以卫气营血理论辨治感染性心内膜炎

胡坤，徐舒欣，何浩强，2，朱爽，2，冯岚岚，3

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由细菌／真菌或其他微生物循血行途径直接感染而导致心瓣膜或心室壁内膜炎症的一种感染性多器官受累的疾病。该病典型临床特征是在受损的心内膜或心瓣膜上形成包含微生物、血小板、炎症细胞等赘生物，以发热、心脏杂音、贫血、栓塞等为主要症状，还可能出现心力衰竭、瓣膜穿孔、多脏器栓塞等并发症。美国心脏协会2015年新指南提出，IE是继肺炎、腹腔感染后的第三大致死性感染性疾病［1］。此病发病急，进展迅速，预后较差，发病率为每年（1.7～4.2）／10万［2］，病死率高达40%［3］。目前临床上西医尚无治疗IE的特效药物，主要以抗生素和手术治疗为主，除了细菌耐药性情况较为突出外［4］，抗生素用量大、疗程长也使治疗存在一定的局限性，而中医药治疗本病具有一定的特色和优势。有研究显示［5］，在卫气营血理论指导下治疗IE在控制发热、改善症状、扶助正气、争取手术时机等方面可发挥显著优势。因此，笔者结合国内外相关文献，试阐述卫气营血理论在IE辨证中的应用。

1 病因病机

中医虽无IE的病名，但可根据该病以高热为主症，致病迅速，传变快等临床特点，将其归属于中医“温病”的范畴。温病是由温邪引起的一类以发热为主症的疾病，类似于西医的感染性及传染性疾病。IE多发于先天性心脏病、心脏瓣膜损伤或换瓣膜术后患者。中医认为，本病多为先天禀赋不全，或六淫侵袭，病后失调，或劳虑过度，情志不调，或房劳过度，气血耗伤而致正气亏虚，此时温热之邪毒乘虚而入，内犯于心，导致心气不足，心阳不振，气滞血瘀，阻于心脉，耗气伤阴而致此病。其病位在心，病性虚实夹杂，实证以温热毒邪为主，虚证以气虚、阴虚、阳虚为主［6］。

周承志等［7］提出IE是伏气温病的说法，认为此病乃温热毒邪乘虚而入，潜藏伏匿于心脉营血，致使心内膜细菌赘生物生成，待人体抵抗力低下时发病。《中医大辞典》这样定义伏邪：“藏伏于体内而不立即发病的病邪”。在IE发病过程中，病原微生物藏于心瓣膜赘生物而不显于外，可看作是“温病伏邪”。当正气损伤，正逢病原体等外邪侵犯机体，正气不能祛邪外出，使得邪气伏匿于少阴形成赘生物，经久不愈，恰逢口腔、泌尿系统等外科手术、血管内导管检查、深静脉留置导管治疗等“新感”因素，使得本病待时而发［8］。所以此伏邪既是病理产物，也成为了发病的始动因素。

2 辨证论治

IE的临床表现与病程演变规律，与中医学温病学说的卫气营血理论体系极为相似，所以在辨证分期方面可以卫气营血的辨证为纲，以发热、脉象、斑疹的辨别为目［9］。“卫气营血”的概念最早见于《黄帝内经》，主要指构成和维持人体生命活动的基本营养物质。经汉代张仲景将卫气营血概念引入外感热病的病机、明代张景岳对其做了进一步的引申与发挥后［10］，清代叶天士创造性地提出了卫气营血各阶段辨证论治的特有纲领：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，明确将温病的病程分为卫分、气分、营分和血分四个动态发展的层次与阶段。同时提出，温病“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治则治法。卫气营血理论在IE的辨证论治和遣方用药上也取得了较好的效果。

2.1 卫分期证治卫分证是IE的第一阶段，《温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺”，此时外邪从口鼻而入，侵犯手太阴肺经，则会出现卫气被郁，腠理开阖不利。“肺主气属卫”，故肺卫失宣表现为：发热、微恶风寒，少汗或无汗，胸闷，心悸，咳嗽，口渴不饮，头身疼痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。此时卫分证虽为表证，但绝不可用桂枝汤等辛温发汗，以免助热伤阴，当用辛凉平剂银翘散辛凉解表，使其微微汗出，徐徐图之。若兼夹风、湿之邪，应使邪去热孤，可参照《温热论》第3条：“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。雷程等［11］使用银翘散加减治疗急性感染性心内膜炎，发现其可以明显缓解患者的临床症状、体征，显著降低患者中医证候积分与机体炎症反应，临床疗效显著。临床上此阶段病程较短，易被忽略而使疾病快速传变到营、血分，导致失治误治，应当引起重视。

2.2 气分期证治气分证是IE的第二阶段，是由卫分阶段失治、误治后，邪气由表入里或半表半里，以致气分热盛。《温热论》第2条曰：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”。气分阶段的病位十分广泛，可覆盖胃、胸膈、大小肠、三焦、膀胱等，故此阶段临床上可见高热，汗出不退，不恶寒，反恶热，面目俱赤，心悸，胸闷，口渴，口苦，小便黄赤等“四大一黄”症状；或胸痛气急，不能平卧，或腹满胀痛，或惊厥抽搐，舌红，苔黄燥，脉滑数或洪。一方面可用白虎加人参汤清泄里热、益气生津，或小柴胡汤战汗透邪，使邪与汗并、热达腠开；若成里结，可予小陷胸汤或泻心汤随证治之；再甚者，行增液承气汤急下存阴，以免闭门留寇。另一方面，清气要视脏腑病位而定，如“清肺要宣，清胃要散，清肠要通，清胆要疏”。三焦皆清，要做到清而不闭，凉而不遏，在折其热势的同时，又要让热邪有路可出［12］。赵馥［13］以黄连解毒汤合五味消毒饮进行治疗急性IE火热充斥三焦证，患者生命体征稳定，各情况好转。

2.3 营分期证治营分证是IE的第三阶段，是温邪犯于营分，灼伤营阴的一个阶段。《温热论》第4条曰：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”。故此阶段可见：发热不退，身热夜甚、心悸气短，夜寐不安，汗多尿少，斑疹隐隐，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见，按之不褪色，抚之不碍手，或咯血，肢体麻木，甚则神昏谵语，期间如若逆传心包，则见神志改变，舌绛红，脉细数。此时既要撤去气药，以防苦寒之物伤胃，同时也须使营热透出气分而解，可用清营汤加人参、黄芪清营透热。武宜婷［14］研究发现，在卫气营血动物造模时，营分组动物会出现全血及黏度、血沉显著增高，证明其与营分证热邪亢盛，炼液为瘀的病机相符；同时也证明，清营汤可改善血液的高凝状态，这也从侧面验证了“心主血属营”这一说法。戴春福［15］发现，运用益气之品能提高营分证疗效。营分期也可能是气营两证并存。张婷婷等［6］用麻杏石甘汤、白虎汤、清营汤加减治疗IE气营两燔证，给予清热解毒、养阴和营、养血活血之品，疗效显著。

2.4 血分期证治血分证是IE的第四阶段，指热邪不解直至发展到血分，引起血热亢盛，迫血妄行，此时热毒最盛，而病位最深，最易耗血动血。症见：高热烦渴，发热夜甚，躁扰昏狂，吐血、衄血、发斑，甚至溲血、便血，足掌或足底部出现无痛性出血红斑、Osler结节、Janeway损害等斑疹之象，或手指和趾垫出现豌豆大的红色或紫色痛性结节，或漱水不欲咽，或少腹急结，或心悸，或杵状指，舌绛紫起刺，苔白干，脉沉数有力，可用犀角地黄汤（现犀牛角珍稀，多用水牛角代替）直折热势、清热凉血、活血化瘀。营分与血分均有斑疹，一为斑疹隐隐，一为斑疹明显，提示病情又深入一步。《温热论》第32条曰：“斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意”，所以斑疹宜见又不宜见多，须“急急透斑为要”。这些全身性症状可能与含菌赘生物局部破裂后，致病菌随血液循环到外周血管或引起一过性菌血症、败血症，刺激细胞和体液介导的免疫系统作出反应有关。彭珍香等［16］研究发现，营分和血分的病变主要以脏器实质损害为主。周承志等［7］认为，IE血分证期应给予犀角地黄汤凉血散血，减轻各器官损害。

2.5 肾病期证治IE的病程复杂多变，如仅划分卫气营血四个阶段，有失全面。卫气营血证后期，耗气伤阴，瘀阻心脉，易造成肾阴亏虚。“久病及肾”自古有之，故有学者将IE发展后期的以脏腑功能衰竭为主的阶段定义为肾病期［17］。IE的并发症包括肾动脉栓塞、肾梗死、慢性肾小球肾炎和肾脓肿等肾损害，这个时期患者可能因为多脏腑功能衰竭而死亡，原因可能是“盖阴下竭阳上厥也”。《温热论》第27条也提出“热邪不燥胃津必耗肾液”“阴血若见，救肾为要”，均体现出温病后期护肾的重要性。肾病期症见：心悸、喘促、乏力、水肿、面白、形寒怕冷、纳差呕恶、舌淡苔白、脉细弱。此时温热邪毒已清，病机主要以阳虚血瘀为主，治宜温阳益气、活血利水，可用真武汤、血府逐瘀汤加减。然投温热药时要少少与之，不可峻补，防止温邪死灰复燃。《温热论》第10条曰：“往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细查精详，方少少与之，慎不可直率而往也”。王显等［18］使用真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤加味治疗亚急性IE，患者6周后病情好转，诸证基本消失。江锦泉［19］使用具有温阳益气、化瘀利水之效的消赘饮辅助治疗IE，发现该方能使患者的心脏瓣膜损害明显好转，患者赘生物体积有明显缩小。

2.6 恢复期证治恢复期是IE的最后一个阶段，若IE在肾病期治疗得当，也可转归为恢复期而缓瘥。IE的整个病程一直是邪正相争、邪胜正虚的状态，气阴不足、心脾两虚为恢复期的主要病机，症见：心悸气短、面色苍白、自汗和盗汗、食欲减退、气逆欲呕、手脚心发热、体重减轻、头晕乏力、虚烦不寐、舌红、脉细弱等。方用竹叶石膏汤、归脾汤益气养阴、扶正固本。温邪最易伤人体津液，护阴应贯穿病程始终，“存得一分津液，便有一分生机”。安浩君等［20］观察竹叶石膏汤联合足量抗生素治疗IE，发现其可有效缓解患者的临床症状，降低患者PCT、hs-CRP、ESR水平，减少机体炎症反应及不良反应的发生率，具有显著的临床疗效，安全性较高。房瑞祥等［21］观察归脾汤、春泽汤加味联合西医治疗IE，发现试验组的临床疗效和中医证候疗效、血氧分压、氧合指数均高于对照组，证明该方可显著改善患者血气指标，疗效确切。

3 结语

温病学说的卫气营血理论一直在有效地指导现代感染性、传染性疾病的临床治疗，在IE的治疗中也有着非常重要的实用价值。卫气营血辨证理论不单单是卫分期、气分期、营分期、血分期4个单一的分期，在IE的发病过程中还可增加“肾病期”“恢复期”来丰富其内涵。深入掌握卫气营血的内容，有助于掌握IE的发展变化规律。现代临床药理研究发现，黄连、厚朴等中药有抗IE致病菌（金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌）的作用［22-23］，可作为辅助治疗IE的常规中药来控制病情恶化。中药制剂如血必净注射液、炎琥宁注射液在治疗IE的过程中也起到积极作用［24-25］。中医药能从抗病毒、抗菌、解热、消炎、调节免疫功能等多个方面减轻IE对组织器官的损害，疗效肯定［13］。目前临床上存在的问题主要是：第一，关于中药治疗IE的临床对照实验较少，中医药治疗效果的说服力还不够；第二，瘀血存在于IE发展全过程中，在使用活血化瘀之品治疗肾栓塞等并发症的同时，更有可能造成赘生物的脱落，引起多器官的栓塞或者炎症的扩散，进而加重血栓，因此在选药用药过程中是否要避免此类药物，值得我们进一步深入研究探讨。