王自敏基于血水同病论治肾病综合征水肿*

2022-11-15华琼何飞宋昊昱张国胜邢海燕王自敏

中医学报 2022年8期

华琼，何飞，宋昊昱，张国胜，邢海燕，王自敏

1.河南省中药研究院附属医院，河南郑州 450003；2.河南中医药大学，河南郑州 450046；3.河南中医药大学第二附属医院，河南郑州 450002；4.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000

王自敏教授，国家第四批全国名老中医药专家学术经验指导老师，享受国务院特殊津贴专家，河南中医药大学第一附属医院肾内科创建人、学科带头人，曾任河南省中医肾病专业委员会主任委员。王老临证60余载，衷中参西，博采众方，学验俱丰，疗效颇佳，主张中医辨证与西医辨病相结合，擅于治疗各类肾脏疾病。

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)最常见的临床症状及体征是水肿，尤以双下肢水肿为主，实验室检查常以大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5 g·d-1)、低白蛋白血症(血清白蛋白≤30 g·L-1)，或尿蛋白/肌酐值>3.0 mg，或伴有高脂血症为特征的一组综合征[1-2]。激素作为治疗本病的一线用药，是加重高凝状态促使并发血栓、栓塞性疾病的诱发因素，不良反应大、易反复发作[3-5]，疗效不尽人意，水肿往往缠绵难消、反复无常。而中医药的干预，恰能弥补其不足，具有增效解毒，改善患者生活质量的作用[6-8]。王老查阅大量新旧文献并结合自身多年临证经验认为，本病属于中医“水肿”之范畴，病性属本虚标实，因虚致实之证，以脾肾两虚为本，浊邪潴留为标，浊邪即痰浊、水湿、湿热、瘀血等病理产物[9]。王老强调，浊邪是由于脾肾亏虚致使津血输布、转化不利的不同病理表现，根据《黄帝内经》中关于“津血同源”的理论，可将浊邪概括为“血水同病”，血病指血瘀，水病指痰湿、水饮、湿热，两者常相互胶着为病，贯穿始终，既是病理产物又是致病因素，是NS发生发展的核心病机，指导临证每获良效，现总结梳理如下。

1 血水同病的理论基础

1.1 血水生理上同源互用血是运行于脉内之赤色液体，津液是指除血液之外，体内一切生理性水液，津(液)血均由水谷经脾胃化生而来。如《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血；以荣四末，内注五脏六腑。”两者生理上相互补充、相互为用，紧密相连。一是津(液)与血并行于脉中，是血液的重要组成部分，共同发挥濡润脏腑周身之功能；二是津(液)可滋养血脉，使其脉道通利，血液运行正常；三是津(液)血间相互转化，津液可内渗于脉化生为血，以补血之不足，同理，血液也可外渗于脉化生为津液，以补津(液)之不足。

现代医学认为，生理状态下，血浆和组织液间时刻进行着液体交换，以维持着血管内外液体间的动态平衡[10]。这种生理特点与中医学中津血同源的生理特点一致。津血(血水)同根同源，出入脉道内外，互生共行，周流复始，流注全身，共同维系人体水液的动态平衡。

1.2 血水病理上同病互患王老认为津血(血水)同源、同行、互用的生理特点，决定其在输布、转化时相互影响，不能将其所产生的痰湿、水饮、湿热、瘀血分而论之，这也决定了两者病理上的互联性，表现为血水同病。如《金匮要略》所述：“血不利则为水。”《血证论》述：“水病而不离乎血，血病而不离乎水。”血脉之寒、热、阴亏、阳虚、气滞均可导致血脉不通利，影响血液之运行，滞而为瘀，同时瘀血阻滞，又可使津液输布、转化不利，化为水湿痰饮，犯溢肌肤，发为水肿，此为由血病累及于水病。倘若津液之输布不得正化，则酿生水湿痰饮发为水病，碍阻气机，血停为瘀，此为由水病累及于血病。血与水既是病理产物，又同为致病因素，相互累及为患。吕仁和认为，NS涉及多个脏腑共同参与，病位在肾脾肺，涉及肝胆胃，属于本虚标实之证，以气血不足、血瘀水湿内停为该病的基本病机，而瘀湿互结贯穿疾病的始终，临证时应重视这一核心环节[11-12]。张喜奎认为水湿和瘀血皆为病理产物，常潜伏于机体形成“固邪”，贯穿疾病发生发展的始末，与诱因引触发病[13]。陈洪宇则认为水肿是NS的典型症状和体征，瘀血则是其典型病理表现，瘀血可以导致(或加重)水肿，反之，水肿又可影响血液的运行而留滞为瘀，血病与水病同时存在，临证应重视这一理论思想[14]。陈志强认为脾肾阳虚、血瘀湿阻是NS的基本病机，而血瘀湿阻则是病机之关键，常壅阻于肾络，致使经络不畅，壅堵三焦，气化不利，湿阻瘀留又成为新的致病因素，如此反复循环，致使本病缠绵难愈[15-16]。

病理状态下，当血栓或瘀血阻滞于血管内，使其流体静脉压升高，血管的通透性增加，引起水钠潴留而发生水肿[17]。反之，水肿的形成，易压迫静脉，改变血流的状态，有利于血栓的形成。这种病理特点与中医学中血水同病的病机特点相一致。

2 血水同病是NS水肿的核心病机

王老认为血水同病不仅影响血水间的正常输布、转化，也影响脏腑的气化功能，是NS水肿反复发作、缠绵难愈、发生发展的核心病机，临证时应予以高度重视。

2.1 水病为先，病势缠绵《景岳全书》曰：“痰即人之津液，无非水谷之所化……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……而痰涎之作……五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾……痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”水谷运化得正，则津液化生有源，反之则转化为水湿痰饮，变生水肿，皆由脾肾亏虚所致。而《灵枢·百病始生》云：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”脾气(阳)不健，水谷、水湿运化失职，一则酿生痰饮，阻碍气机，血聚为瘀；二则困阻脾阳，加重痰饮水湿。肾阳亏虚，一则导致膀胱气化失职，开阖不利，水无所主；二则肾阳不暖脾阳，运化失职，水湿停聚为痰为饮，妄行于肌肤则发为水肿。王老认为，脾肾主宰津液之输布、转化，是痰湿水饮化生的根本因素，而NS水肿以脾肾两虚为本，脾肾一虚必先累及水液之代谢，并以此为主要病理变化，酿生的痰湿水饮一则反克脾肾之脏，影响气化之功能；二则阻碍血液之运行，是由水病累及血病。此时以水病为主，而致病势缠绵。

2.2 血病为终，病久入络虽有由水病而致血瘀者，亦有因脾肾亏虚致瘀也。肾乃先天之本，精藏于此，又赖后天之本脾脏所化精微而充填，元气则化生无穷，而今脾脏一虚，元气化生无源，血无动力而不运，郁滞为瘀。是故“元气既虚，必不能达与血管，血管无气，必停留而瘀。”肾之阴阳主宰一身之阴阳，阴虚则血脉失于充养、濡润，脉道不利而为瘀，或阴消阳长，虚火熬煎阴血亦为血瘀；阳气虚损，内生寒邪，血脉不得温运，凝涩而滞则为瘀，是故阴阳之亏败亦可影响血液正常运行，正如《医林改错》曰：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”血与水其性同属阴，化生同源，血瘀一则影响津液运行，津聚为痰为饮为水，如《血证论》述：“血积即久，亦能化为痰水。”二则阻于脏腑经络，阻碍其气化功能，加重本虚标实之证候。

络病理论认为，肾脏具有丰富的中小、微小血管循环系统，尤其是毛细血管襻，将其称为肾络，是输布精血津液以濡润脏腑组织、四肢官窍和排泄代谢废物的通道，以脉络丰富、血流量大、细小速缓、面向弥散、末端联通，双向流动，津血互换为特点，在病理上具有易留瘀存滞、酿积形成的特征[18-19]。日久肾络微型癥瘕形成，导致肾脏功能和结构的变化[20-22]。王老认为，肾络一旦瘀阻，一方面，肾腑气化失职，或脾阳不得肾阳之温煦，运化不利，水液代谢失常；另一方面，肾络气机受阻，血水输布不畅，血停水阻，是由血病累及水病。此时以血病为主，是疾病发展的终末阶段，正所谓“久病入络”。

2.3 现代医学对血水同病的认识血水同病贯穿于NS水肿的发生、发展全过程，是水肿反复加重、缠绵难愈的核心环节，现代医学研究也佐证了“血水同病”是NS水肿的核心病机。从病理层面来说，低白蛋白血症一方面引起血管内血浆胶体渗透压降低，水液从血管内渗入组织间隙引发水肿；有效循环血容量下降，激活神经-内分泌调节系统，表现为兴奋交感神经、增加儿茶酚胺的分泌、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，增加抗利尿激素的分泌，从而使肾小球血流量和滤过率下降、增加远曲小管对钠的重吸收，导致继发性水钠潴留而发生水肿。另一方面造成肝脏代偿性合成蛋白增加，导致凝血、抗凝和纤溶系统紊乱，加之高脂血症、激素和利尿剂的使用致使血液浓缩、黏稠度增高，使机体一直处于高凝状态，发展为血栓、栓塞性疾病[10，23-24]。

从微观层面来讲，结合NS的病理特点和中医“取类比象”“司外揣内”之思维，有学者将上皮细胞足突融合属于“虚”的范畴，常辨证为肾虚不固；电子致密物的沉积归属于“实”的范畴，常辨证为“湿”邪；肾小球硬化、纤维化常辨证为“瘀”“肾络痹阻”。并以此为微观辨证纲领，结合临床特点的不同，应用于NS的各病理类型，研究发现在每一病理类型中证素常相兼而存，属本虚标实之证，如膜性肾病的病证特点符合“湿”和“瘀”的特性，足突融合符合“肾虚不固”的特性[25]。微观辨证弥补了血水同病在宏观辨证上的不足，针对一些临床症状、体征不典型且无证可辨的患者而言，病理类型的诊断有助于指导临床辨证论治。

2.4 激素是加重血水同病的关键因素中医认为激素属纯阳之品，具有温热之性，归属肾经[26]，易助阳生热、煎灼阴血、耗气伤津、壅滞气机，酿生痰浊、湿热、血瘀。王老认为，长期大剂量使用激素将导致“壮火食气”的不良反应，随着激素剂量的增减、作用时间长短，NS水肿的病机演变具有一定的规律性，使脾肾更虚，血水同病更重，相互夹杂为患。

足量期：温热性激素阴血相搏，阴不胜阳，出现阳偏盛、阴亏虚的病理状态，即阴虚火旺之证候。激素煎阴熬血，或与水湿相合，或酿毒生热，从而酿生血瘀、湿热、热毒，故阴虚火旺常与血瘀、湿热、热毒相兼为病。

减量期：温热之邪逐渐减少，阴精耗损逐渐减轻，但余热稽留、阴气难复，阴伤气耗，表现为气阴两虚证候。一方面气虚则津血运化无力，血瘀、痰饮、水湿内生，加重血水同病；另一方面卫表不固，外邪易侵，产生变证，发生感染性疾病，出现反跳现象或治疗效果不佳，进一步加重气阴亏虚。故气阴两虚多夹有血瘀、痰饮、水湿、外邪。

维持期：阳热之邪进一步减少，阴虚症状进一步减轻，但阴气难复，阴损及阳，导致以阴虚为主的阴阳两虚证候。临床上常在阴虚症状的基础上，伴有畏寒、肢冷、水肿及腰以下为重的阳虚证候。

停药期：阳虚症状显著，阳损及阴，阴气化生无源，此期表现为偏阳虚型的阴阳两虚型证候。临床上常在阳虚症状的基础上，伴有五心烦热、口渴欲饮、失眠盗汗等阴虚证候。

至维持期和停药期时，阴阳两虚证显著，脏腑气化功能失常，温润之力衰退，津血转化不利，加重痰浊、水湿、瘀血，与其相兼共存、相互胶着为患，导致患者既怕冷又怕热，免疫力低下，易罹患他病，使其缠绵难愈。

3 血水同治是NS水肿的核心治则

基于本病以“血水同病”为核心的病机特点，王老提倡以补益脾肾为基本治则，血水同治为核心治则，攻补兼施，与激素联合应用，分期论治。血水同治是指血治和水治并用，有广义和狭义之分。从广义来讲，仅指血治之活血化瘀与水治之利水消肿并用，血治和水治同等重要；从狭义来讲，血治包括活血化瘀、活血通络，水治包括利水消肿、祛湿化痰、温化水饮、清热化湿。血治和水治有主次之分，根据病邪性质及所犯部位不同，灵活选择相应的治则。

足量期常选知柏地黄丸加桃仁、红花滋阴利水、活血化瘀，若夹有湿热、热毒证候者，加入薏苡仁、土茯苓、半边莲；减量期常选参芪地黄丸加益母草、鸡血藤、丹参益气养阴、补益脾肾、活血利水，夹有痰湿、痰浊者常合二陈汤加减以理气化痰，夹有外邪者加用金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等；维持期及停药期常选济生肾气丸合桃红四物汤加减，瘀血严重者加水蛭、地龙、土鳖虫活血通络，阴虚甚者合左归丸加减以补肾阴，阳虚甚者合右归丸加减以增强补肾阳之功。

4 典型病例

患者，女，78岁，2019年11月22日初诊。主诉：双下肢水肿反复发作6年，加重1个月。现病史：2013年因双下肢浮肿伴泡沫尿在我院就诊，尿常规：尿蛋白(++)，隐血(+)；肝功能：白蛋白 28.7 g·L-1，肾功能：尿酸571 μmol·L-1，肌酐及尿素正常值范围；血脂常规：总胆固醇6.71 mmol·L-1，三酰甘油4.13 mmol·L-1；拒绝行肾脏穿刺活检。诊断为肾病综合征，日常予以双嘧达莫片(50 mg)、瑞舒伐他汀钙片(10 mg)、阿司匹林肠溶片(100 mg)、缬沙坦胶囊(80 mg)、呋塞米片(20 mg)、雷公藤多苷片(20 mg)及规范化口服强的松片治疗。6年来曾多次在我院门诊及病房予以中西医结合治疗，但每次停止口服强的松后水肿即反复，尿蛋白(+～++)。1个月前停止口服强的松后双下肢水肿加重，为求中医治疗，遂来找王老就诊。刻下症见：双下肢凹陷性水肿，畏寒无发热，腰膝酸冷，疲倦乏力，腹部胀满，口渴欲饮，纳差，夜寐不安，尿多，大便正常。舌体胖大，舌质暗红，苔腻，脉沉细涩。2019年11月21日肝肾功能：白蛋白 21.9 g·L-1，肌酐 141.9 μmol·L-1，尿素 13.62 mmol·L-1，尿酸514 μmol·L-1，24小时尿蛋白定量 9 145.8 mg。小便常规：尿蛋白(++)。西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿(阴阳两虚，瘀阻水停)。治法：温补脾肾，化瘀利水，方选济生肾气丸合桃红四物汤加减，处方：熟地黄30 g，山药 30 g，制附子(先煎) 5 g，茯苓皮30 g，牡丹皮10 g，车前子(包)45 g，川牛膝15 g，桂枝10 g，当归10 g，红花10 g，白芍 15 g，续断15 g，桑寄生30 g，瞿麦 15 g，煅牡蛎 30 g，桃仁10 g，枳壳10 g，大腹皮30 g，木香10 g。7剂，每日1剂，水煎服分两次温服，原西药继续服用。

2019年11月28日二诊，双下肢水肿减轻，畏寒、口渴、腰膝酸冷、疲倦乏力缓解，腹部胀满，纳差，夜寐不安，尿多，大便调。舌脉同前。中药守原方不变，继续服用21剂，每日1剂，煎服法同前。

2019年12月23日三诊，12月19日肝肾功能：白蛋白28.6 g·L-1，肌酐107.7 μmol·L-1，尿素9.2 mmol·L-1，尿酸417 μmol·L-1，24小时尿蛋白定量1 797.9 mg，小便常规：尿蛋白(++)。双下肢水肿已消退，畏寒减轻，无口渴，腰膝酸冷、疲倦乏力明显减轻，腹部胀满减轻，纳食改善，夜寐可，二便调。舌体胖大，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处方：初诊处方中熟地黄加至45 g，加入煅龙骨30 g，厚朴10 g，刘寄奴15 g，酒大黄10 g，神曲20 g，减白芍、续断、桑寄生、木香，桂枝改为肉桂2 g。14剂，每日1剂，煎服法同前，西药继续服用。

服中药半个月后双下肢浮肿未复发，腰膝酸软、疲倦乏力持续好转，腹部无胀满，纳食、夜寐可，二便调。之后以三诊处方继续加减治疗近1年，全身未再见浮肿。于2020年12月14日复查肝肾功能：白蛋白41.2 g·L-1，肌酐97 μmol·L-1，尿酸 238 μmol·L-1，尿素6.3 mmol·L-1，尿酸221 μmol·L-1，24小时尿蛋白定量636.4 mg。小便常规：尿蛋白(-)。

按语：本案为老年女性患者，慢性病程，长期口服强的松，每至停药期水肿、蛋白尿即反复，王老认为长期口服强的松耗阴伤阳、煎灼阴血，引起津血运化不利，血脉瘀滞，津聚水停，泛溢肌肤发为水肿而导致血水同病。瘀水又碍于脏腑经络，阻碍气化之功，加重血瘀水停，周而复始，循环往复，终致正气难复，阴阳两虚。故予以济生肾气丸合桃红四物汤加减以育阴补阳、利水消肿、活血化瘀，方中加入续断、桑寄生滋补肝肾，瞿麦以加强活血利水之效，煅牡蛎固摄精气以固肾元，加入木香、枳壳、大腹皮以理中焦之气，复中焦之运化。活血与利水相配以期血水同治，以“通”促“补”，诸药相配，切中病机。二诊时水肿减轻，且无辨证，效不更方，故守原方继续服药。三诊水肿已消退，但仍畏寒、腹部胀满、尿蛋白仍(++)，王老认为此时患者血瘀水湿尚有遗留，且激素停用后，正气难复，湿邪缠绵，津血运行不畅，故在二诊处方中熟地黄加至45 g补肾精、通血脉，桂枝易为肉桂以加强温补肾阳，与煅龙骨、煅牡蛎相配以固摄肾元，木香易为厚朴燥湿行气除满以畅中州，并加入刘寄奴、酒大黄加强活血通络之功，神曲健脾开胃，并减去白芍、续断、桑寄生。诸药相配，标本兼顾，血水同治，切中病机，故临床效果显著。