虞抟《医学正传》咳嗽病治疗思路探析*

2022-11-15古婷婷李泽庚朱雪娜廖慧童佳兵

中医药临床杂志 2022年7期

古婷婷，李泽庚，朱雪娜，廖慧，童佳兵

1 安徽中医药大学研究生院安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第一附属医院安徽合肥 230038

咳嗽是指因肺失宣降，肺气上逆而引起咳嗽作声、咳吐痰液的病证，也是肺系疾病的主要症状[1]。中医认为咳与嗽依据症状依据病因病机可分辨，临床还分外感和内伤，外感咳嗽多起于六淫邪气，内伤咳嗽多由痰、火而成[2]。现代医学对咳嗽不作细分，统称为咳嗽一病。虞抟生于1438年，卒于1517年，字天民，号华溪恒德老人[3]，为明代中期的著名医学家，著有《医学正传》[4]等多部医书。其中以《医学正传》最为出名，该书对咳嗽进行详细分析，从咳与嗽分论、脉法、辨证论治、方药等方面阐述，很多理论和经验对当今中医临床亦有参考和借鉴作用，试将其论治特色分述如下。

借鉴先贤病因病机，“咳”“嗽”分看

虞抟依据《内经》之言，认为外感、内伤皆可致咳嗽，邪气先是从皮毛侵入，寒邪是外邪之首[5]，五脏六腑功能失调所致咳嗽，虽多以肺脏为主，但脏腑病变日久也会累及肺脏，从而发病[6]。病机上虞抟采择《内经》之说，认为秋季本该清肃之气，不降反上冲，此时若不牵动脾湿，仅表现为咳而有声，当脾湿受此影响，阻于肺脏，此时咳而有痰。五脏之咳，病久可延及六腑，故“五脏之咳延久，乃移于六腑”[7]，这是按照脏腑相合规律传变的，如肾咳不已，传至膀胱，膀胱失约，则会出现咳而遗尿，这在临床慢性咳嗽患者中是多见的[8]。

关于“咳”与“嗽”，虞氏与刘完素意见一致，认为咳嗽当分论，其依据在于有无声、有无痰之别，即咳是有声无痰，嗽是有痰无声，咳嗽者兼有两者。另外，虞氏认同河间之言，认为痰来源于脾湿，秋天湿气过重积于脾脏，痰由此而生，痰随气逆上犯于肺，发为咳嗽，可见咳嗽之形成离不开气逆与痰。

依脉法，辨咳嗽、寒热及预后

虞氏论咳嗽的诊脉法选自《脉经》，认为咳而无痰者，关上脉微。咳嗽有痰者，脉象因湿邪形成不同产物而有所区别，如脉细者为湿，脉弦者为水，脉弦或沉者为饮，脉象洪滑者则为痰多。在此基础上，总结了寒热虚实脉：脉紧或者左右关脉弦者为肺寒，脉紧的同时兼有脉浮者为虚寒证，脉浮缓者为外感伤风证；脉见数者为热证。另外还依据脉象推测疾病预后，认为咳而脉浮直者或脉浮濡者，预后良好；沉小伏匿者、或肌瘦脱形，热邪久不去，甚者咳嗽伴有呕吐，腹胀下泄等肠胃不适症，此时脉弦急者，都是预后不佳之象。

辨证论治，应万变

丹溪按照病因将咳嗽分为风寒、火热、虚劳、痰、肺胀。病因不同则病机不同，分别提出“行痰开腠理”“豁痰”“降火，清金化痰”“补阴清金”“收敛肺气，养血疏肝”等治疗原则[9]。

据此，虞氏进行具体分析。咳嗽兼有鼻塞声重者，证属风寒表证，因风寒外袭，首先由鼻腔进入人体，治疗上宜疏散外邪、化痰止咳，用二陈汤加麻黄、苦杏仁、桔梗等，其中二陈汤、苦杏仁化痰止咳，麻黄疏散外邪，桔梗宣肺。临床实验研究中运用麻杏二陈汤加减联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗小儿咳嗽变异性哮喘，发现观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）[10]。张氏[11]等结合现代药理学分析，发现二陈汤中主要是半夏、陈皮具有止咳、化痰的作用。现代药理学研究发现苦杏仁甙对呼吸中枢具有抑制作用，麻黄素可以解表、止咳[12]，桔梗具有抗炎、祛痰、镇咳等作用[13]。咳嗽有声，出现痰少、面赤者，为火热证[14]，治疗上宜清金化痰，选用黄芩、海石、法半夏等药物。咳嗽痰多，出现夜间盗汗、低热者，为虚劳证，因阴虚发热所致，故治疗上主滋阴，方用四物汤加竹沥、姜汁，其中四物汤滋阴养血，竹沥、姜汁清金除烦。当出现咳嗽伴随痰浊、量多，痰咯出，咳嗽才停止时，此为痰盛证，因痰冲气道致咳嗽，治疗上应豁痰，痰除则咳嗽自愈。当咳嗽，活动后则气喘明显，气急声重者，为肺胀证，因肺气不得敛降所致，治疗上应收敛肺气。

另外，虞氏还对各证型具体分析。风寒变证繁多，如风寒日久，热郁于内时，虽有热势，但热不明显，夜咳明显者，用三拗汤加知母，其中三拗汤宣肺、解表，去外邪，外邪得去，内热才可得解。三拗汤在现代治疗慢性咳嗽中被证实有效，例如王振兵运用三拗汤合止嗽散加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘，发现治疗组有效率明显高于对照组（P＜0.05）[15]。知母养阴润肺以清热，治疗上以疏散外邪为主，兼以养阴润肺，而非用大寒大凉之品，恐寒凉过盛。当风寒日久，脉大而浮者，此时内热明显，治疗上应内外并重，用三拗汤加黄芩、生姜。寒嗽时，表证不明显时，治疗上以温肺为主，古方曾记载，以生姜片焙干为末，同糯米糊制成丸剂，空腹的时候用米汤服下三十丸。此法中生姜有温中之效，对于寒嗽效佳。风入肺久嗽者，久病必虚，用鹅管石、雄黄、蔚金、款冬花补益肺气、化痰止咳，此方可用艾灸法或者烟筒法。气喘、咳嗽者，一到冬天发作，起因于外感风寒，外寒束表，肺热内蕴不得出，故治疗上宣肺解表，兼以清热利气，用麻黄、防风、紫苏疏散外邪，枳壳、桔梗、木通利肺气，气喘则消；黄芩清肺热。若遇严寒发病，此时外寒较重，肺热不明显，故治疗上宜解表，黄芩性苦寒，恐寒凉过盛，上述用药中去黄芩，加杏仁五分。

火热证中，若出现干咳，咳黄痰，痰少，咽干、口渴者，虽文中未详述其具体症状，但从治则治法、用药选方中可参见一二。因痰郁化热日久，体液消耗，此时必兼见阴液不足之相，如口干、汗多、痰少，此时治疗上，予以桔梗宣肺祛痰以畅中，再用滋阴降火之品知母等，该法适用于火因痰郁所生。另外，因火热炽盛使痰邪上犯而咳嗽者，应降火泻火，则痰自消。

虚劳证中，咳嗽因阴虚火动所起，治疗上应滋阴降火、化痰止嗽，选用四物汤合二陈汤，四物汤滋阴，二陈汤化痰止咳，可加知母、黄柏、麦门冬、地骨皮清虚热，疗效更佳。好色之人，纵欲太过，肾气亏虚，肾不纳气，肺气上逆致咳嗽不已，治疗上滋补气阴、固护肾气，方用琼玉膏；若肺气阴不足时，治疗上予以人参膏，滋阴补肺。久嗽、劳嗽者，病本肾阴亏虚，病久耗伤肾气，肾不纳气，肺气上冲，故治疗上用贝母、知母与巴豆炒，除去巴豆，加入白矾、白芨，研成药末，再生姜片蘸取药末，睡前含服。此法中贝母、知母滋阴润肺、化痰止咳，巴豆焙制，增强化痰功效，而白矾、白芨有收敛肺气的作用，贝母、知母、巴豆、白芨等性偏寒凉，故加用性温之生姜，温肺止咳，防寒凉太过。虚劳者，还可因血虚受热，血虚者易出现虚热，加之热邪，热盛耗津，故表现为声音嘶哑，治疗上用青黛、蛤粉清热化痰，热除嗽止。

痰证中，咳嗽痰多，治疗上治痰的同时配以顺气，肺气得利，则痰自降。痰多者，用半夏、栝蒌子、浙贝母、桔梗化痰，加枳壳助桔梗宣利肺气，上述诸药药性偏辛温，故配以性苦寒之知母综合药性，滋阴润燥，生姜为咳嗽之要药，故加之。全方用法符合治疗咳嗽当以治痰为主，欲除痰，应调畅肺气。再如痰多喘咳者，兼有纳差、腹胀、便溏，因脾虚湿盛，用白术、半夏、苍术健脾燥湿，加用黄芩增强燥湿化痰，香附、杏仁调畅肺气。再如因饮酒过度，肺气失宣，痰湿潴留，加之饮酒过度伤及脾脏，脾为生痰之源，肺脾两虚，痰湿为患，本证中虽症状未进行详细阐明，但从用药中可参见一二。当痰嗽患者，出现气急难续时，此时应以顺气为先，故治疗上予以萝卜子、杏仁、栝蒌仁、半夏降气止咳，苍术、黄芩、茯苓三者化痰燥湿，加之川芎进一步宣利肺气。食积痰嗽者，胃中有火，用半夏、南星燥湿化痰，栝蒌、萝卜子行气，青黛、海石清热。另外对于咳嗽热势较盛者，除了上述口服药物，虞氏认为艾灸天突穴、肺穴可以泻火利气。

肺胀证者变证讨论不多，若因火热太过致使肺气胀满者，因以泄肺热为先，以柯子为君，敛肺降火，配以青黛增强清肺火的功效，海粉、香附、杏仁燥湿化痰。

时间辨析，有的放矢

虞氏引用丹溪之言，认为四季之咳嗽，病因不同，因此对应治法也不同。春季因春升，肺气宣发太过为咳嗽，治疗上应选用轻清之品，如二陈加薄荷、荆芥之类；夏季因火热炎上，治疗上应泻肺火，选用黄芩、黄连清热泻火；秋季多湿热，治疗上应注重清热利湿，吴澄认为此湿热或因湿邪郁久化热，或因素体本热，湿从热化，亦或是秋季湿热较盛[16]；冬季发病，因风寒外束，治疗上先用发散之类，再用祛痰药。

另外虞氏对一日之咳嗽，也分时讨论。如早晨咳嗽痰多为主者，这是因为胃中食积壅滞，郁而化火，伤及肺脏，用知母、地骨皮清肺火。上午咳嗽为主者，此乃胃中火热过盛，为实证，用知母、石膏清热泻火。午后咳嗽为主者，此乃阴虚咳嗽，治疗上滋阴降火，用四物汤加知母、黄柏；黄昏咳嗽为主者，此时体内余火渐消，治疗上不可再用寒凉之品，选用五味子、五倍子敛肺降火。该规律在现代已得到证实，杨溯等研究发现大多数患者上半日咳嗽为痰湿证或者痰热证，下半日咳嗽多为肺阴虚证[17]。

从上述分析可知，对于四季之咳嗽，虞氏认为依据四季之特性治疗咳嗽，而一日之不同时段，多因火气伤肺所致，晨间虽为实火，但火热不盛，故治疗上未用寒凉之品，上半日为实火，火热炎盛，宜泻火，午后为阴虚肺热，黄昏火热渐消。

治嗽要方，崇古展今

咳嗽当分治，若嗽，治疗上应化痰为主；若咳，治疗上以止咳为主。痰嗽者，出现寒热交作，为少阳证候，治疗上运用小柴胡汤和解少阳，加用知母滋阴，除半里之热。黄志鸿等观察小柴胡汤加味治疗感染后咳嗽邪郁少阳证患者60 例，连续治疗十天，发现观察组的总有效率显著提高（P＜0.05）[18]。《黄帝内经.素问》：“阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕吐上气喘也”，阳气虚浮于上，故咳嗽伴见呕吐气喘，治疗上用泻白散止咳平喘，加用青皮、五味子、人参、茯苓、粳米行气补气。另外，虞氏依据古籍医书总结出一系列经典方，如治疗热嗽胸满，用小陷胸汤；对于虚劳、干咳嗽者，用琼玉膏；九仙散可治疗一切咳嗽、久嗽；当风寒咳嗽，出现喘急者，用三拗汤；当寒邪袭肺，咳嗽吐痰时，用温肺汤；当出现上气喘嗽，面目浮肿者，用杏苏散；对于病程较长久难治愈的慢性咳嗽，用三圣丹。

虞氏认为治疗咳嗽当分虚实，咳嗽多年，病久体虚者，应治之以补；咳嗽兼有火热证者，应治之以泻。李东恒认为五味子虽有止咳平喘之效，兼有敛肺之功效，但对于外邪侵袭时，此药不可用，防外邪遏制难出，反加重病情。现代药理学研究发现五味子具有收敛、镇静、止咳、解热等作用[19]。而虞氏重视瓜蒌子，瓜蒌子性甘，具有补肺润肺，降气化痰的功效，对于因火邪侵袭引动痰气上逆出现咳嗽者，此药疗效俱佳，认为是治嗽之要药。瓜蒌子分离的氨基酸具有祛痰的作用，其中半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白[20]。

丹溪对二陈汤评价较高，认为二陈汤是祛痰的要方，有燥湿化痰之效，对于阴血亏虚者忌用。本方配伍其他药物可治疗多种咳嗽变证，如血虚有痰者，本方合四物汤，加五味子、麦门冬、栝蒌仁滋阴化痰；伤风者，本方加南星、枳壳、防风、荆芥、前胡、细辛、旋复花疏散风邪；伤寒者，本方加麻黄、杏仁、桔梗、干姜、桂枝散寒止咳；伤热者，本方加黄芩、薄荷、知母、石膏、桔梗泄肺热。而对于内外兼证者，二陈汤也可配伍治疗，如风寒日久郁热者，此时内热伤阴，恐成劳证，治疗上加用知母、贝母、款冬花、紫菀、五味子、天冬、麦冬、马兜铃、当归、生地黄滋阴泄热，化痰止咳；如咳嗽声嘶，牵涉至胁痛者，此乃患者心情抑郁，肝气郁滞，加川芎、当归、芍药、青皮、柴胡、龙胆草、黄芩、竹茹疏肝解郁，行气止痛；如长期咳嗽、气喘，每次感染风寒便发作者，本方加紫菀、款冬花、桑白皮、杏仁、五味子、知母、石膏止咳平喘。彭文静等研究紫菀的药理作用，发现其含有的紫菀酮、表木栓醇可以祛痰、镇咳[21]，款冬花含有生物碱等成分具有镇咳作用[22]。另外咳嗽需分气虚、气实、新、久，如咳嗽时间较短，同时体质虚弱者，可加用人参补肺气，此药忌用于风寒邪盛未见虚症者；如肺虚久嗽者，此时，宜加用补肺虚之类；如肺实而有火邪者，宜加用泄肺热之类。