国医大师王庆国“调枢”治疗情志病*

唐雪纯，李长香，赵京博，王雪茜，程发峰，王庆国

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100020

情志病是指发病与情志刺激直接有关，或以情志异常为最突出临床表现的病症[1]。中医学认为，七情过极或压抑皆可扰乱脏腑气机，耗损脏腑精气，破坏机体的阴阳平衡，引发心身疾病[2]。因而强调形神统一、身心并重，方能“内外相得”，养生长全。当今社会纷繁复杂，人们时常暴露在各种心理应激源中，情志成为致病的重要因素之一[3]。中医学结合自然科学与人文科学，注重整体观念与形神合一，在情志病治疗与预防等方面具有独特优势和广泛的应用前景。

王庆国教授，第四届国医大师，首届全国名中医，“燕京刘氏伤寒学派”掌门人，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承于伤寒大家刘渡舟教授，尽得其术，治宗伤寒，兼及各家，行医50余载，学验颇丰[4]。王庆国教授提出“通平致和”的诊疗观念，强调少阳为表里之枢，脾胃为升降之枢，临床诊疗调枢为要，治愈众多疑难杂证，在情志疾病诊疗方面效果显著[5]。笔者有幸从师学习，将其辨治情志相关疾病的学术思想整理如下。

1 七情入心，内应五脏，枢折致郁，致病多端

中医学早对情志有深刻的认识，《黄帝内经》即有对七情五志的记述。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”中医学认为，情志与人的精神心理活动密切相关，包括精神、魂(意识状态)、魄(本能活动)、意(记忆、思虑等认识过程)、志(动机、意志)，也包含喜、怒、思、忧(悲)、恐(惊)的情感过程。个体的秉性(人格、个性)及睡眠亦与“神”相关[6]。情志不仅可由客观事物对个体的影响所引起或转换，还可由体内脏腑气机的变化所产生。情志活动是脏腑功能活动的表现形式之一，脏腑气血是情志变化的物质基础，脏腑气血紊乱亦可影响情志[7]。《素问·调经论》云：“血有余则怒，不足则恐。”《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒；心气虚则悲，实则笑不休。”

情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。“心(脑)”作为精神心理活动的中枢，整合形神机能，即脏腑生理和精神心理。《灵枢·口问》云：“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”七情从心而发，内应五脏，对气机升降出入造成不同影响。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”气机紊乱，枢机不利是情志病的首要病机，“因郁致病”，为内伤七情病机总括[8]。王庆国教授指出，今之病者单纯虚证少见，由于饮食厚味、工作疲劳、情绪紧张、更有因医者滥用寒凉误治，致气机不能升降、阴阳不能交通而发生郁滞为患者恒多。所谓枢者，通也，枢机不利则折而致郁[9]。人之枢转为重要生命机能，少阳为表里之枢，脾胃为上下之枢。少阳之枢以肝胆为主涉及三焦，主表里出入[10]；肝主疏泄，胆主决断，与情志联系紧密；脾胃之枢以脾胃居中，中焦为气机斡旋之地，主五脏六腑气机升降，为气血生化之源，气血津液等则为精神情志活动的物质基础[11]。李东垣认为：“先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳逸饮食不节继之，元气乃伤。”少阳为三阳之枢，少阴则为三阴之枢，主水火二气，内寓真阴真阳，是调节心肾水火阴阳的重要枢纽[12]。心为君主之官，神明出焉，为五脏六腑之大主，在精神情志活动中占有主导地位，所谓“五志惟心所使也”(《医门法律》)，心神的反应能力对情志的产生具有重要甚至决定性的作用[13]，但易被火热、痰浊、瘀血等邪气扰动神明，也易因气血虚损失于濡养；肝肾同源，因情志所伤，气郁阳结，亦可使少阴水火不济、气血阴阳不利。

七情动心，枢转畅通，肝脾和调，则周身气机升降出入正常，气血津液得以正常生成与运行，故形神无陨。如枢转无力，肝脾失调，使得周身气机运动亦因之而郁，内外上下之气不通，气血津液滞而不行，病由丛生[14]。《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《素问·八正神明论》谓：“血气者，人之神。”《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”若为七情所伤，枢折致郁，肝脾失和，气血津液不行，实者化火扰神，亦可生痰成瘀蒙阻心窍，进一步对精神情志活动造成不良影响。“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣(《灵枢·百病始生》)”。若病程日久致气血暗耗，或火郁失泄而灼伤阴精，或正虚脾弱使生化乏源，则心神失于濡养，病性由实转虚。

综上，情志疾病的病机可概括为七情入心，内应五脏，枢折致郁，肝脾不调，气血失和，生痰成瘀，损及心神。

2 通达枢机，调和肝脾，调畅气血，摄养心神

对于情志病的治疗，历代医家勤求古训，博采众长，总结出情志病的临床关键。清代医家李用粹强调疏肝理气的重要性，认为“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先……夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。张锡纯有言：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。”强调了脾胃升降于肝郁失疏的意义。七情致郁当“疏其气血，令其条达，而致和平(《素问·至真要大论》)”。《类证治裁》言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通。”气血调畅，则精神充沛，思维敏捷，情绪稳定。

王庆国教授经多年临床体悟，注重整体与动态施治，认为少阳为表里之枢，脾胃为升降之枢，少阴为水火阴阳之枢，临床诊疗情志疾病宜以通达枢机、调和肝脾为要，且“通畅气血”与“调和阴阳”并重[15]。王庆国教授认为，调枢之法重点在“通”，旨在恢复枢机自然之性，小柴胡汤外转枢机、内和肝脾，桂枝汤外调营卫[16]、内和脾胃，二方合用柴胡桂枝汤，又为四逆散核心药对之柴胡与白芍，配伍更增调畅气血之效，少阳之枢、脾胃之枢、少阴之枢同调，功效全面，故用途广泛，于外感热病为太少二阳双解之轻剂，于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方[17]。在通达枢机，调和肝脾气血的基础上，王庆国教授亦注重心神在情志类疾病中的主导作用，实者重镇以龙骨、牡蛎潜阳入阴；虚者养心以酸枣仁、柏子仁安神定志；神识受邪则清心化瘀涤痰开窍。临床常以柴胡汤类方(小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤及四逆散等)及柴胡桂枝汤为主方化裁应用。具体施治方面，组方药物的攻补、药味的寒热、药性的升降要平衡合度。通过对疾病整体情况的把握，在明确邪正盛衰、阴阳消长的基础上，准确使用辛开、苦降、甘补等不同性味的药物，以期达到祛邪扶正之目的[9]。

3 心身同调，主次兼顾，病证结合，中西互补

在情志疾病的治疗中，王庆国教授认为应坚持心身同调、形神兼治的整体观念。既要考虑七情病因及其病机特点，又要考虑不同情志疾病的证机共性与特点，也要把握情志病的发展趋势。情志疾病病程大致可划分精神因素致病阶段、脏腑功能失调阶段及躯体损害阶段[18]，应明确不同阶段的治疗重点。早期以肝脾等脏腑轻度功能失调为主，宜尽早进行心理干预与生活调整，将改善患者精神状态作为主要治疗措施，王庆国教授用药以开郁利枢，疏肝理气，条达心脾为主，或兼清心泻火；若病程进展，由气及血，脏腑功能紊乱较甚，痰、瘀等病理产物是影响本阶段病理机制的关键[19]，病性多实，此时躯体障碍较为明显，心理干预作用有限，应结合针灸、西医等治疗，治当涤痰化瘀，祛除实邪，以恢复枢机通达；疾病迁延日久，躯体障碍的加重会对情志造成进一步不良影响，并引发新的躯体症状，王庆国教授强调，本阶段病性由实转虚，以虚实夹杂为多，须辨其病位、病性与虚实，根据其病及何脏、偏寒偏热、在气在血等整体辨证，重点施治，以修复患者主要躯体损伤，并防治器质性病变产生。

4 调心畅情，宣教引导，综合调摄，预防复发

病由心生，心病最伤人。王庆国教授常引《青囊秘录》“善医者，先医其心，而后医其身，其次则医其病”教导吾辈，治疗情志病，切不可只见病不见人，孟浪用药；也不可夸大心理治疗的作用，当身心同调。《素问·五脏别论》云：“凡治病必察其下，适其脉，观其志间，与其病也。”在情志疾病的诊察过程中，王庆国教授常先进行开放式沟通，引导患者宣泄，耐心倾听，与患共情，以对患者的生活状况、日常习惯、社会交往、劳动状况、身心需求等有所了解。在诊察时关注患者的情绪状态，是否有忧思、心烦、恐惧、易怒、悲伤、哭笑无常等明显异常；是否有多种躯体不适症状，症状变化较大且难以明确病因[20]，如身体感觉异常：寒热、疼痛、目眩、耳鸣、口苦、口酸、口辣等；是否有记忆异常健忘，思维异常，语言异常；是否有想象异常如多梦、妄想表现[21]；患者是否在一定时间内反复就诊，或有夸大病情，疾病焦虑或疑病症、恐癌症等表现；并会对情志疾病易感人群增加关照，如儿童、妇女、老年人、亚健康人群、手术患者、危重症患者、慢性病患者、癌症患者等[22-25]。王庆国教授在认真体察患者的情绪、思想、心态，调查致病原因后，善用通俗生动的语言向患者简要解释疾病过程，或对患者的非理性认知及不良生活方式加以引导纠正，或鼓励患者正视自我缺陷，在给予药物治疗的同时，对患者进行适宜的健康宣教和生活指导，积极引导患者保持乐观，唤起患者恢复健康的意志。施治坚持综合调摄，医患交流不失人情，如此获得患者的高度信任和积极配合，对疗效提高大有助益。

5 验案举例

杜某，女，62岁，2021年8月19日初诊。主因入睡困难20年就诊。现病史：患者于20年前无明显诱因入睡困难，诊断为抑郁症，服抗抑郁药阿普唑仑，抗焦虑药奥氮平，近年来疗效维持不佳，病情时有反复，情绪波动后加重。现症见：入睡困难，睡眠短浅，无早醒，鼻塞、鼻痒、喷嚏遇冷加重，时头部汗出，自觉肌肤疼痛，口干，目干。舌质淡嫩，苔薄白，脉滑。西医诊断：失眠，抑郁状态，过敏性鼻炎。中医诊断：不寐。中医辨证：太少不和，枢折致郁。治法：和解太少，调枢解郁。处方：柴胡10 g，黄芩 10 g，法半夏15 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草30 g，大枣30 g，浮小麦30 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，炒酸枣仁30 g，乌梅5 g，合欢皮15 g，黄柏 10 g，黄芪40 g，黑顺片(先煎20 min)15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后分服。嘱患者清淡饮食，调畅情志，规律生活，适当运动。

2021年9月2日二诊：患者自觉睡眠改善，鼻塞、鼻痒、流清涕减轻，畏寒好转，说话乏力，走路尚可，手心热。舌质淡，苔水滑，脉同前。前方附片加至25 g，细辛9 g，黄芪加至50 g，柴胡加至18 g，麦冬20 g，五味子10 g，人参6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后分服。

2021年9月16日三诊：前方见效，可入睡，抑郁减轻。近日新发口疮，仍有手心热，大便干。前方加黄柏加至15 g，去龙骨，白芍加至20 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后分服。后随访患者病情稳定。

按语：本案患者以失眠、抑郁、过敏性鼻炎求诊，失眠与抑郁症为典型情志病症[26]，患者或因七情劳倦所伤而心身同病。结合患者畏寒、汗出异常、口目干燥、手心发热及痛在肌腠表里之间，辨为太阳营卫不和，少阳枢机不利。枢折致郁，阴阳气血失和，阳不入阴，神明被扰故失眠不寐迁延难愈。患者长期服用抗焦虑药辅助睡眠，阳气郁遏进一步加重。枢转不利，肝胆失疏，气滞为郁，情绪低落；气郁化火，心火上灼发为口疮，耗伤阴津而手心发热；营卫不和，则汗出异常；阳气不能温煦肌表则畏寒疼痛，鼻痒喷嚏；升降不利，生化乏源则无力，口干，目干，便干。诸症繁多，统为枢折致郁，气血、阴阳、营卫不和，虚实夹杂，寒热并见，故王庆国教授以古方新裁柴桂龙牡甘麦大枣汤加味通达枢机，心身同治。针对兼证加炒枣仁、乌梅、合欢皮安神助眠，加黄柏清阴分之热，加麻黄附子细辛汤温经助阳，加黄芪生脉饮补益气阴。诸药相合，恰合病机，故收佳效。

6 结语

情志疾患发病广泛，一般进程较缓，但对患者社会功能影响较大，甚至引起患者绝望观念而致伤致死，且易于复发，受到先天禀赋、后天调养、性格经历、文化修养、治疗依从性等多种因素影响，预后情况差异较大。根据多年临证经验，国医大师王庆国教授以和调枢机为治疗大法，灵活运用柴胡类方(小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤及四逆散等)及柴胡桂枝汤化裁，在情志疾患的诊疗中注重心身同调，主次兼顾，病证结合，中西互补，积极宣教，综合调摄，具有重要的临床意义。