股骨转子下骨折的分型与治疗进展

张兴凯 周楠 赵冬阳 耿泽月 王志刚

滨州医学院附属医院创伤骨科，滨州 256603

对于老年人，股骨近端骨折十分常见，仅次于桡骨远端骨折，其发生率随着我国人口老龄化的发展不断升高，从而导致病死率和经济成本也在显著增加。股骨转子下区有着高应力集中、皮质骨坚硬、易发生粉碎性骨折等特点，骨折复位困难，且畸形愈合、延迟愈合的情况时常发生，相对于股骨其他部位骨折，其并发症发生率更高，处理相对困难［1-2］。本文基于以上认识对该区域骨折的分型与治疗进行综述，以期为临床工作提供参考。

定 义

虽然股骨转子下骨折相关的文献报道很多，但对于股骨转子下区域的解剖学定义尚未达成共识。1949年，Boyd和Griffin［3］在描述转子间骨折时，将股骨转子下骨折作为其中一个特殊类型进行单独描述，他们发现相对于转子其他部位，股骨转子下骨折最难治疗。有研究认为，小转子的上界到其以远的7.5 cm处为股骨转子下区［4］；Wiss等［5］认为小转子的基底部为股骨转子下区的上界；Zain Elabdien等［6］根据张力小梁和股骨近端骨髓腔的起点将股骨大转子基底与小转子基底的连线定义为股骨转子下区的上界；Wiss等［5］和Donald［7］则将下界扩至于股骨干近1∕3交界处。现今多数学者认为骨折线在小转子下5 cm范围内的骨折为股骨转子下区骨折［1］。

流行病学

股骨转子下骨折在髋部骨折中占比10%～34%［8］。其年龄和性别均呈双峰分布：年轻患者以男性多见，常由高处坠落伤、车祸伤等高能量损伤所致，往往合并胸腹损伤；老年患者则以女性常见，多由不慎跌倒等低能量损伤引起，有学者指出骨质疏松可能是其发病因素之一［9］。有研究报道，在80%的髋部骨折患者中，室内简单跌倒是其创伤机制，其中85%的患者年龄≥90岁［10］。Grønskag等［11］在一项研究中发现老年女性在冬季髋部骨折发生率相对较高。有少部分病例是由于枪伤和最近描述的由于长期双磷酸盐治疗而导致的“非典型”股骨近端骨折以及病理性骨折。

分 型

一个理想的分类系统应当可靠、可重复并且方便骨科医生之间进行准确的沟通。股骨近端血管解剖在确定最佳治疗方式方面起着关键作用，因此分型应当注意到血管损伤的可能性，还需要根据骨折碎块的数量、骨折线的走向（横行、斜行或螺旋）、骨折线的移位等来综合考虑。Fielding等在1966年根据转子下区域的骨折线与小转子的相对位置首次进行了分型：Ⅰ型骨折是骨折线在股骨小转子上界到其以远2.5 cm范围；Ⅱ型骨折是在股骨小转子上界以远＞2.5～5.0 cm范围；Ⅲ型骨折是在股骨小转子上界以远＞5.0～7.5 cm范围。Fielding认为近端骨折比远端骨折愈合更好，此分型的缺点是没有对粉碎性和螺旋形这两种常见的骨折类型进行描述。曾有文献报道股骨转子下骨折的分型超过15种，但目前还没有一个理想的分类系统来综合指导治疗、判断预后以及警示潜在的并发症。目前Seinsheimer分型、Russell-Taylor分型以及AO分型在临床上最为常用，这3种均为描述型分型，在一定程度上可预估骨折的严重程度和治疗难度。

Seinsheimer在1978年将股骨转子下骨折分为了5型：Ⅰ型为无移位或移位小于2 mm的骨折；Ⅱ型为二部分骨折：ⅡA型是小转子下横断骨折，ⅡB型是小转子下斜行骨折（小转子在骨折近端），ⅡC型是小转子下反斜行骨折（小转子在骨折远端）；Ⅲ型为三部分骨折：ⅢA型是螺旋形骨折合并有内侧蝶形骨折块（小转子），ⅢB型是螺旋形骨折合并有外侧蝶形骨折块；Ⅳ型为粉碎性骨折，有4个及以上骨折块；Ⅴ型为骨折线向上延伸至大转子类型，即转子下骨折伴转子间骨折［12］。该分型根据主要骨折块的数目以及骨折线的走行和位置进行分类，可以详细了解骨折粉碎的程度，它提示内侧皮质缺损后稳定性较差，内固定失败率相对更高。

AO组织在1990年对转子下骨折进行了分型：A型为简单的横断或斜行、螺旋形骨折；B型为有蝶形骨折块的骨折；C型为严重粉碎性骨折，其中B型骨折经治疗后其力学结构较稳定，而C型则达不到稳定效果［13］。AO分型较为简单直观，有利于术前诊断及术后疗效评价，还可以提示治疗难度和并发症发生率，但是对于转子下骨折详细形态描述不足，无法指导治疗。

Russell和Taylor在1992年根据小转子的完整性、骨折线是否向后延伸至大转子累及转子窝等因素将股骨转子下骨折分成2大类，每一类又分成2个亚型：Ⅰ型骨折线不延伸至转子窝，而Ⅱ型骨折线累及转子窝。在ⅠA型和ⅡA型骨折中，小转子完整，在ⅠB型和ⅡB型骨折中，小转子骨折。Russell-Taylor分型强调小转子和转子窝的完整性，较好地描述了骨折部位和内侧结构的粉碎程度，对于内固定物的选择具有指导意义，但随着可在大转子处进针的髓内钉的问世，已使得该分型临床实用性下降。

治 疗

股骨转子下区域强大肌群的力量增大了股骨转子下区的应力强度。骨折后原先的平衡被破坏，骨折断端会因原先平衡的破坏产生复杂的移位：骨折近端会出现屈曲（由髂腰肌引起）、外展（由臀中肌引起）和外旋（由外旋肌引起）畸形，远端则由于内收肌群的牵拉形成内翻畸形。复杂的解剖特点使得固定失败和再手术的发生率较高。石膏固定、骨牵引等保守治疗方式难以克服上述骨折后复杂应力导致的畸形，常出现畸形愈合、不愈合等并发症，而且对于老年患者，应争取早期下床行走，长时间卧床易导致压疮、肺炎、下肢深静脉血栓形成等常见的骨折晚期并发症［14］。目前治疗观念是对于转子下骨折患者应尽可能选择手术治疗。

Khan等［15］在一项回顾性研究中证明在最初48 h内进行手术可降低并发症和病死率。尽管固定方法日新月异，但复位仍然是股骨转子下骨折预后中最重要的因素。Wiss和Brien［16］把预后短缩大于1 cm，在任何平面上成角畸形大于10°或旋转畸形大于15°的转子下骨折定义为畸形愈合。在临床中可将此标准作为股骨转子下骨折的复位参考指标。

1、髓外固定

股骨近端锁定钢板（proximal femoral locking plate，PFLP）是目前较常见的髓外固定装置，由于其稳定性不依靠钢板与骨质之间的摩擦力量，所以减少了板材对骨膜的压迫作用，在操作时通过间接复位技术使软组织的破坏程度更小，可保护断端血运，而且PFLP的解剖型设计可使其紧贴于股骨大转子表面，并不需要塑形。PFLP稳定性好，在功能上可以看作是一个锁定的内固定支架，适用于粉碎骨折块在内侧的骨折类型，尤其是伴有骨质疏松的高龄患者。其缺点是不适用于内侧壁不完整的骨折类型，而且手术所需切口相对较大，会对部分肌肉造成一定损伤，术中失血量多，使得术后恢复时间较长。

微创固定系统（less invasive stabilization system，LISS）由锁定钢板和螺钉组成，最早应用于膝周围骨折的治疗。该装置没有加压孔，只有锁定孔，具有良好的角稳定性，易于微创操作，对骨膜没有压迫，利于骨折愈合；经皮对股骨矩固定，更符合骨折生物学内固定原则。有学者发现有骨质疏松的转子下骨折患者使用LISS钢板疗效良好［17］。不过小转子区粉碎性骨折的治疗不适合使用LISS，而且该装置的使用对术者的操作技术要求也很高。

2、髓内固定

Gamma钉能很好地将股骨近端以上的部位固定在一起，使其血液供应保持良好状态。到现在已经发展到第3代（Gamma3型髓内钉），新型的Gamma钉长度相对更短，主钉直径更小，其外翻弧度更适合股骨生理解剖，而且改善了远端锁钉的瞄准装置，减少了术后再骨折的发生率。韩雷等［18］通过将加长Gamma3型髓内钉和PFLP进行对比后发现两者术后髋关节功能差异无统计学意义（P＞0.05），但研究结果提示股骨髓腔细小或前弓过大的患者不适合使用加长Gamma3型髓内钉，PFLP由于是偏心固定，术后不能早期负重行走。刘计鲁等［19］在对Gamma3型髓内钉与LISS钢板治疗股骨转子下骨折的临床效果比较中认为2种内固定方式均具有良好的治疗效果，且相较于钢板而言，Gamma3髓内钉能更好地促进骨折愈合、缩短手术时间，术中出血量也更少，临床应用价值较高。

股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）的进化产品，一方面延续了PFN的生物力学特点，可承受很大的负荷强度，另一方面在设计上使得操作更简单、固定更有效，术中能尽可能避免损伤断端软组织和骨膜，从而保护血供［20］。苏万富等［21］使用PFNA和倒置LISS钢板治疗股骨转子下骨折时发现2种内固定物均可使髋关节功能获得满意恢复。冯森等［22］采用PFNA结合重建钢板治疗转子下骨折不愈合时发现两者结合可以增加内侧骨皮质的稳定性，从而起到良好的重建作用，能够促进骨折愈合。

Cook等［23］比较了髓内和髓外固定治疗股骨转子下骨折的效果，他们认为2种固定方式功能结果和并发症发生率相似。髓内固定属于中心固定，髓外固定属于偏心固定，髓内固定力臂更短、强度和扭转刚度更大，有着更好的载荷分散能力，力学优势明显，而且髓内钉可经皮小切口置入，对骨折断端软组织损伤更小。虽然髓内固定的抗旋转效果不如髓外固定，但在抗弯曲和抗压缩方面独具优势，其能够阻止远端骨折块向内侧移位，还能够抵抗股骨头和颈的短缩，而且髓内固定出血更少、手术时间相对更短。髓内钉固定在诸多治疗方法中被认为是最理想的内固定方式。

近年来髓内外联合固定成为一个重要趋势。翟生等［24］采用侧卧位行股骨髓内钉固定时，为了利于蝶形骨块的复位及髓内钉的置入利用小切口钛缆环扎进行辅助，他认为此种方法不影响骨折愈合，是治疗SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨转子下骨折可靠的微创手段，而且环扎固定牢靠后可降低术后断端隐性出血。钱建军等［25］治疗长斜形股骨转子下骨折时使用微创环扎辅助髓内钉固定，发现能够有效减轻患者早期疼痛，加速骨折愈合，还具有一定的安全性。

对于粉碎性骨折并伴有骨质疏松或者股骨头坏死的患者，在其他内固定手术失败后可以考虑人工关节置换，关节置换允许早期完全负重，这是其特有的优势，虽然相对其他手术方式出血量较多，但可使患者早期离床进行功能训练，提高生活质量。难以闭合复位且不能耐受切开复位的患者可使用外固定架，外固定架兼具固定和复位作用，适合治疗各种类型转子下骨折，外固定架术后效果与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）相似，但外固定架常出现针道感染、断端对位较差、成角等畸形难以完全纠正、固定不牢靠等问题，而且不同于其他手术治疗后膝关节可以进行自由活动，外固定使得下肢关节活动受限，影响功能锻炼，使得骨折不愈合概率增加。另外还存在骨质疏松、皮肤条件差、精神病患者等诸多禁忌证。受上述原因影响，如今外固定架在临床上应用较少。

小 结

股骨转子下骨折治疗较复杂，并发症发生率高，处理时应当熟悉骨折特点，仔细评估骨折类型，以确定最熟悉的技术何时能在低并发症发生率的情况下获得满意的术后效果。微创化是骨科手术发展的方向，髓内固定技术对于软组织损伤小、能保护骨折断端的血运，但髓内固定技术难度较大，一些学者采用闭合复位，同时微创的方法放置髓外固定物，也取得了良好效果。对于股骨转子下的治疗采取何种固定方式并没有统一标准，应当实施个体化治疗，掌握复位技术，注意保护骨折端血运，选择稳定的骨折固定方法，尽量避免和减少并发症，保证和提高治疗效果。