《傅青主女科》产后病应用生化汤辨证思路探析

段清珍

天津市滨海新区中医医院 天津 300451

傅山是明末清初的著名医家，其著述的《傅青主女科》是一部妇产科学专著，全书论及妇科杂病80种，产后诸病40余种，创制方剂数首。傅山临证重视肝脾肾三脏，制方严禁、理论基础深厚，“谈证不落古人窠臼，制方不失古人准绳”[1]，其“方则极平易、精详之至，故用之当时而效，传之后世而无不效。”在《傅青主女科》中，傅山收录的名方—生化汤，在产后病的应用中给予随证加减化裁治疗多种产后病，对后世妇女产后病的治疗具有重要的临床指导意义，直到今天仍广泛应用于产后病的治疗中，为后世妇产科学的发展起到了巨大的促进作用。

病因病机

产后病的病因病机虽复杂多样，但归纳起来不外乎为“多虚多瘀”[2]，且虚实夹杂，这是产后病发生的基础和内因。

1 气血虚损

女性分娩是一个耗时较长的损耗过程。由于分娩时用力、大汗、产道损伤以及出血等使津血耗损，气随血散，而出现产后诸多虚证。汉·张仲景《金匮要略·产后病脉证治》：“新产血虚，多汗出，……”，指出了产后气血亏虚乃有产时汗出较多而致。隋·巢元方《诸病源候论》云：“若产去血过多，血虚气极，如此而运闷者，但烦闷而已”，认为产后虚证乃因产时失血过多，致气血虚极。宋·陈自明《妇人大全良方》云：“眼见黑花，头目眩晕，不能起坐，甚致昏闷不省人事”，从症状描述方面阐述了产后病的病因病机。元·朱丹溪《丹溪心法·产后》曰：“产后无得令虚，当大补气血为先。”从产后病发病机制方面指出了产后病的治疗原则。清·傅山《傅青主女科》：“夫产后忧惊劳倦，气血暴虚，诸症乘虚易入”，认为由于妇女产时由于恐惧担心劳累，再加上产时出血，气随血脱致气血虚弱，而出现产后诸症。

2 瘀血内阻

分娩时引致产道创伤，脉络受损，离经之血溢于脉外，而成瘀血；或产妇分娩时耗气伤血，气虚无力推动血液运行，血行不畅遂致瘀血内阻；或胎儿娩出后胞衣、胎盘残留，阻碍气血运行，旧血不去新血不能归经均可致瘀血内阻，而引起产后诸病。汉·张仲景《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》云：“产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之”。明·张景岳《景岳全书·妇人规》从辨证施治的角度进行论述，认为产后病中的血晕病虚实证均有，其中“血晕之证本由气虚，所以一时昏晕，然血壅痰盛者，亦或有之。如果形气脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也……”。清·《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“若恶露不去，瘀血停留，则为瘀血发热……”。清·傅山《傅青主女科·产后诸证治法血崩》：“产后血大来，审血色之红紫，视形色之虚实。如血紫有块，乃当去其败血也，止留作痛，不可论崩。”

3 感受外邪、饮食房劳或五志不节

妇女分娩时亡血伤津，致使产后元气、津血俱虚，腠理疏松，百节空虚，饮食起居稍有不慎致外邪内侵、或房事过早过劳、或五志不节，均可致气血不调，脏腑功能失常，冲任受损而致产后诸病变生。隋·巢元方《诸病源候论》云：“荣卫虚伤，风气得入五脏，伤太阳之经，复感寒湿，寒博于筋，则为痉”，明确指出产妇荣卫气血俱虚，外感之风寒湿邪乘虚而入，博于筋脉而致产后痉证。唐代·昝殷《经效产宝·产后中风方论》：“产伤动血气，风邪乘之”。清·傅山则认为产后血崩乃由产妇心肝脾脏腑功能失常所致，如《傅青主女科·产后诸证治法血崩》：“如鲜红之血，乃是惊伤心不能生血，怒伤肝不能藏血，劳伤脾不能统血，俱不能归经耳”。

生化汤组方浅析

生化汤一方的出处较多，目前多倾向于出自《傅青主女科·产后编》。但在1771年刊行的以竹林寺僧命名的《宁坤秘籍》卷中“产后生化汤论中”，明确提出生化汤是由竹林寺僧所传授[3]，而竹林寺僧生活的年代要早于傅山生活的年代。故可认为生化汤乃竹林寺医僧所创立，由傅山将其收录于《傅青主女科》中，并将其在临床发扬光大。生化汤原方组成：当归八钱、川芎三钱、桃仁（去皮尖，研）十四枚、黑姜五分、炙甘草五分，上药用黄酒和童便各半煎煮后服用。全方共五味药，配伍精当，组方详至，君臣佐使一应俱有。其中当归补血化瘀生新为君药，川芎理气止痛、桃仁行血中之瘀滞共为臣药，炮姜色黑温经散寒止血为佐药，使以炙甘草和中缓急、调和诸药，黄酒煎药助以温经化瘀，童便化瘀、引败血下行。原方具有温经止痛、祛瘀生新之功效，且兼有祛邪而不伤正、补血而不留瘀特点[4]，主治妇女新产后气血虚弱、瘀血留于胞中等虚实夹杂之症。

产后病中生化汤的应用思路

妇女因生产时耗气伤血致气血虚弱、腠理不固，虚寒之邪容易乘虚而入，血得寒则凝、得热则行[5]，凝则血瘀，热则血崩，故产后病具有“多虚多瘀”的特点。傅山云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。……夫产后忧惊劳倦，气血暴虚，诸症乘虚而入。”故应扶正祛邪，治以补血祛瘀、生新止痛为主。傅山先生临证时鉴于产后病复杂多样，因此在治疗产后病时不仅仅是用生化汤原方，更是根据辨证及兼证情况将生化汤随证加减，临床疗效显著，为后世产后病的治疗提供了很好的治则和方法，备受后世妇科医家推崇。

1 在产后血病中的应用

1.1 视产后血块情况加减用药 傅山治疗产后病非常重视血块情况，并视血块情况判断产妇体内血瘀之轻重。当产妇排出恶露血块不多时用生化汤原方即可，并提醒切勿加用苏木、三棱、蓬术等破血药，以免伤及产妇性命，并需用烘热衣物暖和痛处，即使大暑天也要注意保暖。但“或因进食寒凉食物，结块痛甚者”，则需于生化汤中加入肉桂八分以增强温经散寒作用，血得温则行，血行痛消。并强调“如血块未消，不可加参、芪，用之则痛不止”。如产后恶露不下，“半月外尚痛，或外加肿毒，高寸许，或身热，减饮食，倦甚”，则半月后方可用生化汤加三棱、元胡、肉桂等，即加味生化汤，攻补兼治，其块自消；方药组成：川芎一钱， 当归三钱，肉姜、炙草各四分，桃仁十五粒、三棱醋炒、元胡、肉桂各六分。

1.2 视产后血晕原因加减应用 产妇分娩后出现晕厥情况其因有三：“一因劳倦甚而气竭神昏，二因大脱血而气欲绝，三因痰火乘虚泛上而神不守”。出现晕厥时当急服生化汤，并外用韭菜细切，放于带嘴的瓶中，用烧开的醋冲入瓶内，急熏产妇鼻腔即醒。其后用加味生化汤加减调治，方药组成：川芎三钱、当归六钱、黑姜四分、桃仁十粒、炙草五分、荆芥四分炒黑、大枣水煎服。劳倦甚及大脱血而晕厥，用加味生化汤加人参三四钱；对于产后血崩者，则用生血止崩汤治疗，此方亦乃生化汤化裁而来，方药如下：川芎一钱、当归四钱、黑姜四分、炙草五分、桃仁十粒、荆芥五分炒黑、乌梅五分煅灰、蒲黄五分炒。痰火乘虚泛上而晕厥，加味生化汤加橘红四分，痰多加竹沥七分、姜汁少许。另外根据兼证可加：口渴加麦冬一钱，五味子十粒；汗多加麻黄根一钱；伤米面食加炒神曲一钱，麦芽五分炒，伤肉食加山楂五个，炒砂仁四钱，总不可加三棱、莪术等破血药。

1.3 视产后血色情况应用 傅山云：“产后血大来，审血色之红紫，视形色之虚实。”如血为暗紫色有块，则为有败血残留，不可用生化汤，否则会引起腹痛；如血色鲜红，乃为脾不统血，血不归经，可服生化汤几付，则寓行中有补。若形脱汗多气促，则需服倍参生化汤以益气固脱。

2 根据产后兼证随之加减

傅山治疗产后病除重视血病情况外，对产后其它兼证也多有深虑和详细用药指导，并且反复强调，产后病只要恶露中有血块均忌用参、芪、术类，以免“闭门留寇”。

2.1 外感六淫 妇女产后元气受损，气血俱伤，腠理疏松，百节空虚，生活稍有不慎就会感受寒热风毒之邪，引起外感类疾病。傅山治疗产后外感六淫病时不忘“多虚多瘀”，多应用生化汤随证化裁。①类外感症：产后三日内出现发热头痛者，予加生化汤去炮姜，加防风、羌活。②痢：产后脾胃虚弱，冷热相乘，客于肠间，致患赤白痢、里急后重较著，用生化汤减干姜，加木香、茯苓，则“善消恶露，而兼治痢疾，并行而不相悖也。”③霍乱：由劳伤气血，脏腑空虚，不能运化食物，及感冷风所致，阴阳升降不顺，清浊乱于脾胃，冷热不调，邪正相搏，上下为霍乱。用生化六和汤：川芎、当归、黑姜、炙草、陈皮、藿香、砂仁、茯苓、姜三片。④呕逆：“产后劳伤脏腑，寒邪乘于肠胃，则气逆呕吐而不下食也”，用加减生化汤：原方去桃仁、甘草，加砂仁、藿香、淡竹叶。⑤咳嗽：外感风寒，咳嗽鼻塞，声重恶寒，用加味生化汤：川芎、当归、杏仁、桔梗、知母。⑥小腹痛：产后脾胃阳虚，感寒饮冷，寒邪下攻小腹引起疼痛，如伴有血块则用生化汤送服前胡散。⑦类痉：产后汗多，腠理疏松，风邪或寒湿乘虚侵入，博于筋脉而致痉病，用加减生化汤，即生化汤去桃仁、炮姜，加麻黄根、桂枝、人参、羌活、天麻、附子、羚羊角。

2.2 脏腑功能失常 傅山强调“病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。……产后忧、惊、劳、倦，气血暴虚，诸症乘虚易入”，因此傅山非常重视妇女产后肝脾肾的调养和顾护，尤其要重视顾护脾肾阳气，嘱咐“如有气毋专耗散，有食毋专消导；热不可用芩、连，寒不可用桂、附”。①厥证：妇人产后用力过多，劳倦伤脾，出现逆冷而厥，用加参生化汤即生化汤加人参二钱，则气血旺而厥自止矣。如四肢逆冷，又泄痢类伤寒阴症，用加参生化汤加附子一片，以温肾回阳。②忿怒：产后怒气逆，胸膈不利，血块又痛，宜用生化汤去桃仁加木香，则块化怒消，并强调不可偏用木香、乌药、枳壳、砂仁之类，以防“元气反损，益增满闷”。③出汗：傅山认为“分娩时汗出，由劳伤脾，惊伤心，恐伤肝”多三者兼而有之，若有血块作痛，不可用敛汗之剂，宜服生化汤二、三剂，块消后继服加参生化汤，以止虚汗。④泄泻：素体脾肾阳虚，产后亡血耗气伤津，阳气益虚，不能温化水湿而成泄泻，如血块未消用加减生化汤：生化汤加茯苓、莲子；血块已消用健脾利水生化汤：生化汤去桃仁，加茯苓、陈皮、人参、肉果、白术和泽泻。

2.3 饮食劳伤 产妇素体脾胃虚弱、体虚劳倦，产后气血益虚，若饮食不节，食凉饮冷、或过食膏粱厚味，或劳倦过度，必中伤脾胃。①胃脘痛：劳伤风寒，及食冷物而作痛，俗呼为心痛，用加味生化汤：川芎、当归、黑姜、肉桂、吴萸、砂仁、炙草。②伤食：傅山主张新产后应“禁膏粱，远厚味”，如饮食不节，必伤脾胃。对于产后伤食者，应视伤何物而用生化汤相应加减用药：伤面食者加神曲、麦芽，伤肉食者加山楂、砂仁，伤寒冷之食加吴萸、肉桂。③完谷不化：产后三日内饮食太过，脾胃受伤，恶露伴有血者，用生化汤加益智、木香、砂仁；无血块者用参苓生化汤：生化汤去桃仁，加人参、茯苓、白术、白芍、益智仁、肉果以益气温胃、健脾消食。

3 预防与调摄

产后病是指产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病。此种病证大多数是可以预防的，中医称之为“治未病”。傅山非常重视产后调摄和产后病的预防，认为产后病多由于产妇平素脾胃虚弱或饮食劳倦伤脾，气血化源不足，或因大病久病耗气伤血、气血两虚致产后脾胃益虚、津血不足，“诸症乘虚而入”而致；若产妇素体康健、气血充盛，产后注意调摄，则诸邪无虚可乘，故主张除孕前及孕期要注意顾护脾胃、避免过度劳倦伤脾，且产后应视情况补气养血。如《产后总论》云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。是以丹溪先生论产后，必大补气血为先，……夫产后忧、惊、劳、倦，气血暴虚，诸症乘虚易入”。又重视产妇的身心调理和饮食起居，主张产后要保持身心愉悦、避风寒、忌冷食、节房事，常处静室、生活有节。并提出产后用药禁忌：勿用耗气、消导、破瘀、寒凉、峻下等药物，以免损耗正气、中伤脾胃。并反复强调恶露块下忌用参、芪、术，以免“闭门留寇”。

讨 论

《傅青主女科》是清代主要传世之妇产科专著，全书共二卷，简要论述了妇女经、带、胎、产诸疾八十症，列方八十三首，另附“产后编”。医论论述全面、见解独到、通俗易懂，立法严谨灵活[6]，制方精良、且不矜奇立异，疗效卓著，构成了理法方药完整的妇科证治体系，为后世提供了许多行之有效的方剂。傅山临证深知“用古方治今病，如拆旧屋盖新房，不经大匠之手，经营如何得宜”，并认为“执成方而治病，古今之大患也”，故临证不拘于原方，而是深究病因病机，并据此将原方随证加减化裁。如由其收录的名方—生化汤，原方虽仅有五味药，但傅山将其随证化裁衍生出多个方剂，用于治疗多种产后病每获奇效，这种辨证思路为后世医家辨证施治产生了深远的影响，具有重要的临床指导意义。