重睑术后眼睑痉挛1例

章伟利 陈仪乐 黄钦颖 李金瑛

患者，女，31 岁，因“双眼上睑重睑术后间断性睁眼困难3年”就诊于北京大学深圳医院。患者2017年10月在整形医院行双眼上睑重睑术，术后1 周随眼睑肿胀消退后出现双眼睁眼困难、频繁眨眼伴上睑内侧牵扯感，自行按压眉弓内侧后能缓解或自行缓解，缓解后睁眼自如，无不适。病情反复发作，发作及缓解无规律。患者于2018年12月曾到外院眼科完善干眼相关检查，未见异常，给予左氧氟沙星滴眼液及人工泪液局部治疗，但效果不佳；在外院神经内科就诊并完善肌电图、头颅核磁共振等检查未见异常及Tension试验阴性。诊断为焦虑症，给予抗焦虑治疗，效果不佳。患者于2019年9月因间断性睁眼困难伴眼睑牵拉痛及流泪来我院眼科就诊。既往体健，否认神经系统性疾病史和家族遗传病史，且家族成员无类似病史。眼部检查示：视力：右眼为1.0，左眼1.0；眼压右眼13.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼11.5 mmHg。病情缓解时：双眼上睑遮盖上角膜缘下约2 mm，开睑自如，眼睑闭合完整，结膜无充血，角膜透明，前房（-），瞳孔圆、对光反射存在，晶状体及玻璃体透明，眼底正常。病情发作时：双眼上睑遮盖上角膜缘下约4 mm，开睑困难，眼睑闭合完整，频繁眨眼。双眼泪道冲洗通畅。辅助检查示：右眼泪液分泌试验为13 mm，左眼为15 mm；右眼泪膜破裂时间为10 s，左眼12 s；头颅及眼眶MR、肌电图未见异常；Tension试验显示阴性。诊断：双眼重睑术后眼睑痉挛（Blepharospasm，BSP）。治疗方案：痉挛发作时使用表面麻醉剂丙美卡因（Alcon，15 ml/支）无缓解；A型肉毒杆菌毒素（兰州生物制品，100单位/支），采用0.9%的氯化钠注射液4 ml稀释至25 μ/mL，安多福（0.5%PVP-I消毒液，中国国家高新技术企业）消毒双眼（范围上至发际线、外至耳前、下至鼻翼），1 ml皮肤注射器和4.5号针头抽取稀释后的A型肉毒杆菌毒素，先行右眼轮匝肌注射，对上下眼睑中内1/3、中外1/3距睑缘3 mm处及距外眦5 mm处的颞侧皮下眼轮匝肌共5处进行注射，每点注射0.1 ml；同法进行左眼轮匝肌注射。注射后第2天患者诉牵扯感已明显缓解，睁眼自然，痉挛强度分级为0级，定期观察随访1年未复发。

讨论

BSP是一种局限性肌张力障碍性疾病，其特征为过度的不自主眼轮匝肌收缩所致闭眼，其可间断性或者持续性发生，既可单独出现也可伴随身体其他部位的其他症状[1]，可分为良性特发性眼睑痉挛（Benign essential blepharospasm，BEB）和继发性眼睑痉挛(Secondary blepharospasm，SB)。最常见的是BEB，常以频繁而不自主瞬目、双眉紧皱、双侧眼睑阵挛性或强直性的不随意紧闭为其主要表现，严重的持续性的眼睑痉挛患者可因功能性盲而影响生活自理能力。目前，该病病因及发病机制尚不清楚，神经影像学、神经电生理检查研究认为脑干-纹状体-丘脑-皮质通路和小脑-丘脑-皮质通路异常是肌张力障碍的主要机制[2]，遗传因素和环境因素也与其有关[3]。SB多继发于角膜炎、干眼、睑缘炎等眼部疾病[4]。

本例患者表现为间断性出现频繁不自主瞬目、睁眼困难、眼睑牵扯感，可以明确眼睑痉挛诊断。患者自行按压眉弓内侧后能自行缓解，“感觉诡计”在BEB患者中达71%，对于BEB的诊断具有重要意义，目前未发现明确致病因素，支持BEB诊断。本例患者经过详细眼科检查未发现睑缘炎、角膜炎、干眼等眼部疾病，经过局部抗生素及干眼症治疗症状无明显缓解，且眼睑痉挛发作时使用表面麻醉剂滴眼液无明显效果，因此不支持SB诊断。患者术前无眼睑痉挛，重睑术后出现间断发作眼睑痉挛，重睑术与眼睑痉挛的相关性目前鲜见报道。因此，本例患者眼睑痉挛与重睑手术相关性尚不明确。本例患者重睑手术与眼睑痉挛相关性存在以下可能：①重睑手术与眼睑痉挛无相关性，眼睑痉挛的发病与重睑术纯属时间上巧合重叠。②重睑术中去除过多眼轮匝肌致泪液功能不稳定引起干眼症，干眼症引起持续性角膜刺激可使三叉神经传入冲动增强，三叉瞬目反射的兴奋性增强，相当于成对电刺激引发的瞬目反射导致眼睑痉挛[5]。③流行病学调查研究发现，精神压力大、作息不规律、焦虑与抑郁等多种诱因均可导致眼睑痉挛的发生与加重[6]，患者术后出现眼睑痉挛，不排除手术应激后出现作息不规律、精神压力大等情况。也有研究报道眼睑痉挛患者的焦虑发病率较高[7]。本例患者曾在神经内科诊断为焦虑症，但其否认术前焦虑病史，焦虑与眼睑痉挛的相关性尚不能得出定论。④重睑手术可能是眼睑痉挛的发病原因或诱因，但目前尚不能明确，仍需要进一步临床观察与研究。

眼睑痉挛的治疗方法主要包括口服抗焦虑药物、局部麻醉药物封闭眼轮匝肌与交感神经节、A型肉毒杆菌毒素局部注射、中医药疗法、经颅磁刺激疗法、手术治疗及综合治疗等方法[8]。A型肉毒杆菌毒素局部注射可减少神经突触接头的钙离子内流，下调胆碱能神经末梢乙酰胆碱的释放，降低肌梭本体感受器冲动传入，肌纤维收缩能力下降，最终对痉挛肌肉产生麻痹作用，是目前最为有效的治疗眼睑痉挛的方法。传统注射A型肉毒杆菌毒素多采用25 μ/mL或40 μ/mL的浓度在上下眼睑及距内外眦1 cm处进行小剂量（如0.06 ml）多点注射治疗[9]。刘曦[10]采用2组不同浓度的A型肉毒杆菌毒素治疗眼睑痉挛发现，采用 25 μ/mL和40 μ/mL浓度的治疗效果、疗效起始时间和维持时间差异无统计学意义，但高浓度组引起上睑下垂以及其他并发症的概率更高。为减少不良反应的发生率，本例患者选择低浓度小剂量注射，注射部位远离中央眼睑部位，防止A型肉毒杆菌毒素弥散到上睑提肌引起上睑下垂。此外，A型肉毒杆菌毒素可抑制泪腺分泌[11]，因此我们选择距外眦5 mm处的颞侧皮下为注射点，防止局部用药抑制泪腺分泌。

眼睑痉挛病因复杂，病因及发病机制尚不明确，重睑术后出现眼睑痉挛在之前的研究中鲜见报道，二者的关系需要在临床中进一步观察与研究。A型肉毒杆菌毒素眼睑皮下注射作为最有效的治疗方法，目前尚无统一的使用标准，仍需要更多的深入探究。

利益冲突申明本研究无利益冲突

作者贡献声明章伟利：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈仪乐：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。黄钦颖：撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。李金瑛：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修