从肺肠同治探讨宣白承气汤临床应用*

王润兮，谢忠礼

河南中医药大学，河南 郑州 450046

宣白承气汤出自吴鞠通《温病条辨》卷二：“阳明温病，下之不通，其证有五……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”宣白承气汤作为吴鞠通肺热移肠的经典方，配伍精当，按照《黄帝内经》肺与大肠相表里的原则，对肺气不降，腑气不通的患者，“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结”，宣上达下，使邪无所留。其组成为：生石膏(五钱)，生大黄(三钱)，杏仁粉(二钱)，栝蒌皮(一钱五分)。

肺，五色属白，主宣发肃降，宣白即是宣发肺气；承气，为承顺腑气，此方具有清肺定喘，泻热通便之功。中医学认为，肺与大肠相表里，腑气的通降有赖于肺气的肃降，痰热内蕴，肺气不降，则变证丛生。因此，本方用杏仁粉宣肺止咳，石膏清泄肺热，一宣一降，使气机得畅；生大黄泻热通便，瓜蒌皮润肺化痰，一润一泻，则痰祛热清。临床常用于潮热便秘、痰涎壅滞、喘促不宁，苔黄燥或黄滑，脉右寸实大等证。《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传道之府”，《灵枢·经络》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”肺与大肠一阳一阴，一脏一腑，通过全身经络相连，探讨如下。

1 肺肠同治理论

肺肠同治理论包括气机调畅，水液代谢及经络相连。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。无出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气机的运转是生命存在的物质基础。在人体中，肺主宣发肃降，沟通自然界清气和体内浊气；大肠主传导，排出体内糟粕；而脾胃处于中焦，是气机斡旋枢纽，当三者气机不调，则会产生各种病证。水液代谢方面，肺喜润恶燥，主通调水道，主司精微物质的输布。《素问· 经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”大肠主津，传送糟粕，吸收水分。《素灵微蕴·卷四》云：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”肺气的输布影响肠道的润燥，痰饮亦可形成于肠道，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》言：“水走肠间，沥沥有声谓之痰饮。”肺主皮毛，宣发肃降不及则精微不化，炼液成痰，停于肠间。因此，使用开上达下的方法使邪有出路，痰饮从大肠而走。

《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……下络大肠，还循胃口，上隔属肺”“大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺，下隔，属大肠”。肺和大肠除脏腑相关外，还经络表里相连。《灵枢·经脉》曰：“手太阴之别，名曰列缺……取之去腕半寸，别走阳明也” “手阳明之别，名曰偏历，去腕三寸，别入太阴”。表明肺与大肠不仅通过经脉相连，还通过络脉与经别分别加强体表与体内的联系。两者在经络上的连属关系表现为腑气不通则上气为喘，正如《伤寒论》所言：“腹满而喘”“喘冒不能平卧”。

2 临床应用

作为肺肠同治的代表方，宣白承气汤证病机为痰热交阻，腑气不通，其化裁不仅可用于肺部急危重症，还可用于肠道功能障碍以及全身性感染疾病。

2.1 肺部疾病

2.1.1 重症肺炎《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”，《素问·病能论》中有“肺者脏之盖也”的论述，故肺为华盖，丹波元简在《灵枢识》中提出：“肺水之上源”，《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺”。肺合皮毛，在窍为鼻，最易感受外邪而致肺失宣降，气机不畅，从而产生一系列肺系疾病。

肺炎属中医“肺炎喘嗽、风温肺热”范畴，其发病内在因素为正气亏虚，外在条件为外邪侵袭，病机特点为痰、热、毒、瘀、虚[1]。主要表现为痰热壅肺证，症状为咳嗽、气喘、胸闷、发热等。肺炎患者发生严重低氧血症或急性呼吸衰竭时需接受通气支持处理，发生低血压、休克时，可判定为重症肺炎[2]。

于芳杰[3]探讨宣白承气汤对老年肺炎痰热壅肺证的疗效及炎性因子的影响，发现宣白承气汤能有效缓解症状，在通畅腑气的同时，降低中医证候积分及炎性因子水平。蔡海荣等[4]观察宣白承气汤治疗重症肺炎的临床疗效，比较症状缓解时间、中医证候积分、炎性因子等，发现宣白承气汤可以抑制重症肺炎患者炎性因子，改善症状和预后。李志尚等[5]观察宣白承气汤加味治疗重症肺炎的临床疗效，发现宣白承气汤可以提高临床疗效，改善症状，抑制炎症反应，提高机体免疫功能。

肺系疾病在急性发作期多表现为湿热熏蒸，热邪偏重之证，进而出现热毒闭肺证，当宣肺平喘，通腑泻热，肺肠合治[6]。宣白承气汤能够通调一身之气，升清降浊，给邪以出路。

2.1.2 新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)病机为疫毒外侵，正气亏虚，肺脏受邪，渐及他脏[7]，极期应使用宣白承气汤宣肺散结，通腑泻热[8-9]。

董陈颍等[10]通过网络药理学，分析宣白承气汤在新冠肺炎中的作用靶点及信号通路，结果显示，抗炎可能是宣白承气汤主要的作用机制。郑榕等[11]提出，肺和大肠之间存在免疫联系，呼吸道和消化道黏膜免疫细胞的通过迁徙，沟通肺与大肠，激活淋巴细胞免疫，这与宣白承气汤肺肠同治的理论契合。

范天田等[12]发现，新冠肺炎诊疗方案中，宣白承气汤出现20次，其中药对石膏、杏仁共出现104次，石膏、大黄共出现74次。刘毓菲等[13]认为，新冠肺炎属于中医“温病”范畴，应治以宣肺祛湿，通腑泻热，兼顾扶正，与宣白承气汤方义一致。王遥等[14]认为，肺肠合治体现了治疗疫病时“有邪必逐，除寇务尽”的思想，概括了“汗”“下”“清”“消”之法。唐凌等[15]发现，新冠肺炎患者急性期出现呼吸窘迫时，可并发腹胀、泄泻等肠道疾病，粪便中也可检测出核酸，提示肺、肠在生理上具有联系。

2.1.3 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)具有持续性呼吸系统症状和气流受限特征，可分为急性加重期和慢性缓解期。钟相根等[16]认为，宣白承气汤承顺胃气、宣肺的生物学机制与调节肺组织氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、气道重构、炎症反应、神经肽分泌等密切相关，为揭示宣白承气汤承顺胃气以宣肺的机制提供了实验依据。沈圆圆等[17]通过观察50例宣白承气汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性期患者，发现宣白承气汤能降低炎性因子，改善咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、口干口渴、大便干结等症状。

Jin等[18]发现，加味宣白承气汤可改善慢阻肺急性发作期患者血清炎性指标、粪便微生物以及中医证候积分。吴孟珊等[19]通过Meta分析发现，肺肠同治法治疗急性慢阻肺疗效优于单纯西医治疗。王猛等[20]发现，宣白承气汤联合热毒宁治疗老年急性慢阻肺的疗效优于单纯应用热毒宁治疗。董建军等[21]发现，宣白承气汤可改善慢阻肺患者的呼吸功能。

肺主气，司呼吸，肺受邪则气不布散，人之气机无以斡旋，中焦气机不运，导致肠道不畅，产生诸如脘痞不舒，排便不畅等肠道症状。正如《症因脉治·大便秘结论》提到：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”与近代学者所提出的肺-肠微生态环境理论相合[22-23]。

2.2 肠功能障碍

2.2.1 便秘当机体在感染、创伤、休克等应激状况下，肠道系统对血液进行再分布，肠道及相关的免疫细胞激活并释放大量的炎性介质，参与多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发病过程。肺宣发肃降失调，致大肠蠕动减弱，出现腹胀、大便干结或失于燥化等肠功能障碍。李艳梅等[24]根据“肺与大肠相表里，降肺气以通大肠”理论，采用宣白承气汤加减治疗肺热肠燥型功能性便秘91例，效果较好。宋玉琳等[25]临床使用宣白承气汤治疗肺热肠燥型便秘57例，取得较好疗效。

2.2.2 泄泻《素灵微蕴》言：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”。肺生理功能正常，津液得下，大肠得滋，大便可下。《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。肺气下达是大肠传导的动力。反之，就如《素问·咳论》中所言：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”《症因脉治·卷三》曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”。穆晓静等[26]通过临床对比观察发现，宣白承气汤在改善肠功能障碍评分、中医主要症状、次要症状、白细胞计数及C反应蛋白等指标方面优于莫沙必利。

而肠腑气不通，又可影响到肺的肃降。《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。《灵枢· 四时气》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。大肠腑气不通，肺气上逆，则出现咳喘。

2.3 脓毒血症研究发现，脓毒血症的发生与肠道菌群释放细胞内毒素以及肠道菌群移位有关[27-28]。冯博等[29]发现，宣白承气汤能改善肺炎所致脓毒血症患者的灌注指标，减轻炎症反应。章国军等[30]发现，加味宣白承气汤可修复脓毒血症患者肠功能损伤，其机制可能与抑制炎症反应、抗氧化应激、激活PAMPK通路有关。

陈素珍等[31]运用治肺方(生石膏、苦杏仁、瓜蒌皮)、治肠方(生石膏、芒硝、厚朴、枳实)、肺肠同治方(生石膏、苦杏仁、瓜蒌皮、生大黄、芒硝、厚朴、枳实)治疗脓毒血症大鼠发现，治肠方、治肺方、肺肠同治方均可下调肺损伤模型大鼠肺组织基质金属蛋白酶9与基质金属蛋白酶组织抑制因子1表达，从而减轻肺损伤，其中肺肠同治方效果最好。

3 结语

宣白承气汤针对温病应下失下，肺气不降，腑气不通病机而设，体现肺肠同治思想。现代药理研究表明，其具有解热、镇痛、抗炎、抗病毒等作用，治疗重症肺炎、新冠肺炎、慢阻肺、脓毒血症以及肠功能障碍均取得显著疗效。笔者总结归纳其临床应用，基于中医整体观念，从气机运转、水液代谢以及经脉属络角度入手，明确其理论实质。