落枕的国内手法治疗研究进展*

安 茜，吴宗辉△

（1.西南大学运动康复研究所，重庆 400715；2.西南大学体育学院，重庆 400715；3.西南大学医院，重庆 400715）

落枕又称为颈部伤筋，是临床常见的颈部软组织损伤性疾病之一[1]。患者就诊时常表现为颈部肌肉疼痛、酸胀痛或颈部僵硬不能转侧，严重者甚至会导致颈部偏向一侧，疼痛部位放射至肩部或上背部引起广泛疼痛。该病好发于青壮年，轻者1周左右即可自愈，重者数周不愈[2]。而在落枕的治疗方法上，单纯手法治疗因其简便、有效而被广泛应用于临床，但此前有关落枕治疗方法的研究大多关于针刺疗法、推拿手法结合其他治疗方式的实证或临床疗效性研究，未进行单纯手法治疗落枕的相关研究梳理。本文从病因病机和国内中西医手法治疗现状入手，通过系统的综述性研究，对近5年国内中医手法治疗落枕的新方法进行总结，以期能进一步梳理完善国内手法治疗体系，为临床更好地运用手法治疗肌肉骨骼类疾病提供参考依据。

1 落枕的病因病机

1.1 急性肌肉损伤 颈部肌肉的急性损伤主要是由于睡觉前靠床读书、看电视等不良习惯及睡觉期间姿势不良、感受风寒，或使用枕头的内部填充物过软或过硬所致。枕头质地或寒湿侵袭均会造成头颈部肌肉在睡眠期间长期处于过度拉伸或屈曲的状态，颈部肌肉（特别是肩胛提肌、胸锁乳突肌、斜方肌等）由于长时间保持牵拉不能得到适度放松，颈部肌肉气血运行不畅、经脉不和，使得颈部一侧肌肉出现静力性损伤、挛缩导致颈部僵硬疼痛，颈椎活动受限。其次，睡前不良习惯使颈部长时间处于某一固定位置，当突然转动时，颈椎椎体间小关节也会发生扭转，关节之间的间隙被拉大，关节囊处于滑入状态，而颈部企图旋转恢复到原来姿势时，颈部小关节发生扭错，继而产生疼痛[3-4]。

1.2 慢性疲劳损伤 长时间保持头颅注视屏幕及低头伏案工作时，颈肩背部肌群的运动模式以维持头颈部姿势为主，肌纤维较长的动力肌群如斜方肌、胸锁乳突肌相对耐受力强；而颈部的固有的短小肌群相对耐受力弱，容易受损[5]。颈部由于长期维持一个固定的动作或因进行性低头姿势导致局部积累性疲劳，甚至产生肌肉保护性收缩。由于积累性疲劳不仅仅出现在一侧，故此类原因引发的落枕，患者颈部疼痛症状有时会在两侧同时出现。

1.3 其他因素 由于颈部疼痛、僵硬只是疾病的一种外在表现，患有其他内科疾病时也可能会有相同的症状发生。因此，为保证临床诊疗的准确性，应当积极参考落枕病的临床诊断标准及排除标准，避免误诊。

2 落枕的国内治疗现状

当前，国内对于落枕采取的治疗方式多种多样。研究中常见的中医治疗多采用单一针刺、运动针刺疗法或针刺结合其他治疗手段，例如针刺配合推拿、刮痧、拔罐、膏药敷贴、中药汤剂等的联合治疗方式。西医对落枕的治疗方式从最开始的对症服用止痛药及醋酸曲安奈德+利多卡因等局部封闭止痛治疗，到目前逐步采用功能锻炼、关节松动、局部按摩、筋膜放松及配合多种现代化康复治疗仪器联合诊疗[6]。2014年出版的加拿大整脊疗法治疗成人颈痛循证指南[7]中指出，手法联合其他治疗形式（健康教育、功能锻炼、关节松动术）能够改善急性颈痛患者短期与长期效益，但推荐强度较弱；而对于激光、经皮电刺激、胸椎整复手法、颈椎牵引等方法治疗急性颈痛因缺乏证据，也未作进一步推荐。

但在国内临床治疗落枕的过程中，单纯手法治疗方式对落枕后疼痛的缓解和对颈部活动范围增加均产生明显的效果，并较好地缓解了患者的相关症状，吴芳等[8]在通络止痛汤联合推拿治疗落枕的研究中指出，单纯运用推拿手法的对照组40例患者治愈率达到了90.0%；崔明磊等[9]在治疗落枕穴的研究中，以针刺落枕穴结合手法及康复运动的综合治疗方案治愈率虽达到100%，但对照组采取单一治疗方法治愈率也保持在98.46%。从经济效益来看，单纯手法治疗具有“简、便、廉、效”的特点，故本文着重对近5年国内单纯手法治疗落枕的研究进展进行系统阐述。

3 单纯手法治疗类型梳理

3.1 传统推拿配合穴位点按 传统推拿及穴位点按是临床上中医手法治疗落枕及肌骨关节类疾病的最常用方式，且治疗效果已获得广泛的临床证据支持。朱纯生[10]运用“推拿手法”治疗患者48例，治疗手法以推拿放松、拇指点按颈部相关穴位、颈部手法复位、点按落枕穴等四个部分组成，1～3天内治愈率为97.9%。杨树军[11]运用“推拿三法”治疗门诊患者96例，总有效率100%。杨树军的治疗手法具体包括“松弛导入法、点穴缓痛法、理盘整复法”，即首先通过揉捏放松痉挛的肌肉，随后通过点按风池、风府、颈夹脊、大椎、天宗等穴位解除疼痛，最后以颈部扳法整复小关节，经一次治疗后患者肌肉僵硬疼痛和颈部活动受限等症状基本就能得到缓解，试验中一次治疗后痊愈患者达90例，首次治疗有效率占94%。针对急性颈痛，邹卫华[12]选取了30例患者作为观察组，采用“点按新落枕穴”的方式对疾病进行诊疗，观察组在采用常规推拿手法放松肌肉酸痛位点并进行拔伸摇颈后，选取“新落枕穴”（包括新发现的扭伤穴、新落枕穴、闪腰穴及落枕穴）进行1～3min的穴位点按，对照组则选取传统的风池、肩井穴按压，最终结果显示观察组痊愈率为66.67%，未愈率3.33%。在以传统推拿结合穴位点按的手法治疗过程中，强调推拿的主要作用是为了放松紧张挛缩的肌肉，穴位点按则可以起到一定的缓解疼痛的作用。治疗过程中穴位的选用主要采取近端穴位结合远端穴位或传统穴位配合新穴位的方法，采用单一的新穴位点按方式对落枕病的治愈率可以达到67%。

3.2 肌肉放松配合被动牵拉 落枕在中医看来属于“伤筋”范畴，手法治疗通过调整肌群，重构颈部肌肉平衡的作用来达到缓解疼痛、恢复颈椎功能的目的。周东辉[13]选用“肌平衡三步法”针对病因进行治疗，患者坐位状态，医师先以拇指沿患侧肌肉分布方向揉按，再用“一指禅法”重点处理疼痛部位，每次2min疏通经络；接下来，患者以仰卧位接受颈部角度约为15°～20°持续1min每次3遍的颈部渐进拔伸；最后医师托住患者头部行左右45°及中立位三个方向的颈部被动屈伸活动，周东辉又称此步骤为“三向摇正法”。蔡慧芳团队[14]则采用“罗氏动伸推拿法”治疗落枕病，其将治疗手法分为“动伸前法、前后动伸法、左右动伸法、动伸复位法、动伸点穴法”共五个部分。第一步“动伸前法”目的为触诊检查患者局部劳损点及压痛点，明确是否有关节错位，因病施治；第二步和第三步由施术者推动患者颈部使颈椎分别向前后左右四个方向被动拉伸，同时寻找不同的肌肉劳损点进行揉按使局部肌肉松软；第四步使用“扳法”复位颈椎；第五步，即在颈部肌肉拉伸状态下行局部穴位按压再次放松结束治疗。在治疗过程中，按压的穴位主要为颈百劳、风池、肩井等穴，每次治疗30min，连续治疗5次后治愈率达到了86.7%且颈部VAS评分为0.9±0.5。在这类手法治疗过程中，肌肉放松主要由揉按、理筋的方式达成。被动牵拉时，肌肉、肌腱中的劳损点在伸展、活动过程中会更贴近体表，使手法的作用力更易作用于劳损、反应点，在此基础上行手法按摩缓解肌肉僵硬，解除局部肌肉痉挛现象，是对传统推拿手法传承基础上的治疗思维拓展且临床疗效确切[14]。其中，蔡慧芳团队在治疗前、治疗中动态把握了患者局部痛点、颈部活动范围的变化情况，多维度考虑患者颈椎功能恢复的问题，“罗氏动伸推拿法”的治疗过程可以看到现代康复倡导的“评估-治疗-再评估”的基本原则已被融入国内手法治疗当中。

3.3 肌肉附着点治疗配合主动运动 这类治疗手法

中，王燕伟等[15]首先强调施术者进行正式治疗时应提前与患者进行心理沟通缓解其焦虑情绪，然后依次用拇指按压双侧肩胛骨内上角肩胛提肌附着点、大椎穴两侧两个点、双侧风池穴处共“六点”，并嘱咐患者在按压时尽力做前后左右四个方向的屈伸旋转动作，每次活动3～5遍，最后采用局部肌肉拿捏方法结束，其团队为这一套治疗手法命名为“六点四向疗法”。此研究结果显示，观察组VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）；观察组颈椎活动度显著高于对照组（P＜0.05）；观察组有效率为95.0%，疗效显著。廖庆华等[16]的“分筋理筋手法”要求患者坐位，治疗者先以揉法、㨰法放松肌肉3～5min，保持颈部活动受限位置扶住其头部后嘱患者主动向受限方向转动颈椎，同时医师另一手指在痛点处实施分筋理筋手法（这个阶段的手法包括横向拨筋4～8次、顺肌束走向纵向推拿5～10次、指腹按压痛点1min）。治疗结束后对60例患者进行疗效统计分析得出，采用分筋理筋手法治疗的观察组有效率为98.3%，显著高于采用拔罐治疗的对照组。王燕伟提出的“六点四向疗法”有两点十分值得注意：其一，点按治疗的部位并非传统的中医大椎、风池等相应穴位，而强调点按部位应为引起“落枕”的主要肌肉的附着点；其二，在治疗前提到需要对患者进行一定程度的心理干预缓解紧张情绪。廖庆华的“分筋理筋手法”最早来源于民间，是一种基层社区医院应用广泛的医疗方法。这两类治疗手法均是在传承经典的同时吸收了外来的优秀理论，在按摩、分筋理筋手法基础上加入主动运动的治疗思路，通过运动干预、心理干预、治疗点（传统穴位到肌肉附着点）的变化来达到临床诊疗疾病的目的，并在实践中对其加以应用和检验。

3.4 现代康复技术配合运动处方 前期国内手法治疗主要运用推拿、揉按、理筋等方式放松肌肉。雷晓辉等[17]结合现代运动疗法采用“本体感觉神经肌肉促进法（PNF）技术”治疗落枕。治疗前，治疗师轻抚患者双肩令其放松，首先让患者自行旋转屈伸颈部，通过记录颈椎各个方向活动度评估患者颈椎受限因素和具体损伤肌肉后，再根据PNF中的“收缩-放松、保持-放松、对角螺旋运动模式下的运动”等治疗方法指导治疗15～20min，以缓解受限肌群的痉挛，增强颈部肌肉稳定性和灵活性，进而达到减轻患者疼痛的目的。结果显示，治疗有效率达到90%。张昭等[18]运用“颈部肌群向心等张抗阻运动”治疗落枕也取得良好疗效，其首先通过患者颈部运动状况判断颈椎受限情况后，让患者将头部向活动受限相反方向旋转至最大活动范围行主动抗阻运动，治疗期间保持患者颈部所受阻力恒定，持续10～15s，每个方向重复3次，经过治疗后评估有效率达到90.4%。王琼等[19]在接诊患者的过程中，首先进行X片及关节活动度评估，排除其他器质性病变，明确病变位置并判断患者症状严重程度后给予运动处方治疗，指导患者自主进行“主动运动治疗”，运动内容主要包括颈部肌肉自我按摩及颈椎屈伸旋转活动两部分，经过10min后，患者即感到症状减轻；之后再次进行痛点部位的选择和治疗，5min后该早期落枕患者症状完全消失。本体感觉神经肌肉促进法、向心等张抗阻运动和运动处方均属于现代康复技术常用手段，主要目的在于通过自身神经、肌肉的调节来达到损伤治疗的目的。主动运动可以发挥肌肉收缩产生的“泵血”功能，提高改善局部血液循环的效率，并且由患者在伤部自主施加外力，患者通过自身感觉反馈，能够更好地掌握施加力量的位置和力量大小的控制。运动处方的应用体现了运动训练和运动康复在临床治疗肌骨疾病的效果十分显著，同时也为进一步提倡和推广运动疗法提供了一定的参考依据和方法指导。

4 小结

通过对落枕单一手法治疗的梳理可见，国内单一手法治疗落枕病的发展脉络是由早期的传统推拿、揉按、点穴、被动牵拉，逐步过渡到现今融合现代康复诊疗技术、运动处方共同达到缓解疾病症状的目的，治疗方式多种多样、流派繁多。其中临床使用较多且历时最久的仍然是传统推拿手法结合穴位点按或配合颈部复位手法，但由于“颈部复位”对于存在骨质疏松或其他基础性疾病的患者来说临床操作风险和技巧要求较高，在治疗期间医师应仔细询问患者病史，根据具体情况适当调整治疗方案或采用“拔伸摇颈法”，这一方法在降低操作风险的同时也能达到整复关节的作用而取得很好的临床疗效。近年随着康复工程的不断深入及发展，临床治疗师不断将康复实用技术和康复理念引入实际诊疗过程中，治疗师及医生开始采用最新的康复或运动训练技术治疗疾病并获得较好的疗效反馈。

综上所述，近年来国内单一手法治疗落枕的总体发展趋势体现为以下三点：①单一手法治疗最常用的仍为传统推拿配合穴位点按；②治疗方式由患者被动接受治疗，逐渐向在医师指导下的患者主动运动转化；③手法治疗过程中不仅关注对患者身体疼痛的缓解，也强调给予患者一定程度的心理干预，这是现代医学心理疗愈和现代康复理念的良好体现；④单一手法治疗不仅仅只采用传统的揉按，也运用运动康复、运动处方来进行治疗。这些均表明传统手法治疗与现代康复、运动训练相互结合的方式将成为临床治疗“落枕”等一系列疾病的必然趋势，当然笔者希望在学习新知识和理念时，一定不要忘记传承经典。