基于复脉汤浅探复脉法*

朱彦长，施卫兵，许文彬，施明阳

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

复脉汤，原名炙甘草汤，是张仲景《伤寒论》中治疗脉结代，心动悸[1]的主方。方由益气扶正之炙甘草，辛甘补阳之参、姜、桂、枣，滋阴养血之生地黄、阿胶、麦门冬，润燥通便之麻仁组成。全方辛甘补阳与甘寒养阴之药同用，意使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升则泉源不竭，养营阴而壮卫阳，可起到益气温阳滋阴养血以复脉之效。方以君药命名为“炙甘草汤”，如王焘在其《外台秘要》中曰：“又疗肺痿涎唾多，心中温温液液者，炙甘草汤方”[2]；后随着此方的应用范围越来越广，多以其功效命名为“复脉汤”，如孙思邈《千金翼方》中曰“主虚劳不足……脉结，心悸，以复脉为度”[3]。本文基于复脉汤组方用药特点及其在现代临床上的应用特色，以期初步浅探复脉之法。

复脉“阴、血”法

脉以阴、血为基，阴血足则血脉充，心主血脉，肺朝百脉，灌五脏而注六腑，使机体得养。若阴虚血少，脉空挛缩，则五脏不荣，正气亏虚，邪气侵袭。复脉汤中滋阴养血药量多，后世医家多将其作为滋阴养血之方。如叶天士《临证指南医案》[4]中曰：“理阳气，当推建中，顾阴液，须投复脉”。柯琴曰：“生地黄为君，麦冬为臣，大剂以峻补真阴...滋阴一路也”，提出复脉汤是“滋阴之祖方”[5]。唐荣川认为复脉汤功效主要为滋补阴血，乃补血之方。此方中重用生地黄、麦门冬甘寒养阴，再配阿胶滋养阴血，麻仁甘温滋润，化精血，生阴津，充血脉，养脏腑，以复脉中不足之阴、血，此当为一复脉之法。如吴瑭时期，时值温病畅行，温病之原，原于火，为温（热）邪之患，更易于伤阴，故患者多阴液虚损，阳亢于上，吴瑭强调不得再补其阳，应加入滋阴补液、收敛固涩之品，其所创制的加减复脉汤、一二三甲复脉汤、大定风珠[6]等滋养阴液以复脉类方意皆在于此。

复脉“阳、气”法

脉以阴、血为基，以阳、气为使，阳气足则阴血得用，气行则推动血行，阳足则阴血不凝，故阳气充足是脉中阴血运行功能正常的保障。成无己称此方可“益虚补血气而复脉”。复脉汤以炙甘草配人参、大枣，益气而温中；桂枝、生姜辛温以通阳，用酒煎意在使温阳之效更显而通血脉之力更强。诸药甘温以益气，辛热以通阳，可用于素体阳虚或寒凉损耗人体阳气的病证，此乃复脉汤以复“阳、气”法的体现。

复脉“阴阳”法

尤在泾《伤寒贯珠集》中曰复脉汤“扩建中之制，为阴阳并调之法”[5]。方中辛甘温补阳之炙甘草、人参、桂枝、生姜与甘寒润养阴之生地黄、麦门冬、阿胶、大枣、麻仁共奏滋阴温阳复脉之效，用治气血阴阳俱虚病证。人之生理功能正常不外乎气血阴阳调和，复脉汤甘寒养阴与辛温补阳并举，临证可根据阳气与阴血的亏虚主次从而加减化裁有所侧重，偏于阴血不足者，去辛温之参、姜、桂、草，加滋阴、敛阴之品，如白芍、鳖甲等；偏于阳气虚损者，去甘寒之阿胶、麦门冬、生地黄，加益气、温阳之药，如党参、肉桂，甚至附子等，总以恢复脉中气血阴阳为要。

复脉“先天”法

1 养心补肝法

脉由心所生，本于先天，心主血脉，行气血，藏于肝。复脉汤中生地黄、阿胶、麦门冬滋补阴血，以充血脉，养肝体，使肝有所藏。阴血充足留于脉中，须阳气温煦、推动作用才能使血脉通畅，从而使心主血脉功能正常，故以桂枝扶在上之心阳，温通经脉，且下通坎中之阳，其用之道有六，通阳即是其一[7]，再配以生姜、清酒助其温通心阳之效更强，则心阳得温，须知坎卦（肾）中的一点真阳与离卦（心）中的二阳正是来源于先天乾卦的三阳，心肾之阳同出一源，通心阳即可下勾肾火，暖肾水之寒；肝肾同源，精血互生，补肝血即为养肾精。故此方虽以养心补肝，实为以复先天。

2 养心补肺法

心主血脉，以行血气，肺朝百脉，助心运血达周身，肺以润为生，以燥为伤，肺功能正常才能助心运血。《医门法律》[8]中对于燥邪伤肺，气阴亏虚者，以复脉汤去桂枝、地黄及姜、枣，加石膏、桑叶、枇杷叶、炒苦杏仁，以清肺热，降肺气，养肺阴，使肺之功能正常，则可纳自然界之清气，合后天水谷之精气而生宗气，以助心运血，朝百脉，先天得养。

3 养肝补肾法

肾为先天，主藏精，肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，则肝体失养，肝用失常。如叶天士《临证指南医案》记载头风病中“风阳上扰证”，以复脉汤去人参、桂枝、生姜，加鸡子黄、白芍柔肝熄风治之[9]。张丽雯[10]等谈叶天士运用复脉汤若为阴液亏虚常去辛温伤阴之桂枝、生姜，加柔肝敛阴之白芍；若为阴伤风动则加滋阴熄风之鸡子黄；若为肝阳上亢则多用介质类潜阳等。用之复脉汤加减，使肝体得养，肝用正常，阴血可化精以补肾，则先天得养，脉复调和。

复脉“后天”法

1 健脾和胃法

脾胃为后天之本，主受纳、腐熟水谷，化气血精微以养五脏六腑、四肢百骸，脾胃虚则百病生，脾胃健而诸病愈。如《寿世保元》[11]中治呃逆无脉者的人参复脉汤，呃逆乃因胃气上逆所致，无脉则因胃气虚甚或无，所谓“有胃气则生，无胃气则死”，故以复脉汤去辛温之桂枝、泻下之麻仁，以存其阴；去滋腻之阿胶、地黄、大枣，以防碍其胃；加益气生津之五味子合人参、麦冬以养胃阴、复胃气；加茯苓、白术、陈皮健脾益气，加姜半夏、竹茹行气降逆以止呃。诸药合用，可使胃气生，胃阴复，脾健运，呃逆止，药到病即除，此乃复脉汤复后天脾胃之法的体现。

2 温脾暖肾法

脾为后天之本，喜燥而恶湿，肾为先天之本，寓元阴元阳。素体阳虚或失治误治久用寒凉药物伤及脾阳，久及肾阳，致脾肾阳虚，寒湿内生，进一步侵犯脾肾，使脾运化水谷及水湿功能失常，肾无以温煦及纳气，先后天皆损，可致重证、危证。以复脉汤中桂枝可通坎中之阳，炙甘草甘温补中，可加附子壮先天元阳，暖后天脾土，再配生地黄、阿胶、麦冬等养阴之药，意在少火以生气，以使病邪渐除，正气渐复，以达复脉之效。

现代应用

随着现代医学的发展，复脉汤在临床中的应用范围越来越广，在很多疾病方面都取得了一定的疗效，查阅近年来复脉汤及其类方在临床上的最新研究进展发现，其临床可用于治疗循环系统疾病，如复脉汤加减治疗心律失常[12]，复脉汤联合辅酶Q10治疗病毒性心肌炎、心肌病[13]，复脉汤联合生脉散治疗心力衰竭[14]，稳心复脉汤治疗冠心病[15]等；消化系统疾病，如复脉汤联合猪苓汤治疗乙肝肝硬化腹水[16]，复脉汤加减治疗化疗后胃肠道紊乱，因药物引起的老年性便秘等；呼吸系统疾病，如复脉汤加减治疗肺炎[17]，肺结核，慢阻肺等；还有如帕金森症[18]，骨质疏松症，缺铁性贫血，妇科疾病等[19]，皆是在复脉汤基础上进行加减组方，临床治疗均取得了一定的疗效。

如翟雪珍发表临床用复脉汤合猪苓汤加减（炙甘草 15g，党参 15g，生姜 15g，桂枝 10g，大枣 20g，生地黄 40g，阿胶 10g，麦门冬 15g，麻仁 30g，猪苓 24g，茯苓 30g，泽泻 20g，滑石 20g，生牡蛎 30g，鳖甲 30g，赤芍15g及泽兰15g）治疗乙型肝炎肝硬化腹水中医属脾虚血瘀证患者的临床疗效观察显示治疗总体有效率、中医证候积分、血清白蛋白、肝功能分级（Child-Pugh）评分、凝血酶原时间结果均明显优于单纯西药组[16]。王海博、刘凯等纳入知网、万方、Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science等文献库发表的用复脉汤与猪苓汤加减治疗肝硬化腹水的随机对照试验共11个，患者769例，结果显示在总体有效率、ALB、PTA、腹水及腹胀消退时间、下肢水肿消退时间、肝区疼痛消退时间方面复脉汤和猪苓汤加减的治疗效果均优于常规治疗[20]。

讨 论

复脉汤是由仲景治疗伤寒见心动悸、脉结代病证所创，后世医家根据临证所不同进行加减化裁而成一系列复脉类方，现代医学及药理的研究，使复脉汤的临床应用范围更加广阔。笔者认为，复脉法，虽有复脉阴、阳法，复脉先天法、后天法等诸多用法，然其本意正如孙思邈所曰“以复脉为度”，名为复脉，意则重在复脉二字，即使脉象调和、流畅，脉象为中医四诊之一，有着非常重要的价值，且可以作为人体整个机体生理病理状态的反应点，脉象调和则意味着机体功能正常或从病向愈的转化。如现代临床用复脉汤加减治肝硬化腹水，肝硬化腹水中医属鼓胀病，其病机根据黄元御“一气周流，土枢四象”理论来看，乃是因脾胃气机升降失和，气机逆乱，水湿不得气化停聚中焦所致。气滞水停，久之血行不畅，而见气血水互结，肝脾肾同病，晚期以正虚为主[21]。方用复脉汤补脾肾之阳、养肝肾阴血、培中州脾土以扶助正气、固本培元；配猪苓汤健脾利水，使水湿从小便而去；鳖甲、牡蛎可软坚散结，赤芍活血化瘀，泽兰既可利水湿，又可祛瘀，《神农本草经》中记载泽兰专行肝脾间之瘀血。全方攻补兼施，既补肝脾肾之气血阴阳以为本，又行气、利水、化瘀以为标，标本同治，脏腑、气血同调，正合复脉之意。然此复脉二字虽简，但其意精深，笔者文中所述谨以目前所学而窥之一斑，如欲深入探讨复脉类之理、法、方、用，当先须知古今各医家学术思想，学习其原文之经典，医案之精髓，知其一方一药变化之大意，再结合自身临床经验，而后方得悟之一二，这也是中医学辨证论治思想的充分体现。