推拿的质量控制与规范化

黄帆，郑贝思，吴存书，范志勇，吴山

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405)

推拿是通过在患者身体表面施以相应的手法，以缓解症状、治疗疾病的一种治疗方法[1-3]，属中医外治疗法，是中医疗法的重要组成部分[4-5]。由于流派不同、操作者的习惯不同等原因，推拿存在专业术语不统一、手法操作无统一标准等问题,这些问题阻碍了推拿的传承与发展。推拿缺乏质量控制和规范，还可能带来严重的安全问题[6-8]。对推拿进行质量控制和规范，已成为推进中医规范化的重要举措之一。但由于涉及临床、科研、教学等多方面，目前学界仍未能就推拿的一些技术规范达成共识，对推拿的技术参数也未能形成良好的标准体系[6]。为探索推拿质量控制与规范化的新思路，本文从量化相关参数、规范科研方法、建立相关数据库、编制临床指南、规范推拿教学几个方面进行了阐述。

1 量化相关参数

推拿手法的基本技术要求是持久、有力、均匀、柔和、深透[9]，但这些要求目前并没有具体的、统一的衡量标准，因而显得抽象、模糊。操作技术的标准模糊，使操作者只能凭借自己的经验施行手法，导致疗效不稳定。推拿的关键刺激参数主要包括操作频率、操作次数、时间、部位、主力大小、主力方向、渗透层次等[10]。对这些参数进行量化，统一推拿手法的技术标准，才能实现推拿的质量控制。目前对推拿相关参数进行量化的研究主要有3种：①建立三维有限元模型、多体动力学模型等，将推拿手法的生物力学特性和人体应力-应变的变化过程通过动态的方式直观地呈现出来，以制定合理的推拿手法各项参数的参考范围[11-12]。②建立实验动物模型，通过观察实验动物的各项生理、生化指标，研究力学-化学-生物学耦合作用产生的生物力学效应，揭示推拿手法的量效关系规律[13-15]，量化推拿刺激参数。③在临床中借助压力传感器、推拿手法动态信息测录系统、在体手法测量系统、推拿手法测定仪等，收集推拿手法的预加载力、最大冲击力、冲量、持续时间、刺激频率等参数[16-17]，总结出各种推拿手法的最佳刺激参数。

2 规范科研方法

2.1 动物实验目前，关于推拿作用机制研究的动物实验有很多，但实验中精确控制手法的刺激量仍存在一定困难，实验研究的设计还需规范和完善[18]。朱毅等[19]开发的自动定量康复推拿动物实验研究平台，可结合中医推拿手法测力分析仪采集的推拿手法刺激参数，通过稳定的机械结构，实现对实验动物穴位及经络的定量刺激。

2.2 临床试验试验操作是否符合规范、试验数据是否真实、试验结论是否可靠并具有推广性，是决定临床试验的价值及其能否进行成果转化的关键[20]。高质量的临床随机对照试验是评价卫生保健干预措施有效性的金标准[21]。高爽等[22]认为，2013年美国骨科医师学会发布的第2版《膝关节骨关节炎循证医学指南》中对是否推荐推拿用于膝骨关节的治疗模棱两可的表述，很可能就是因为相关临床试验设计不够科学、严谨。严格按照方法学原则完善、规范试验设计方案，尽可能采用可量化指标，如影像学检查、痛阈值测定等，才能得出可靠、真实的研究结果。

2.3 循证医学研究近年来，循证医学研究有了很大的发展[23]。循证医学被认为是21世纪临床医学发展的必然趋势[24]。循证医学研究对推拿的临床研究产生了越来越大的影响，它推动推拿的临床研究从直接观察、经验积累发展为严格的科学试验[25]。循证医学研究可整合、分析推拿相关临床研究，并对其进行质量评价，优化证据结构，为推拿的临床应用提供科学的依据。

3 建立相关数据库

运用现代信息技术，按照信息管理的要求，对推拿各个环节的信息进行定义、分类、编码，形成基础信息指标，建立推拿相关数据库，可整合临床数据，发现推拿的临床应用规律[26]。将推拿处方的配伍原则、书写规则等内容以数据库形式储存，可实现不同推拿流派之间的信息互通与共享，也可为以后的科研工作奠定良好的基础。但由于推拿名词术语缺乏标准化，推拿术语的翻译缺乏统一化[27]，给推拿的标准化与规范化带来了极大困难[28]。数据库的收录标准及建库单位不同，也会阻碍数据信息的共享[29]。张盼等[30]提出建立术语概念体系，进行术语词条收集，对资料信息进行编码与分类汇总，以建成信息共享系统。朱建平[31]提出，为促进中医药名词术语规范工作深入有序地开展，要充分发挥中医药学名词审定委员会的作用，采用术语学方法研制中医药术语标准编制通则，加强名词术语考证研究，并及时对已公布名词术语进行修订。

4 编制临床指南

临床指南是基于对现有证据的系统评价和对各种备选干预方式的利弊评价提出的临床诊疗指导意见，高质量的临床指南可减少临床实践中不恰当的处理措施[32]。指南编制主要基于证据和专家共识[33]。以前期文献研究为基础，汇聚专家智慧编制推拿相关临床指南，可为推拿临床规范的制定提供依据。

5 规范推拿教学

由于教学机构在推拿教学中偏重理论的教学和考核，而实践教学有所缺失，且实践教学带教老师技术水平不一，因此培养出来的学生的专业水平参差不齐[34-35]。推拿教学有“三分学，七分练”之说，因此推拿的教学需立足于其实践性强的特点，重视临床实践技能的培养[36]。许建文等[35]提出，开设推拿手法教学实验室，让学生借助音像系统及推拿手法测定仪等教学设备进行规范的推拿手法练习。Anderson[37]的研究表明，对基于人体力学的学科，让学生进行体验式学习和借助仪器进行教学是有效的教学方法。

教材的标准化、规范化、统一化对推拿教学的规范化有着重要意义。萧言菘等[38]对10种推拿教材中推拿手法的操作形式名称、功效和应用进行整理分析，发现不同教材在表述中存在差异，如一指禅推法，关于其手法操作形式名称的表述方式高达10种。吕桃桃等[39]对颈椎拔伸法在历版推拿教材中的演变进行了探究，发现存在命名不统一、操作杂乱、手法不规范等问题。由此可见，推拿教材的标准化、规范化与统一化势在必行。制定统一的教学标准、规范名词术语及技术操作、统编大中专院校推拿学教材，才能实现推拿教学的规范化[40]。

6 小 结

推拿治疗的优势病种涉及内、外、妇、儿科等。推拿的质量控制是其规范化发展的核心，其最终目的是避免单纯经验化模式、优化临床操作、提高疗效、保障医疗安全[41]。从制定临床诊疗规范、实现信息共享及加强人才培养等多方面努力，才能实现推拿的质量控制及规范化，逐步提升推拿在我国医疗体系中的地位，使推拿更好地为人民群众的健康服务。