从脾阴虚论治脾胃病*

吕蕾晶，姚雨风，李晶

山西中医药大学 山西太原 030024

《素问·保命全形论篇》云：“人身有形，不离阴阳”，人体既有肾阴、肾阳、心阴、心阳、肝阴、肝阳之说，必应有脾阴、脾阳。脾阴与脾胃的生理、病理息息相关，如唐荣川[1]之“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不能熟也”，临床上可见的食少纳呆、食后腹胀、口干舌燥等症亦可与脾阴相关。李东垣在《脾胃论篇》中提及脾阴，然其认为脾为死阴，主静，受胃阳之温煦才可上疏津液，布散至五脏六腑、四肢九窍，行脾阴之功，脾阴亦可因脾胃之阳受损而不足，故常以顾护脾胃之阳为主，忽略脾阴，此后的医家多受李东垣的影响，治疗时多从阳论治，以温补为主，因而现代医家亦常忽略脾阴，仅从阳论治，或有延误疾病的诊疗，本文则从脾阴的生成与作用、脾阴虚的证候特点来讨论脾胃病。

脾阴的理论源流

“脾阴”最早在《黄帝内经》中就有提及，虽未明确提出这一名称，但已存在其概念，如“脾藏营”、“营者，阴血也”、“脏真濡于脾”。

至汉朝，张仲景虽未明确提出脾阴之名，但已有脾阴的病机，“趺阳脉浮而涩……其为脾约，麻子仁丸主之”，此中便有脾阴亏虚的病机。

金元时期，李东垣提出脾阴之说，但由于其注重脾阳，致之后医家多从阳论治，忽略脾阴；而同为金元时期的朱丹溪首次提出了脾阴概念，《局方发挥》中云“脾土之阴受伤，转输之官失职”[2]，《格致余论》中亦云“脾弱难化则食已而再饱，阴虚难降则气郁而成痰”，是对脾阴受损的病理变化的阐述。

明清时期，各医家将脾阴理论愈渐完善，缪希壅在《先醒斋医学广笔记》首次提出了“脾阴不足之候”，大力提倡脾阴，并在《神农本草经疏》中提出了“脾阴亏则不能消”的观点，阐述了脾阴不足对运化功能的影响；秦皇士提出了“脾虚有阴阳之分”；叶天士继承和发展了李东垣的理论，补充了脾阴理论的不足，提出养脾胃阴，然常重于胃阴而轻于脾阴；吴鞠通在叶天士等人的理论基础上，加强了对脾阴的重视，强调“脾胃之病，有伤脾阳，有伤脾阴”，中焦湿热时亦可有脾阴亏虚之证；更有胡慎柔、唐荣川、张锡纯、周慎斋等医家对脾阴的详尽描述……

脾阴的生成与作用

脾阴是指水谷所化生的营血、阴液、脂膏之类的精微物质，亦特指被脾所藏的那部分[3-4]。饮食入胃，胃受纳腐熟，脾运化之，将其转为精微物质，即脾阴，通过脾阳的作用将其输布全身的同时，亦输布至脾脏，维持脾脏的生理活动，因而脾阴是脾功能活动的物质基础[5-6]，具有助脾运化、濡养脏腑、制约脾阳之用。

1 助脾运化

脾阴为水谷精微所化，为脾之质，脾阳是脾脏功能的体现，为脾之用。“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”[7]，阴阳相互为用，相辅相成，脾阴与脾阳亦如此，如唐荣川在《血证论》中将脾阴、脾阳喻为釜中之水与釜底之火，“釜底无火固不熟，釜中无水亦不能熟也”，无“质”而无“用”，因而脾阴不足，亦可使运化失常；杨仁斋在《仁斋直指方》中所言“脾阴主血，司运化”，亦是对脾阴之助运化功能的描述。

2 濡养脏腑

脾为太阴，为三阴之长、阴中之至阴，运化水谷而生脾阴，《素问·五运行大论篇》中论脾阴“其性静兼，其德为濡”，五脏六腑、四肢九窍皆依赖脾阴之濡养。《素问·平人气象论》云“脏真濡于脾”、《素问·经脉别论》云“食气入胃……府精神明，留于四脏，气归于权衡”，可见只有脾阴充足，灌溉四傍，才有其他脏腑的正常生理功能，人体正常的生理活动，又如张锡纯所言，“脾阴足自能灌溉诸脏腑”。

3 制约脾阳

在中医阴阳理论中，阴阳是对立统一的，既互为根本、相互为用，又相互制约，生理状态下处于一种动态平衡状态[8]。脾阴与脾阳亦然，生理状态下脾阴充足，可制约脾阳，脾阳亦可温煦脾阴，两者互根互用、相互制约，使脾脏处于和合的状态，可完成其主运化、主肌肉、升清、统摄血液的作用[9]。而脾阴不足，无以制约脾阳，阴阳失衡，则会出现阴虚内热的症状。

脾阴亏虚的病因病机、证候特点

1 病因病机

脾阴虚多由外感六淫、饮食劳倦、七情内伤、久病虚损，或过用汗、吐、下法伤及津液，或医者误用辛温燥烈之品而致。常有患者喜饮酒，酒多湿热，而吴鞠通云“湿热多伤脾胃之阴”；《医经原旨》中亦有“劳倦不慎而形气衰少，伤脾阴也”之说；思虑伤脾，暗耗阴血，久则阴伤；王纶在《明医杂著》[10]中提出“近世论治脾胃者……所用之药又皆辛温燥热，助火消阴之剂，遂致胃火益旺，脾阴愈伤”；而对于老年患者，随着年龄的增长，女子“七七”、男子“八八”之后，五脏虚损，先后天皆亏损，气血生化乏源，脾阴不足，因而患病时多有脾阴亏虚之证，该点常常被医者忽略；现代社会生活节奏快、压力较大，因而饮食劳倦、七情内伤亦常为现代年轻人脾阴亏虚之主因。

2 证候特点

2.1 伴脾气虚 脾阴为脾气运化水谷精微而生成，再经脾气升提布散至全身，濡养五脏六腑、四肢九窍，而当脾气亏虚时，运化失司，气血生化乏源，升提布散失常，脾阴无源，因而脾阴亏虚常常为气阴两虚。

脾阴在濡养其他脏腑的同时，亦濡养着脾脏，支持着脾脏的生理活动，脾气的运化亦依赖脾阴，如唐荣川所言“脾土以湿化气”，因而当脾阴不足时，脾运化失职，必有脾气衰少，因而脾阴亏虚常伴有脾气不足。

脾阴、脾气相互影响，因而在临床上，脾阴虚证实质上是脾的气阴两虚证[11]，故滋脾阴亦当顾及脾气。

2.2 阴虚夹湿 唐荣川在《血证论篇》中讲到“水阴不滋，则水邪亦不能去”、“水邪不去，则水阴亦不能生”，便是对脾阴虚易与湿邪相兼夹的描述。湿邪可为寒湿、湿热、水饮、痰湿、湿浊等，结皆为体内运化失常之津液。然津液与水湿本为同源，饮入于胃，可经脾之运化，生成阴液，布散至全身，若不可为机体所用，则为湿邪，故当水谷化为阴津则无湿，水谷不化则生湿，而脾阴可助脾运化，因而脾阴亏虚与湿邪密切相关[12]。脾阴亏虚，运化失常，水谷不化，水谷精微聚集，水湿内生，流于诸经，可致水肿，为阴虚水停之证，如秦景明[13]所言“脾土之真阴受伤，转疏之官失职……则诸经凝室，而肿症作矣”；另有湿热之邪伤及中焦，吴鞠通言“湿热多伤脾胃之阴”，而成阴虚湿热之证。且脾阴亏虚，则他脏无以濡润，津亏液少，水道不充，三焦气行不畅，水聚成湿；若肺金失养，虚火内生，可炼津为痰，成阴虚夹痰之证；若肾水失滋，虚火妄动，水从火泛，而生水肿，成阴虚水停之证。

因而治疗上，当养阴不忘祛湿，用药宜润燥相济，施润投燥，水止则气止，水行则气行，水邪去则水阴布也。

2.3 伴胃阴虚 脾胃同居中焦，以膜相连，二者互为表里，一升一降，一润一燥，共同协调完成水谷的受纳、运化、输布，为气机升降之枢纽，在生理上相互协同，因而在病理上亦相互影响。脾阴与胃阴同为阴液，皆为脾胃运化水谷精微所得，胃阴不足则受纳失常，脾阴亏虚则运化失职，皆可致阴液乏源；“脾主为胃行其津液”，脾阴亏虚，则胃津不行，致胃阴亏虚，故脾阴亏虚亦可伴有胃阴不足。

临床表现

脾阴与脾气共助脾运化，阴亏则运化失职，出现食少纳呆，腹胀，食后尤甚，夜剧昼静，甚至可出现便溏，如吴鞠通在《温病条辨》指出“泄而腹满甚，脾阴病重也”；脾阴亏虚，失于濡养，不可滋生血脉，则可出现口干，皮肤、口唇干燥，大便干结，面色少华等；阴亏无以制约脾阳，虚热内生，则心烦、口渴，手足心热，身热，口舌生疮，舌红，脉细数等，如唐荣川所言“脾阴虚，脉数身热，咽痛声哑”，又如蒲辅周所言“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”；脾胃之阴互滋，脾阴亏而不可为胃行其津液，致胃阴亏虚，可见口干、饥不欲食、舌红少苔、脉细数等症；脾阴亏虚而不制胃阳，胃阳偏亢，可见消谷善饥、疮疡等症。

张锡纯在《医学衷中参西录》[14]中讲到“脾为三阴之长，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也”，脾阴亏虚，他脏失养，因而在脾胃病的基础上，又可兼夹其他脏腑的病症，如母病及子致肾阴亏虚之五心烦热、腰膝酸软，心阴失养之心悸怔忡、失眠多梦，肺金失养之咽干、干咳少痰，肝木失养之目涩眼干等[15]。

临床疾病

中医所言之“脾”不只指解剖学上的脾脏，它涵盖了消化、免疫与代谢等多系统的功能，现代研究认为脾阴虚证存在一系列病理学改变，包括消化腺分泌低下、植物神经机能失调、非特异性免疫功能降低、体液免疫和前列腺素调控失常以及自由基损伤等[16-17]。由此可知，较多临床疾病与脾阴虚之证常有紧密的联系。脾阴虚可致脾之运化、濡养等生理功能失常，因而脾胃病中常可见到脾阴虚之证，如痞满、口疮、便秘、泄泻、小儿厌食等病，以下则举例阐述部分脾胃病。

1 痞满

痞满是最常见的脾胃病之一，中医认为其基本病机为中焦气机失调、升降失常，脾阴虚可致痞满，然其却是常被忽略的病因。脾胃二者，一升一降，一运一纳，脾阴虚而运化失常，升降失调，气机不畅，终致痞满，缪希壅[18]提出了“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳”“若脾虚，渐成腹胀，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴”，可见脾阴虚所致的痞满，具有食少纳呆、食后加重或夜间较甚等特点。

在临床中，慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良等疾病过程中常常会兼见痞满。如慢性胃炎兼见痞满者往往可从脾阴虚论治，且在慢性胃炎发展为慢性萎缩性胃炎的过程中，阴虚失养是至为关键的发展因素[19]。慢性胃炎是一种慢性胃黏膜病变，脾胃互为表里，以膜相连，脾阴亏虚，津液不足，濡养无权，胃黏膜亦失于濡养，故而发病。

2 口疮

口疮，早在《内经》中就有“火见燔焠，革金且耗……鼻窒口疮”“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”的描述，指出了火热上炎、熏蒸口舌为口疮的病机，而口疮并非皆由实火所致，反复发作、顽固难愈的口疮往往由虚火所生，因该类患者多服用大量清热泻火之品，久则伤及脾阴，亦或有久泄伤及脾阴者，虚热内生，脾气通于口，上炎口舌，而生口疮。有研究表明，近年来临床以阴虚火旺型的口疮患者居多[20]。《寿世保元·卷六·口舌》中便有“一论口疮连年不愈者，此虚火也”的记载，胡慎柔[21]亦有“损病六脉俱数，声哑，口中生疮……此真阴虚也”的描述。脾阴虚口疮多见舌生疮，色淡，表面光红，伪膜少，周围微红或不红、表面黄白色，常反复发作难愈，伴有口干、食少纳呆、或便秘或腹泻等脾阴亏虚之症状。

脾阴亏虚日久，多伴有脾气亏虚，或水液代谢失常，水湿内生，本阴虚内生，虚火与湿邪相合，湿郁亦化热，成阴虚湿热之证。气行则水布，故日久不愈之口疮亦可从脾阴虚与气虚论治。朱丹溪在《丹溪心法》中讲到中焦土虚，相火上冲，无水以制约，而生口疮，此类口疮服寒凉之药不可治愈，当补中焦，以理中汤治之，即是从中焦阴虚与气虚辨证。

3 便秘

便秘有实性与虚性之分，虚证不论是阴虚内热、营血不足或气阴两虚，皆最终致脾阴不足、肠道失于濡润所致，因而虚性便秘多责之于脾阴。当脾阴亏虚，津液不足，脾胃同居中焦，脾不为胃行其津液，胃阴亦不足，火热内生，损伤肠道津液；且脾胃失和，脾不升，胃不降，气机失调，传导失职，而致便秘，如张仲景之脾约证。

脾阴亏虚，濡养无权，转疏失职，脾土之母肺金失于濡润，肺与大肠相表里，故肠道失于濡养，则成便秘。且亦有老年便秘患者，其五脏俱损，气血阴阳俱衰，脾肾亏损尤甚，脏真濡于脾，故津液干枯，肠道失于濡养，而大便干结难下[22]。

脾阴虚所致的便秘常表现为大便不爽，便质干结，多伴有食欲减退、腹胀、口干、倦怠乏力、肌肉消瘦等症，而治疗上当滋阴健脾、行气通便，同时据病机不同兼顾其他脏腑，如肺金失养者亦需养肺阴、宣肺气，使肺气通，而腑气降、大便调。

4 泄泻

世人皆知泄泻常由脾气亏虚、脾阳不足引起，而忽略脾阴虚亦可致泄泻。当脾阳不足时，脾失健运，清气不升，内生湿浊而致泄泻，而脾土以湿化气，脾气本身依赖作为物质基础的脾阴的滋养，因而脾阴不足亦可引起脾气亏虚、脾失健运，而致泄泻。吴鞠通言“泄而腹满者，脾阴病重也”，当脾阴亏虚已重时，可阴损及阳，清阳不升，浊阴不降，气机失调，湿无以化，故泄泻同时伴有腹满，这亦是对脾阴虚致泄泻的描述。

脾阴虚之泄泻常表现为大便溏，或时干时稀，伴有不思饮食、腹胀食后加重、口干舌燥、手足心热、乏力等脾阴虚之症。此类泄泻虽是阴虚致气虚，常为气阴两虚之证，但与纯气虚之泄不同，阴虚本为阴液之匮乏，非水湿之多，故而泄之次数相对较少，其多由慢性腹泻引起，为久泄伤及脾阴。阴虚则阳亢，脾阴濡养无权，无以制约阳气，则可有胃、肝之阳偏亢，可见喜冷食、烦躁失眠等症，又如热结旁流之证，虚火逼迫，肠道津液不能固守，而引起泄泻，甚至加剧、暴迫下注，而阴愈伤[23]。

对于脾阴虚所致的泄泻可治以酸甘之品化阴、甘寒之品滋阴、甘淡之品健脾利湿，加以升阳、祛风之品止泻，阳热偏亢者可加苦寒之品泄热保阴，如味苦而厚之黄连。

医案举隅

患者，刘某，女，59岁，因纳差、上腹部胀满1月，于2019年9月2日就诊，现症见：纳差，不欲饮食，食后腹胀甚，呈全腹部胀满，无咽食困难，无反酸，偶有呃逆，大便干，近2周来排便2次，口干不欲饮，自觉腹中冷，近1月来体重较前减轻4斤。舌体偏瘦，舌暗，尖绛，苔黄白厚腻，有裂纹，舌下络脉迂曲，脉弦滑。体格检查：双手见肝掌。辅助检查：肠镜（2019年 8 月24日太原钢铁医院）肠多发息肉；胃镜（2019年8月24日太钢）：萎缩性胃炎（病理：慢性萎缩性胃炎，活动期，部分腺体增生及肠上皮化生，萎缩++，肠化+++，中性粒细胞+++，单个核细胞++）。中医诊断：痞满（脾胃阴虚，湿热瘀阻）。治法：健脾养阴，清热祛湿，活血化瘀。方用：养阴除胀汤合小陷胸汤加减。方药：太子参 15g，乌梅 30g，山楂 10g，蒲公英 20g，白术 15g，山药 20g，炒白芍 15g，茯苓 10g，甘草 6g，法半夏9g，陈皮10g，连翘10g，白花蛇舌草15g，麸炒枳壳15g，莪术 10g，浙贝母 15g，北沙参 15g，麦冬 15g，瓜蒌15g，炒莱菔子 15g，三七 3g，黄连 5g，石菖蒲 5g，醋香附 10g，旋覆花 10g，桔梗 3g，赤芍 10g，厚朴 10g，槟榔10g，高良姜 8g，3 剂。

二诊：2019年9月5日服药后，腹部胀满不适较前缓解，仍纳食不香，口干口苦，大便通，便质中，1次/d。舌红边齿痕，苔黄腻。守上方加减，减乌梅至20g，加麸炒枳壳至20g，加决明子15g，炒火麻仁15g，炒苦杏仁5g，醋延胡索10g，去厚朴、槟榔、高良姜，10剂。

按：本案为随李晶教授跟诊时所得。患者为慢性萎缩性胃炎，临床主要表现为腹胀、食后尤甚、纳差，结合症状，该患者可从脾阴亏虚来辨证，脾胃以膜相连，脾阴亏虚，胃阴亦失养，胃黏膜失于濡养而发病，助脾运化失常，则纳差，腹胀、食后尤甚为脾阴亏虚之表现，舌苔厚腻为湿之象，再参舌暗、舌下络脉迂曲，可辨证为脾胃阴虚，湿热瘀阻证。养阴除胀汤为李晶教授治疗脾阴亏虚之经验方，由吴鞠通之人参乌梅汤加减化裁而来，可益气养阴，健脾消胀，因其舌暗，舌下络脉迂曲，故加活血化瘀之品，因其有肝掌、脉弦，故加入疏肝理气之品。二诊时患者腹胀已缓解，但口干口苦，肝郁之象较为显著，故去辛温之品，加疏肝之药，加大养阴药量，佐以润肠通便之药。半月后电话随访患者，诉其饮食可，无腹胀。