重视中成药在膝骨关节炎治疗中的规范化应用——《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》解读

袁普卫

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨伤科临床常见的慢性退行性疾病，可严重影响患者的生活质量[1-2]。国外近年发布的KOA诊疗指南均强调了非手术疗法的重要性[3-4]。药物治疗作为重要的非手术疗法，对于缓解KOA患者的临床症状具有明确的疗效[5-6]。

近年来，中药为主、多种疗法联合应用的治疗方案，已成为国内治疗KOA的重要手段[7-8]。中成药是在中医药理论指导下，按照相应的处方配伍和制备工艺将相关中药饮片加工成不同剂型的中药制品。因应用简便，中成药较传统中草药在临床中应用更为广泛[9]。中国中医药研究促进会骨伤科分会制定的《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[10](以下简称《指南》)，对于包括中成药在内的众多非手术疗法的应用给出了较为详细的建议。本文对《指南》中中成药的相关内容进行了解读，以期其更好地服务于临床和科研工作。

1 KOA相关中成药的概况

目前临床用于治疗KOA的中成药处方主要来源于经典名方、老中医学术经验、民间验方及现代研究。目前市场上治疗KOA的中成药种类较多，剂型涵盖胶囊剂、颗粒剂、水丸、蜜丸、贴膏、软膏等。这些中成药的组成药物以补益肝肾、活血化瘀、温经散寒、祛风除湿、通络止痛类药物为主，其中当归、乳香、红花、没药、牛膝、羌活、独活、防风、白芷、川芎等使用频次较高，附子、马钱子、天南星等药物含有毒性成分[11-12]。

中成药需在中医理论指导下规范应用，但目前由于各种原因，KOA相关中成药的使用存在辨证不准确、用药时机不准确、超适应证应用、超疗程应用、超剂量应用、功效相同药物重复应用、毒性药物叠加应用及中西药不合理联合应用等问题[13]。有研究表明，我国约有70%的中成药是由西医医师开出，这种情况在骨科尤为突出[14]。而国内相关指南中对于中成药规范使用的指导建议较少。

KOA相关中成药虽然都进行了上市前评价，但多数研究都存在诸多问题。在疗效研究方面，相关的研究存在设计方法不规范、病例纳入不严格、研究过程不严谨、远期随访资料不足、缺乏高质量研究成果等问题，导致相关药物的临床疗效受到了质疑。在作用机制研究方面，相关研究存在研究不够深入、基础研究不够系统等问题，大部分是针对中成药干预后KOA相关炎症指标变化的研究，如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子和白细胞介素-6等[15]。

2 《指南》中推荐中成药的遴选过程

《指南》工作组通过检索《国家基本药物目录(2017年版)》《中华人民共和国药典(2015年版)》《国家中成药标准汇编(2002年版)》《中华人民共和国卫生部药品标准——中药成方制剂(1992年版)》《外科与骨伤科中成药合理应用手册(2010年版)》《国家医保目录(2017年版)》，筛选药品说明书中出现“膝骨关节炎”“痹证”“活血化瘀”“祛风除湿”“舒筋活络”“补益肝肾”的中成药，并通过合并同名不同剂型的药品、排除已停产和在国内未上市的药品，筛选出符合要求的中成药187种。同时增加了15种经专家问卷调查推荐的临床使用品种，最终筛选出治疗KOA的中成药202种。

在此基础上，应用计算机检索中国知网、维普网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMBASE、Cochrane Library中收录的中成药治疗KOA的文献。检索词包括膝骨关节炎、膝骨性关节炎、膝痹、膝骨关节病、膝关节炎、膝关节骨性关节炎、膝关节骨关节炎、膝退行性关节炎、退行性膝骨关节炎、退行性膝关节炎、膝关节退行性关节炎、KOA、系统评价、Meta分析、随机、knee osteoarthritis、osteoarthritis of the knee、osteoarthritis in knee、Meta-analysis、systematic review及筛选出的202种中成药的名称。文献类型为系统评价或Meta分析、试验性研究。共检索到16 899篇文献，经过筛选得到846篇文献。结合文献基础、专家认可度、患者接受度、市场畅销程度4个方面的因素，再次筛选后得到14种中成药和对应的105篇文献。专家组采用德尔菲法共识问卷调研结合共识会议法，对获得的中成药临床应用推荐证据进行分析，最终得到《指南》推荐的10种中成药——消痛贴膏、复方南星止痛膏、痹祺胶囊、尪痹片、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、金乌骨通胶囊、壮骨关节胶囊、独活寄生丸、藤黄健骨片。

3 《指南》对中成药的应用建议

《指南》推荐的10种治疗KOA的中成药分为外用和内服两类。《指南》推荐的外用中成药包括消痛贴膏和复方南星止痛膏，建议全病程应用。《指南》推荐的内服中成药共8种，发作期推荐选用痹祺胶囊和尪痹片，缓解期推荐选用仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、金乌骨通胶囊、壮骨关节胶囊、独活寄生丸、痹祺胶囊、尪痹片、藤黄健骨片，康复期推荐选用仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、藤黄健骨片。

在临床应用时，建议严格按照分期诊治的原则选择药物：发作期可选择《指南》推荐的中成药联合西医疗法，或可根据经验有选择地单独应用中成药治疗；缓解期与康复期首选单独应用《指南》推荐的中成药治疗。此外，临床应用中成药治疗KOA时，可根据患者疼痛评分，按阶梯原则选择中成药外用、中成药内服或中成药内外联用，以减少药物不良反应及患者的经济负担；避免不同中成药叠加联用，对于症状较重的患者，宜在注重基础治疗的基础上，根据患者的具体情况酌情联合应用非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、抗焦虑药。

4 小 结

对于中成药治疗KOA，《指南》的推荐意见明确，指导性较强。但《指南》推荐的中成药数量有限，对于《指南》未推荐的中成药，临床医师可在遵循循证证据的前提下，结合患者临床症状、体征以及自身临床经验选择应用。此外，有条件的机构应积极开展治疗KOA的中成药的相关研究，做好中成药的上市后再评价和相关中成药新品种的开发，使中医药的研究成果更好地惠及广大患者。

KOA目前已成为影响人民健康的重大慢性疾病。该病的防治重在早期干预，在关注中成药及其他治疗手段的同时，一定要重视《指南》推荐的健康教育手段，增强患者的自我管理意识、提高患者的健康素养。