从肠道菌群论半夏泻心汤证治*

陈威辛，窦志强，丁丽丽

1.定西市人民医院，甘肃 定西 743000； 2.定西市安定区西巩驿镇中心卫生院，甘肃 定西 743000

半夏泻心汤出自《伤寒论》，主要用于治疗胃肠道疾病[1]、睡眠障碍[2]、口疮[3]、慢性肾病[4]、过敏性紫癜[5]、糖尿病[6]等。中医异病同治的基础是病机相同，半夏泻心汤证的核心病机是脾胃虚弱，上热下寒。肠道菌群参与胃肠道的运动、代谢活动，与人体健康密切相关，笔者从肠道菌群角度论半夏泻心汤证治如下。

1 肠道菌群

肠道菌群是构成肠道微生态的重要组成部分，数量庞大，主要存在于结肠中。肠道菌群个体差异性极大，胎儿在子宫体内时肠道是无菌的，在出生后肠道菌群逐渐定值，并随着年龄、饮食、环境等因素动态变化。有益菌能合成消化酶、维生素、免疫分子、神经递质等，具有消化、吸收、代谢、营养、免疫、调节等多种功能，分布于肠壁的菌膜是保护肠道黏膜免受损伤的重要生物膜，可防止微生物透过肠壁进入血液循环。有益菌通过抑制有害菌的过度繁殖来维持肠道微生态系统的稳定。肠道菌群紊乱主要指有益菌数量减少，有害菌及其毒素增加，肠壁通透性增加，引起慢性炎症反应。肠道菌群紊乱通过影响肠神经系统、内分泌细胞、免疫细胞引起疾病发生或加重疾病进展[7]。

2 半夏泻心汤证与肠道菌群紊乱

《伤寒论》原文中，半夏泻心汤主治但满不痛的心下痞。冯世纶等[8]认为，其适用于半表半里阴证，即厥阴病，与主少阳病半表半里阳证的小柴胡汤相对应。年莉等[9]认为，其病机是湿热内蕴肠胃，中气略不足。总之，其病机关键是脾胃斡旋功能失常，中焦痞塞不通，上下不能交泰。

半夏泻心汤证由虚、寒、热等证组成。虚主要指脾胃运化水湿的能力减弱。人体以脾胃之阳腐熟水谷，气属阳，脾气虚，则脾阳不足，寒从内生，形成中焦虚寒证。从现代研究角度而言，线粒体是细胞的动力工厂，线粒体损伤被认为是引起中医脾虚证的原因之一[10]。肠道菌群可通过短链脂肪酸、一氧化氮等代谢产物影响肠道细胞线粒体相关的能量代谢过程，调控线粒体[11]。肠道菌群紊乱，线粒体能量代谢障碍，则细胞缺乏能量，功能受损，表现为脾气虚。另外，肠道菌群紊乱，有益菌减少，影响肠道消化、吸收、代谢功能，导致脾胃虚弱。因此，肠道菌群紊乱是形成半夏泻心汤证虚寒证的重要原因。

热证是半夏泻心汤证最明显证候，火性炎上，可表现为失眠、焦虑、口腔溃疡。徐杰军[12]发现，慢性胃肠道疾病患者睡眠障碍发生率为90%。周玲等[13]认为，焦虑是慢性胃炎患者常见伴随症状。傅理琦等[14]发现，胃脘痞胀患者经半夏泻心汤治疗后，胃脘痞胀和睡眠障碍均改善。现代研究发现，肠道和脑之间存在双向循环，肠道菌群参与其中，形成菌-肠-脑轴，肠道菌群紊乱导致失眠、焦虑的机理与肠道菌群紊乱产生的神经递质有关[15]。何志兴等[16]发现，口腔溃疡患者肠道菌群不同于健康人。陈小艳等[17]发现，复发性口腔溃疡患者肠道内双歧杆菌的丰度降低。因此，半夏泻心汤证热证的形成机制为肠道菌群紊乱，致有害菌及其毒素增加，诱发神经内分泌紊乱。

3 半夏泻心汤对肠道菌群紊乱的调节作用

半夏泻心汤具有调节肠道菌群紊乱的作用。邓天好等[18]建立脾虚便秘小鼠模型，模型组肠道出现炎症反应，肠道菌群失调，经半夏泻心汤灌胃治疗后好转。王晶等[19]研究发现，半夏泻心汤能提高2型糖尿病患者肠道菌群的多样性，改善菌群丰度；徐萌等[20]研究发现，半夏泻心汤通过调控肠杆菌，减轻内毒素来治疗糖尿病大鼠胃轻瘫的症状。

半夏泻心汤由甘味、辛味、苦味药物组成，分别针对其病机的虚、寒、热。半夏泻心汤证症状为但满不痛，舌尖红苔白，舌胖大边缘齿痕或舌中裂纹。舌尖红提示上焦有郁热，红的范围和程度提示热的程度，可据此调整黄连、黄芩用量；苔白厚或腻显示了中焦寒湿郁结的程度，用生姜、半夏温化寒湿；舌体胖大边缘齿痕或舌中部裂纹为脾胃虚弱之象，用人参、大枣、甘草补益。现代研究发现，不同药性中药在调节肠道菌群紊乱方面具有不同优势。补益类中药含有较多苷元、糖类及维生素，有助于有益菌的生长[21-22]。辛味中药能温阳散寒，杨峥等[23]用醋酸灌胃建立寒湿大鼠模型，给予干姜、大枣提取物灌胃，促进了有益菌群的生长，改善了大鼠肠道菌群失调。苦寒类中药清热降火，有抗菌消炎作用，黄连提取物能抑制肠杆菌、肠球菌类病原菌的生长[24]，黄芩提取物对常见的金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和沙门氏菌等致病菌具有抑制作用[25]，黄芩苷能调节高脂饮食引起的肠道菌群紊乱，降低炎症指标水平[26-27]。

除此之外，半夏泻心汤还有调节胃肠运动、保护胃肠道黏膜、抗幽门螺杆菌、抗胃肠道肿瘤、改善胰岛素抵抗、调节神经递质等作用[28-29]。

综上，凡是符合脾胃虚弱、上热下寒证的疾病均可应用半夏泻心汤治疗，肠道菌群紊乱是半夏泻心汤证形成的重要原因，半夏泻心汤可通过调节肠道菌群紊乱治疗此类疾病。