阳秘，诸症自除。

小结

中医从肝论治颤证在临床确有良效[20-21]。《黄帝内经》即载有：“诸风掉眩，皆属于肝。”临床诸多大医皆认为肝与颤证的发病密切相关。古代医家对颤证的症状、病名的描述，多围绕震颤加以展开，以肢体震颤、摆动为主要表现，表明古文献中与颤证密切相关的脏腑是肝[22]。

而在肝疏泄功能失常的基础上，赵教授对颤证病机的独特见解为，颤证无论新久，皆易兼夹络脉瘀阻。清代医家周学海在《读医随笔》中载：“阴虚之治，药取其味，味重在酸，而总须重佐之以活血，何者？……阴虚血必滞，非此无以通其道也。”指出阴虚者必兼夹血行不畅，需要佐以活血化瘀之品。《素问·至真要大论》也早已提出：“疏其血气，令其调达，而致和平。”强调血气调畅则人体安和。而络脉逐层细分，脉络越来越为细小，运行气血缓慢，故而常具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点[23]。因此赵教授基于颤证兼夹络气不和，瘀血阻滞的颤证病机认识，于临床每加用通络化瘀之品，以通调瘀滞之血脉，使血气调畅而使人体安和。