《伤寒论》白虎汤“热结在里”考辨*

庄文元，杨东方

北京中医药大学，北京 100029

《伤寒论》在宋人校订刊刻之前，已流传了数百年，辗转传抄中，出现了文本的细微不同。现通行本《伤寒论》源于明代赵开美影刻的宋本《伤寒论》，其中白虎汤条文与《新雕孙真人千金方》(后简称《千金方》)有差别。已有学者注意到不同医籍间白虎汤条文的文本差异[1]。本文从文献考据与医理分析两方面入手，讨论白虎汤“热结在里”的讹误问题。

虽然《金匮要略》也是仲景理论的重要传本，但其中相关条文均出现在《伤寒论》中，且不及《伤寒论》详细，故无论是文献考据还是医理分析，均以《伤寒论》文本为准。

1 白虎汤文献考据

宋校正医书局校订《伤寒论》以前，其内容已部分收录于其他医籍中。《千金方》《千金翼方》(《千金翼方》中的《伤寒论》原文由钱超尘先生整理，形成唐本《伤寒论》，后称唐本《伤寒论》)《外台秘要》《医心方》等医籍中收录了白虎汤条文，《诸病源候论》虽未原文照录，但也有相关条文。这些医籍中，关于白虎汤“热结在里”的条文有两处显著区别，一处是“白虎加人参汤”与“白虎汤”名称及用药不同，一有人参，一无人参；一是“热结在里”与“结热在里”之别。在这里，人参的作用是“益元气，生津液”，是白虎汤证基础上出现兼证及变证的加减[2]，既与本文无太大关系，也不影响结论，故不作讨论，本文讨论的重点是“热结在里”与“结热在里”之别。

宋本《伤寒论》白虎汤“热结在里”条文为：

伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

《外台秘要》白虎汤方在“千金翼方十三首”下，据名称推断，其文本应源于唐本《伤寒论》，证治与宋本《伤寒论》基本相同，为“热结在里”[3-4]。《医心方》虽未明确记录白虎汤的方名，但条文、方剂确为白虎汤内容，且明确说明其源于《千金方》[5]，二者所录均无人参，证治均作“结热在里”。《千金方》白虎汤条文作：

伤寒吐下后，七八日不解，结热在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，宜白虎汤方；伤寒无大热，而口干渴，心烦，背微恶寒，宜白虎汤。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证，宜白虎汤。若渴欲饮水，口燥舌干者，亦宜白虎汤。——《千金方·发汗吐下后》[6]

以上收录的白虎汤“热结在里”相关内容，《外台秘要》源于唐本《伤寒论》，《医心方》源于《千金方》，实际体现为唐本《伤寒论》《千金方》与宋本《伤寒论》的文本区别。《诸病源候论》成书较早，其中并未收录白虎汤原文，也未收录方剂，但书中可与白虎汤证治相对应的“伤寒余热候”，在证治中使用了“此为腑脏有结热故”[7]的描述，与《千金方》“结热在里”意思相同。从以上条文的内容来看，“热结”与“结热”在伤寒理论中似乎是相同的“证”，实则不然，下文将对比宋以前伤寒理论下“热结”与“结热”文本，从医理角度阐述二者差异。

2 宋以前伤寒理论“热结”与“结热”医理考辨

宋以前《伤寒论》有关医籍中，《千金翼方》中伤寒理论内容已经单独成书，为唐本《伤寒论》，而《千金方》《诸病源候论》都只有少量篇章与《伤寒论》有关。因此，遴选以下内容皆来自宋以前医籍中《伤寒论》有关文本：一为宋本《伤寒论》；二为唐本《伤寒论》；三为《千金方》卷第九伤寒上、卷第十伤寒下及明确指出是仲景理论的部分；四为《诸病源候论》卷之七伤寒病诸候上、卷之八伤寒病诸候下。

搜集以上篇章中除白虎汤外，所有包含“热结”或“结热”的条文，考察“热结”与“结热”的异同，分析宋以前《伤寒论》相关文本中“热结”与“结热”在症状、病程、病机、治法、用药方面的差异。

2.1 热结刨除重复论述，《诸病源候论》《千金方》、唐本《伤寒论》、宋本《伤寒论》中，有关“热结”的论述共六条，包含方剂三个。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

张仲景云：热结中焦则为坚，热结下焦则为溺血，亦令人淋闭不通，明知不必悉患小便利，信矣。——《千金方·消渴》[6]

治伤寒七八日，内实瘀热结，身黄如橘，小便不利，腹微胀满，茵陈汤下之。——《千金方·伤寒发黄》[6]

伤寒，阳脉微，而汗出少，为自和，汗出多为太过。阳明脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。太过者，阳气绝于里，阳气绝于里则津液竭，热结在内，故大便牢而不通也。——《诸病源候论·伤寒大便不通候》[7]

伤寒病血衄者，此由五脏热结所为也。心主于血，肝藏于血，热邪伤于心肝，故衄血也。衄者，鼻血出也。肺主于气，而开窍于鼻，血随气行，所以从鼻出。阳明病口燥，但欲漱水，不欲咽者，必衄。衄家不可攻其表，汗出额上菹急而紧，直视而不能，不得眠。——《诸病源候论·伤寒衄血候》[7]

从以上六条不难看出，热结的病机，是针对未经吐下、津液未失、本气不虚、已有有形实邪的疾病，有形实邪为燥屎内结或瘀血内结(《诸病源候论》伤寒衄血候，条文虽未明确指出为瘀血，其中“阳明病口燥，但欲漱水，不欲咽者”可知其病机为瘀血)，治法上虽因疾病的实际情况而各异，但共同点也非常明显，即攻下是必须使用的治法，大黄是必须使用的药物。

2.2 结热《诸病源候论》《千金方》、唐本《伤寒论》、宋本《伤寒论》中，有关“结热”的论述共四条，包含方剂一个。

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

伤寒病，其人或未发汗吐下，或经服药以后，而脉洪大实数，腹内胀满，小便赤黄，大便难，或烦或渴，面色变赤，此为腑脏有结热故也。——《诸病源候论·伤寒余热候》[7]

治伤寒后，结热在内，烦渴，青葙子丸方。——《千金方·发汗吐下后》[6]

论曰：凡热病新瘥，及大病之后，食猪肉及羊血、肥鱼、油腻等，必当大下利，医所不能治也，必至于死。若食饼饵、粢黍、饴哺、脍炙、枣栗诸果物、脯脩及坚实难消之物，胃气尚虚弱，不能消化，必更结热，适以药下之，则胃气虚冷，大利难禁，不下之必死，下之复危，皆难救也。热病及大病之后，多坐此死，不可不慎也。——《千金方·劳复》[6]

甘草泻心汤虽不是结热证，但条文中特别强调“此非结热”，可见《伤寒论》中原应有结热证条文，且甘草泻心汤对应的伤寒中风误下后形成的少阳阳明并病之胃虚痞证，其症状与结热十分相似，但病因病机不同。

综合以上条文对“结热”直接或间接的描述，可知不同医籍对 “结热”的描述有相当的一致性。结热的病机，是针对热病或大病后，表证已解、余热尚存、津液已失，正气已虚、脾胃已伤的疾病，以发热、烦渴、胃气虚弱、食物不化、心下或腹内胀满为主要症状。治疗方法应以清内热、滋阴液、养脾胃为主，尤其要避免攻下，用药与治疗方法相符。

需要单独说明的是，虽然《诸病源候论》关于“结热”的描述有脉实数、腹内胀满、大便难等看似是阳明腑实的表现，但实际上，腹内胀满、大便难也可以是伤寒余热证的重要表现。“脉实数”应对应条文中“未发汗吐下”的情况，此时正气、津液、脾胃损伤较少，因而脉实数，实际是未经汗吐下的阳明气分证。再考虑到该条文处于“伤寒余热候”下，历代对伤寒余热候的解释，病机多从表里热盛、损耗津液而论，可见其病机显然不同于阳明腑实证。

2.3 “热结”与“结热”的异同“热结”与“结热”最易混淆之处在于，热结阳明与结热症状非常类似。但从病程、病机、治法、用药上来看，热结与结热是完全不同的“证”。

症状上，二者相似之处为：热结阳明与结热均可见发热；热结与结热均可见心下或腹内结块胀满。不同之处为：结热可见烦渴，热结并无烦渴；热结证分为阳明腑实和膀胱蓄血两类，分别以阳明腑和膀胱腑症状为主，结热一般以阳明腑症状为主，有时可见全身症状。

二者病程之不同在于：热结证未经吐下，是正邪交争之时，正气未虚；而结热则是发生在表证已解、或大病后、或已经吐下之后，正气、津液已虚。

二者病机之不同在于：热结是以瘀血、燥屎为病理条件的邪实证，结热是病后正气、津液、脾胃均有损伤的正虚证。

二者治法和用药之不同在于：热结一般未经吐下，以清热攻下为主要治法，是可下证，可以使用攻下药物；结热一般已经吐下，以清热滋阴养胃为主要治法，是不可下证，用药一般以清热滋阴扶胃为主。

总之，“热结”与“结热”虽然部分症状相似，但病程、病机、治法、用药完全不同，二者不具有相同的病理含义，不能混淆。

3 白虎汤“热结在里”考辨

经过前文的文献考据及医理分析后，“热结”与“结热”的区别就十分清晰。宋本《伤寒论》白虎汤“热结在里”应存讹误，应作“结热在里”。

第一，在文本上来看，《千金方》无论是成书时间，还是现存最早刊刻版本时间，均早于北宋校正医书局校正《伤寒论》。且无论是未经宋人整理的版本还是已经宋人整理的《千金方》版本，白虎汤均作“结热在里”。可见《千金方》中确实可能保留了《伤寒论》的一些早期文本，而这些文本在宋初校正医书时并未当作讹误加以修改。

第二，“结热在里”确实更符合医理。在伤寒理论体系下，在宋以前收录了伤寒理论的重要文献中，“热结”与“结热”在症状、病程、病机、治法、用药上都具有显著区别，属于完全不同的“证”，白虎汤治疗的是伤寒吐下后的发热或阳明气分证，其病机是阳明热盛，伤及气阴[8]，治法是清热养阴益胃，用药以清热、滋阴、扶正药物为主，这在伤寒理论中明确属于“结热”而非“热结”。

在文本与医理的双重证据下，可以确定，《千金方》中白虎汤“结热在里”是白虎汤的正确文本，而宋本《伤寒论》中白虎汤“热结在里”有误。

事实上，在宋本《伤寒论》刊行不久，就有学者注意到这个问题，由于种种原因，他们并未对《伤寒论》原文提出异议，但是这些医家在著述中反复强调白虎汤的“热结在里”与阳明燥屎内结的“热结在里”不同。南宋陈无择在《三因极一病证方论》中关于白虎汤的论述，刻意回避使用“热结”一词，而使用表述更适合白虎汤证的“里有热”一词[9]；宋金之际的成无己在《注解伤寒论》中关于白虎汤的论述，虽然沿用了“热结”的说法，但在注释中特别强调并非腑实，而是“邪热结而为实者，则无大渴；邪热散漫则渴。今虽热结在里，表里俱热，未为结实，邪气散漫熏蒸焦膈”[10]。现代著名伤寒学者胡希恕先生解释白虎汤，也是强调白虎加人参汤是阴虚里热的痞证，而非实证[11]。

但是，由于宋本《伤寒论》的广泛流传及其经典地位，一直以来，《伤寒论》白虎汤均错误地写作“热结”。到清代，“热结”与“结热”几乎完全混淆，而《伤寒论》白虎汤“热结在里”的讹误也就此湮没。

4 结论

白虎汤是治疗阳明热盛，伤及气阴的主要方剂。通过文献考据发现，宋以前医籍中，白虎汤有两种不同的条文体系，一种为《外台秘要》、唐本《伤寒论》、宋本《伤寒论》中的条文，均作“热结在里”，一种为《千金方》《医心方》中的条文，均作“结热在里”。在文献考据的基础上，利用宋以前医籍进行医理考辨，可知“热结在里”与“结热在里”是完全不同的证，白虎汤证治与“结热在里”契合而与“热结在里”不符。在文献考据和医理考辨的双重证据下，可知宋本《伤寒论》白虎汤条文“热结在里”有误，当作“结热在里”。