APP下载

姜建国从毒论治类风湿关节炎经验

2022-11-15樊茂霞

山东中医杂志 2022年10期
关键词:通络桂枝类风湿

樊茂霞,郭 栋

(山东中医药大学,山东 济南 250355)

类风湿关节炎是以对称性多关节炎为主要表现的系统性、自身免疫性疾病,最常累及部位为四肢近端指间、掌指、腕、足掌趾关节等,病变关节表现为肿胀、疼痛、僵硬,有特征性晨僵持续1 h以上现象;晚期对关节腔及软骨下骨质有破坏性,造成关节畸形和功能障碍[1],致残率较高。本病归属于中医学痹病范畴。

山东中医药大学姜建国教授是山东省名老中医,博士研究生导师,精研《伤寒论》学说,颇有建树。姜教授从事临床四十余载,对于诊治消化系统疾病、不孕不育症以及各种顽固杂病等有着丰富的经验。笔者有幸跟师学习,每见姜教授治疗类风湿关节炎疗效显著,今将其经验及感悟总结如下。

1 “内忧外患”合邪为痹

《素问·痹论》首次论述痹病,曰“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,强调风寒湿三大邪气是致病的外在因素。清代吴德汉《医理辑要·锦囊觉后编》亦有论述:“易寒为病者,阳气素虚;易热为病者,阴气素衰。”机体阴阳失衡是发病的内在因素[1]。正如清代林佩琴在《类证治裁》中指出:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不得宣行,因而留滞,久而成痹。”说明邪气内外相引,合邪为病。

痹病的发生基于机体的阴阳失衡,体质偏于阳盛内有蕴热者,感受风寒湿邪易从阳化热,表现为热痹为主的症状,相当于西医的急性炎症期;体质偏于阳虚内有虚寒者,感邪后邪从寒化,则表现为寒痹为主的关节症状,相当于西医的慢性活动期[2]。中医临床应结合症状辨别风寒湿热的偏重,兼顾个体差异的不同,合理选方用药。

2 病机核心从“毒”论治

《说文解字》载:“毒,厚也,害人之草”。《古书医言》言:“邪盛谓之毒。”对于类风湿关节炎的中医病机认识,可以转换角度,以毒立论,分为外毒、内毒[3]。于外,王大经认为六淫之间可以相互夹杂而致病,如风寒、风热、寒湿、湿热等,痹阻经络关节,或日久化生热毒,稽留关节成痹[4]。苏凤哲[5]也曾论述:“毒邪者,邪之甚也……六淫邪盛,则化为毒。”强调毒邪是由六淫之甚所化的另一种邪气,而且毒邪可以与六淫之间相互夹杂而致病,毒邪致病具有一定程度的特异性,可以出现风毒、热毒、湿毒等,虽然热寒湿等病邪超过一定的程度而达到特别严重时,会具有某种程度的毒性,但是毒邪和六淫相互夹杂而致病时会使病情加重[6]。于内,“邪气所凑,其气必虚”,机体气血阴阳亏虚,气虚则无力推动津液,血虚则瘀滞不行,日久滋生痰浊、瘀血等内毒,阻滞经络血脉,内外邪毒相合,造成关节肿胀疼痛,屈伸不利,畸形残疾的多重病变,缠绵难愈。

本病患者病程长短不一,病情复杂,正是因为多个病邪复合夹杂,增加临床辨证难度,姜教授运用整体辨证思维和多年临床经验,结合西医辅助检查中的红细胞沉降率和C-反应蛋白等结果为辅助辨证,贯穿中西医对于痹病和类风湿关节炎的相互联系,通过临床实践,取得了治疗本病的良好疗效。

3 解毒为纲

姜教授对于类风湿关节炎整个辨证过程所反映出毒邪的大多特性,认为毒邪为患是病机核心,“毒”在本病的发生过程中起重要的作用[7]。中医辨证以“热毒、伏毒、瘀毒”为主致病的不同,将本病分为三期,以“祛毒”为大纲,确立“清热解毒、扶正散毒、逐瘀攻毒”为主要治法。

西医的急性炎症期对应中医辨证则为正邪交争剧烈,热毒壅滞,但痹病多为风热湿毒夹杂为病,立祛风解毒、清热解毒、化湿解毒为法祛除外邪。

慢性活动期多属正不抗邪,邪盛入里,阳气被遏,气血运行不畅,姜教授谓之“伏毒”痹于经络,立扶正散毒、通达气血为主要治法,若日久邪气伏藏,郁而化热,蛰伏于关节经络,临床表现为寒热错杂证,应将祛毒之法灵活运用其中,解毒、散毒并用。

缓解期正虚邪亦虚,《三因极一病证方论》提到“三气袭入经络、皮肉、肌肤,久而不已,则入五脏”,此时应注重五脏气血阴阳的顾护,日久因虚致痰、致瘀,以“瘀毒”藏于经络血脉,确立以逐瘀攻毒为法,兼补益正气,攻补兼施。

4 分型论治

4.1 急性炎症期

此期以风湿热痹为主,邪盛正强,交争剧烈,辨此期以“热毒”为甚,常表现热痹为主的关节红、肿、热、痛与晨僵,可伴有发热的全身症状,以清热解毒、活血通络为主要治法,处方予以白虎加桂枝汤加减化裁。药用:石膏30 g,薏苡仁30 g,丹参15 g,苍术15 g,知母15 g,土茯苓15 g,连翘30 g,忍冬藤30 g,桂枝6 g,生甘草6 g,黄柏10 g,白芍30 g,雷公藤15 g,猫爪草15 g,当归15 g,鸡血藤30 g,猫眼草15 g。《金匮要略》述:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之”。姜教授将此方作为治疗热痹的主方,临床可随症加减,灵活运用。

石膏被誉为“降火之神剂,泻热之圣药”,主要用于治疗炎症导致的周身热象;知母滋阴清热生津,与生石膏合用则清热生津功效增强;白芍养血柔肝,缓急止痛;桂枝温经通络,解肌,使邪气从表而解;桂枝与白芍合用,调和营卫,且桂枝性温,还可佐制石膏等寒凉药性避免加重关节痹阻疼痛;忍冬藤、连翘性寒,皆可清热解毒,忍冬藤又能凉血通络,连翘还可散结消肿;丹参凉血散瘀;当归、鸡血藤补血活血,通络止痛;薏苡仁清热利湿消肿,黄柏清热燥湿尤以清解下焦湿热;苍术燥湿健脾,且具有解表功效;猫爪草、猫眼草清热解毒,祛风止痛;雷公藤祛风解毒,通络止痛;土茯苓解毒除痹;生甘草调和药性。

急性炎症期,清热解毒为关键,忍冬藤、连翘、知母、薏苡仁等寒凉药清热解毒,在此基础上,又用味辛之品石膏、桂枝散邪“透热”,以助散毒;姜教授妙用大剂量忍冬藤替代金银花,二药同出一源,忍冬藤既可清热解毒,又可活血通络,所谓“藤蔓舒筋脉,枝条达四肢”;再配伍雷公藤,其辛凉有大毒,要掌握正确的煎煮方法,去其毒性。现代研究表明雷公藤能抗炎,改善相关实验室指标、影像学表现[8],对疼痛、肿胀、晨僵症状明显者有奇效。全身发热者可加大石膏剂量,用至60 g;有感染者,应先控制感染。

4.2 慢性活动期

此期以风寒湿痹为主,邪盛入里,伏于经络,遏制阳气,经络肢体失于温煦,气血失于推动,临床表现寒痹为主的征象,可兼见关节变形肿胀、晨僵,自觉畏寒怕冷。此期之“伏毒”,姜教授采用扶正散毒、行气活血为治法,处方予以乌头汤(《金匮要略》)合防风汤(《宣明论方》)加减化裁。药用:川乌(先煎)5 g,草乌(先煎)5 g,麻黄15 g,黄芪30 g,桂枝30 g,细辛6 g,葛根15 g,秦艽15 g,防风15 g,羌活15 g,赤茯苓30 g,当归15 g,赤芍15 g,桃仁12 g,红花12 g,乳香15 g,没药15 g,白花蛇6 g,乌梢蛇6 g,甘草6 g,蜂蜜10 g。临床可随症加减灵活运用。

川乌与草乌性辛热而有大毒,用其温阳散寒,“以毒攻毒”,借其偏性通经活络止痛,又配合麻黄、桂枝、细辛将寒气从外而散,同时麻黄、桂枝、细辛又能温经通络,五药配合祛除伏筋骨之风寒;辅以黄芪益气实卫;甘草、蜂蜜味甘,既缓急止痛,又可解毒;红花、桃仁、赤芍、乳香、没药、葛根活血化瘀,通络止痛;白花蛇、乌梢蛇辛温走窜,疏通痹久之经络;秦艽、防风、羌活祛风除湿散寒;茯苓健脾利湿,以绝内生之湿邪。诸药合用,共祛“伏毒”。

慢性活动期,阳气被遏,气血郁滞,因伏毒所致寒象,以温经通络、扶助被遏阳气的药物为主以散邪,姜教授又加用桃仁、红花、乳香、没药等血分药通达气血,气血调畅,则伏毒易祛。以游走性关节疼痛为主要症状时,以防风汤为主方加减;四肢沉重酸痛,苔白滑者,加大利湿、燥湿药物,因“风能胜湿”,配合使用风药;痹痛以肩、肘、掌指关节等上肢关节疼痛甚为主者,加威灵仙、姜黄、桑枝、青风藤、海风藤;以膝、踝等下肢关节疼痛明显者,加独活、防己、牛膝。

慢性活动期病程缠绵,寒痹日久,郁而化热,或宿有积热之人,复感风寒湿邪,形成寒热错杂,热毒、伏毒夹杂之证,姜教授辨证“寒包热”,予以桂枝芍药知母汤加减,源自《金匮要略·中风历节病脉证并治》“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。附子辛热,温阳散毒,桂枝、芍药调气和血以助散伏毒;麻黄、防风使邪从表出;白术健脾燥湿,以祛除内湿;又辅生姜、甘草助白术健运中焦;知母甘寒,清其郁热,泻其郁火,又入辛凉之品金银花、连翘共奏清热解毒之效。

4.3 缓解期

此期患者病情稳定,疼痛、肿胀等症状明显缓解,主要以肢体僵硬、麻木为主要表现。此期正邪俱虚,气血凝滞,瘀生痰积,姜教授针对“瘀毒”,采用逐瘀攻毒为主,兼扶正通络为法。处方以自拟通痹汤加减。药用:羌活15 g,桑寄生15 g,秦艽15 g,桑枝30 g,姜黄10 g,川芎12 g,白芍15 g,当归15 g,肉桂心6 g,茯苓12 g,人参6 g,杜仲12 g,土鳖虫6 g,细辛3 g,炙甘草6 g,炮附子(先煎)9 g,全蝎6 g,蜈蚣2条。临床可随症加减灵活运用。

羌活辛苦性温,能祛久藏筋骨之风寒而除久痹,姜黄活血止痛,二者对于上半身关节疼痛有明显效果;细辛长于搜剔阴经之风寒湿;秦艽祛风胜湿,散寒止痛;桑枝通经活络;附子、肉桂心温阳散寒;杜仲、桑寄生甘温补肝肾、强腰膝;白芍养血柔筋,当归补血活血,生地黄养血滋阴,川芎活血止痛,寓意“治风先治血,血行风自灭”;全蝎、蜈蚣辛温走窜,能通深伏筋骨之顽痰、瘀血;人参、茯苓、甘草补气运脾,濡养筋脉;甘草解毒并调和诸药。

以“毒”立论治疗本病缓解期,当以祛瘀为重。痰瘀既可互结,亦可与风寒湿热等外邪胶结相合,入骨骱、经隧之中,因而痼疾根深,繁杂难治,使病程缠绵,损筋伤骨。范为民等[9]研究亦表明治疗类风湿关节炎当“从瘀论治”。“虫蚁迅速飞走诸灵……善攻积除坚,徒入脏腑者有间”,妙用土鳖虫、全蝎、蜈蚣等虫类药物化痰逐瘀、攻毒通络。病程缠绵不愈,气血不足者,加党参、白术、鸡血藤;以腰背疼痛为主者,加仙茅、巴戟天、淫羊藿;麻木较甚者,加入乌梢蛇、地龙、僵蚕等虫类药物,增强散结通络之功。久痹不愈,内舍于脏腑,如果出现脏腑痹,应及时调方换药,保护五脏,必要时中西医共治,以救危症。

5 兼顾药性并重调理

风、寒、湿、热、瘀、痰六类毒邪导致痹病,以瘀、痰最为顽固难除,使病程缠绵,损筋伤骨。王冰道:“能攻其病,谓之毒药”。姜教授凭借多年临床经验,巧用毒性药物和虫类药如川乌、草乌、雷公藤等有大毒之品,药物偏性可治病祛邪,谓“以毒攻毒”之意。结合现代药理研究,川乌、草乌中的乌头类生物碱能调节免疫、抗炎、镇痛[10],雷公藤中的雷公藤甲素有影响炎症介质、抑制免疫的药理作用[11];全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇等虫类药物多辛温,药性较猛烈,有一定毒性,中病即止[12]。此类药物易伤胃气,除加用健脾护胃的药物外,因后期病程治疗时间过长,姜教授多采用丸剂让患者久服,“丸者,缓也”,减少对中焦的损害。配合中医其他辅助治疗如针灸、推拿、刮痧、外用贴敷等方法,内外并治,双管齐下,对于症状的缓解也颇有助益。

类风湿关节炎患者不但要重视药物治疗,还应注重生活调理,饮食结构调整,多摄入富含优质蛋白、维生素、高纤维、高钙质等食品,不贪凉饮冷,忌食肥甘厚味、辛辣刺激之物,顾护脾胃,强健体魄。可指导患者学习五禽戏、太极拳等导引术,舒活筋骨,做到起居有节,规律作息。所谓“正气存内,邪不可干”;“虚邪贼风,避之有时”。春秋避风燥,夏季避暑湿,冬季避寒凉,顺四时阴阳,合适加减衣物,避免外邪的侵袭。舒畅情志,保持乐观积极心态,有利于减轻疾病带来的痛苦,树立战胜疾病的信心。

6 病案举例

患者男,75岁,2020年4月24日初诊。述2年前无明显诱因出现肩部关节疼痛、沉重,以为劳累所致,未采取治疗,后逐渐出现四肢大小关节疼痛、肿胀,求诊于当地医院,检查结果示类风湿因子等实验室指标升高,确诊为类风湿关节炎,给予激素与免疫抑制剂治疗后,患者自感不良反应极大,遂求中医诊治。初诊时患者表现为四肢小关节疼痛肿胀、屈伸不利,有麻木感,晨僵明显,乏力,口苦,轻微发热,舌暗苔黄腻,脉沉而重按无力。感邪日久,郁而化热,辨证为寒热错杂证,以温阳清热、祛风除湿为治法,处桂枝芍药知母汤加减。药用:桂枝30 g,麻黄6 g,白芍30 g,白术15 g,薏苡仁30 g,防风15 g,知母20 g,甘草6 g,川乌(先煎)6 g,草乌(先煎)6 g,生姜6 g,人参10 g,桑枝30 g,野葛根30 g,粉葛根30 g,乌梢蛇12 g,地龙12 g,鸡血藤30 g,当归15 g,姜黄10 g,威灵仙30 g,川芎15 g,柴胡12 g,金银花20 g,连翘20 g。14剂,水煎服,日1剂。

5月8日二诊:服药后关节肿胀、疼痛稍减轻,晨僵时间缩短,肢体仍麻木,无发热,舌暗苔薄黄,脉沉而无力。上方去金银花、连翘、柴胡、薏苡仁,野葛根与粉葛根均减量至15 g,白芍加量至60 g,另加全蝎6 g、蜈蚣2条、炮穿山甲6 g、乳香10 g、没药10 g。连服14剂。

6月5日三诊:述关节肿胀疼痛明显减轻,活动改善,尚有麻木感,体力有所恢复,无畏寒发热,舌暗苔白,脉沉无力。上方人参改黄芪30 g,加党参15 g、木香15 g、陈皮15 g、青风藤30 g、海风藤30 g、水蛭10 g、土鳖虫30 g。制成小水丸,缓消其症。嘱日常注意饮食管理,做肢体伸展运动,可配合针灸、推拿等辅助治疗。患者服药2个月余,病情好转,在继续随访中。

猜你喜欢

通络桂枝类风湿
治类风湿关节炎得戒烟
丹参通络解毒汤对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌组织Atg5、Beclin-1及LC3表达的影响
滋阴养血通络贴对痛风肾蛋白尿影响的临床观察
类风湿因子阳性是得了类风湿关节炎吗
喊魂
类风湿因子阳性就是类风湿关节炎吗
我的发现
骂村
Big Head大头
通络熄风汤治疗面肌痉挛