由无乳链球菌引起的内源性眼内炎1例

2022-10-14刘星彤杨辰玲孙静周慧芳

中华眼视光学与视觉科学杂志 2022年9期

刘星彤杨辰玲孙静周慧芳

患者，男，74 岁。因右“眼红痛伴视力下降5 d”于2018年6月5日于上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科就诊。患者入院前5 d，无明显诱因下突现右眼红痛伴视力下降，因在国外诊治不便，遂于1 d前回国，至某专科医院急诊就诊，查体右眼视力无光感可疑，眼睑肿胀，前房积脓，诊断为“右眼眼内炎，右眼眶蜂窝织炎待排”，给予头孢他啶2.0 g和奥硝唑0.5 g静脉滴注，同时给予局部抗生素（可乐必妥、托百士滴眼液点眼1次/h，迪可罗眼膏每晚点眼）及散瞳（l%阿托品眼膏点眼2次/d）治疗。患者于外院治疗1 d后，自觉右眼眼睑肿胀，睁眼困难加重，因病情发展较快，且合并全身疾病，转至我院就诊。既往病史：肝硬化6年，2年前因肝癌行肝切除手术；21个月前因牙齿松动缺损行整牙修复手术；20 个月前因右手、双足甲癣行中药化腐清创术。否认糖尿病史、高血压史、心脏疾病史，反复询问患者及其家属，均否认眼部外伤史，其余个人史及家族史均无阳性发现。全身查体示：神志清，精神稍差，表情较痛苦，体质瘦弱；体温37.0℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压130/52 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；头颈、胸腹部检查未见异常，左下肢中部胫骨前区局部红肿，约5 cm×10 cm，触之有痛感，皮温高于周围，表面破溃、结痂、干燥（见图1）；双下肢皮肤色素沉着，下肢及踝部浮肿色稍红，皮温不高，双足背动脉搏动正常，未见足癣表现。眼科专科检查示：右眼视力无光感，眼压无法精确测量，指触大致正常；右眼眶周软组织高度红肿、触痛；右眼睑肿胀且睑裂不能睁开，眼球突出伴眼球运动障碍；右眼球结膜混合充血、高度水肿，角膜雾状混浊，角膜上皮片状脱落，前房可见黄白色积脓约4 mm，房闪（++），虹膜纹理尚清，瞳孔圆、小，直径1 mm，直接对光反射迟钝，晶体混浊，余结构窥不清；左眼裸眼视力0.6，前节及眼底未及明显异常；右眼眶压升高（T+2）/左眼眶压正常（Tn）。初步诊断为：右眼眼内炎，右眼全眼球炎，肝硬化、肝癌术后，收入我院眼科治疗。入院后完善相关辅助检查示：血液检查、眼分泌物及皮肤破损处分泌物分别送微生物培养。血常规检查示：白细胞5.20×109/L（3.50～9.509/L），中性粒细胞百分比82.5%（40%～75%）；淋巴细胞0.48×109/L（0.80～4.00/L）、血小板数目68×109/L（125～350/L）、血小板百分比10.4%（20.0%～40.0%）、红细胞计数3.15×109/L（4.30～5.80/L）以及血红蛋白91 g/L（130～175 g/L）均较之前明显降低；尿常规示：尿蛋白（++），尿葡萄糖（弱阳）。血生物化学检查示：空腹血糖8.9 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）、糖化血红蛋白7.0%（4.0%～6.0%）、白蛋白31 g/L（32～48 g/L）、球蛋白45 g/L（23～35g/L）、白/球蛋白比0.7（1.1～1.9）、肌酐103 μmol/L（55～96）。血培养结果示：无真菌、厌氧菌生长，结膜囊分泌物细菌培养显示无细菌生长。来我院就诊前2 d，外院眼部B超示：右眼玻璃体混浊伴后脱离可能、视网膜脱离可能、脉络膜水肿增厚、球壁水肿（见图2）；外院眼眶CT示：右眼睑、眼球壁表面及其周围、视神经前段及眶周弥漫性软组织肿厚，伴泪腺稍肿大。考虑为炎症性病变（见图3）。患者右眼眼内炎诊断明确，考虑眼内炎已快速进展为全眼球炎，同时患者年龄大、全身合并肝硬化且有肝癌手术史，入我院后发现糖尿病，且下肢存在感染灶，若保眼球治疗则感染扩散的风险大，结合患者自身及其家属要求，故在麻醉监护下行右眼球内容物剜出术。术中沿角膜缘做切口后可见晶状体及大量黄白色黏稠脓液溢出，眼内容物均为脓性物。将色素膜去除干净，注射10 mg/ml万古霉素于巩膜壳内浸泡，5 min后采用37℃大量0.9%氯化钠溶液冲洗。将眼内容物送检验科行细菌培养及药敏，结果显示：无乳链球菌感染；敏感抗生素：苄青霉素、万古霉素、四环素等；耐药抗生素：左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素等。无乳链球菌感染致内源性眼内炎极少见，进一步追问病史得知患者曾于2周前无明显诱因下出现左下肢红肿伴痛感，未予诊治，肿痛自行有所缓解；就诊7 d前曾同家人至俄罗斯旅行，否认疫区及动物接触史。最终诊断为：右眼内源性无乳链球菌感染性全眼内炎，右眼全眼球炎；左下肢感染，2型糖尿病，肝硬化（代偿期），肝癌术后。右眼眼内容物剜除术后4 d，患者眼部情况及眶周症状明显好转，转至内科住院继续治疗2周。术后2周患者至我科复查（见图4），右眼眶区无肿胀，眼睑无红肿，结膜囊薄壳在位，未见脓性分泌物，结膜无红肿、渗出，切口对合良好，缝线在位。随访3个月全身情况稳定，未见复发。

讨论

内源性眼内炎又称转移性眼内炎，是一种少见的眼科急症，由致病菌经血液循环播散进入眼内而引起严重致盲性眼病，表现为眼球疼痛、视力下降、前房积脓、玻璃体混浊、视网膜脱离等。其发病率较低，起病急、发展快、预后差[1]。该病的易感因素包括长期静脉导管滞留，长期全身大剂量应用抗生素、激素、免疫抑制剂等[2]，获得性免疫缺陷综合征、胃肠道手术、糖尿病、器官移植、妊娠、分娩、恶性肿瘤以及静脉注射毒品等均有报道[3-4]，其中以糖尿病最为多见[2,4]。诊断该病时应与非感染性葡萄膜炎、白塞病、结核性或梅毒性葡萄膜炎及Vogt-小柳原田综合征相鉴别。本例患者有6年肝硬化病史和恶性肿瘤病史，下肢有感染性病灶，虽否认糖尿病病史，但入院检查确诊为糖尿病，同时其他易感因素明确。

本例报道的眼内炎致病菌是无乳链球菌。无乳链球菌属于硬壁菌门、芽孢杆菌纲、乳杆菌目、链球菌科、链球菌属的革兰氏阳性球菌[5]，广泛分布于自然界，无运动性，有荚膜，兼性厌氧菌，是一种条件性致病菌。有研究者发现一些感染牛和鱼的无乳链球菌可能会传染给人[6]，是典型的人-兽-鱼共患病原菌,可引起新生儿呼吸道感染、脑膜炎、败血症以妇女泌尿生殖道的感染等[7-9]。另外，无乳链球菌还可长期定居于人类的皮肤或黏膜而不引起明显的临床症状[10]。成年人的感染主要是由于患有免疫缺陷性疾病或自身抵抗力下降[10]。

Jackson等[4]通过系统分析认为内源性眼内炎的致病菌多以革兰阴性菌为主（约占55%），肺炎克雷伯杆菌最多见，特别是在东亚国家，内源性肺炎克雷伯杆菌性眼内炎是目前亚洲最常见的内源性细菌性眼内炎[11]。而国内外报道的无乳链球菌引起内源性眼内炎罕见，Sakai等[12]报道了1例无乳链球菌眼内炎病例，患者为1名74岁男性，因左眼视力严重下降就诊，同时患牙周炎及糖尿病，在其玻璃体液和口腔附着物刮片培养标本中发现了无乳链球菌；毛春洁等[13]报道的玻璃体液培养阳性的8眼中，肺炎克雷白杆菌5眼，金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、粪肠球菌各1眼。

图1.患者左下肢皮损左下肢中部胫骨前区局部红肿，约5 cm×10 cm，触之有痛感，皮温高于周围，表面破溃、结痂、干燥。Figure 1.Skin lesions of the patient's left lower limb.Local redness and swelling of the middle part of the left lower limb in front of the tibia,about 5 cm× 10 cm in size.The skin temperature was higher than the surrounding,and the surface was broken,scabby and dry.

内源性眼内炎预后较差，44%的患者视力低于0.1，视力预后可能与致病菌毒力、最初视力、眼部受累程度以及玻璃体腔注射抗菌药时机等有关[14]。有研究分析了342 例眼内炎患者，其中16%～24%的患眼需行眼内容物剜除或眼球摘除，死亡率为4%[4]。本病例入院后，我们进行了抢救治疗，避免了炎症进一步加重甚至向颅部扩散的可能，但是患者已发展为全眼球炎，评估患者全身情况，结合患者及其家属意愿，最终行眼内容物剜除术。分析本例患者眼内炎未能有效控制的可能原因如下：①内源性细菌性眼内炎的预后取决于能否早期诊断和及时有效的治疗，本例患者眼部症状出现至眼科就诊间隔时间长，转诊至我院时已发展为全眼球炎，患眼视力无光感，可能与眼内炎时间较长且未立即治疗有关；②患者合并肝、肾基础疾病，考虑强效抗菌药对其肝功能、肾功能有损害，不能常规使用全身万古霉素等抗革兰阳性菌的药物，且首诊医院在无法明确致病菌及其药敏结果的情况下，仅酌情全身应用抗生素，故未能及时控制感染；③患者年老且合并肝硬化、恶性肿瘤、肝肾功能不全等多种易感因素，外出长途旅行这种应激事件可能是导火索，机体抵抗力降低致无乳链球菌感染并迅速发展，眼内病原体及毒素均可以迅速对视网膜造成不可逆损伤；④虽然玻璃体腔注药或玻璃体切割术是目前治疗内源性眼内炎的较好手段，Yonekawa等[15]通过长期随访发现对于早期诊断的内源性细菌性眼内炎，24 h内进行玻璃体腔注药联合全身药物治疗可取得较好的预后，但本病例就诊时已发展为全眼内炎，预计玻璃体手术不能取得理想疗效，综合全面评估后行眼内容物剜出术。

综上所述，笔者报告1例内源性眼内炎患者，由于其免疫功能低下，疾病发展迅速，且未能及时明确致病菌，最终需剜除眼内容物以挽救生命。内源性眼内炎作为急性致盲性眼病，能否早期诊断治疗对预后影响重大，故笔者建议临床工作中针对易感人群应仔细询问病史，尤其不可忽略全身查体，当患者存在易感因素，全身出现明显感染征象，若合并眼部眼红、疼痛、视力急剧下降、感染化脓表现时，应该高度警惕是否发生内源性眼内炎。对已发生眼内炎且不能控制者，则必须彻底清除病灶，并查明致病因素，防止病情进一步恶化。

图2.患者右眼B超检查右眼玻璃体混浊伴后脱离可能、视网膜脱离可能、脉络膜水肿增厚、球壁水肿。Figure 2.B-ultrasound examination of the right eye.The possibility of posterior detachment,retinal detachment,thickening of choroid edema and bulbar edema may occur in the right eye.

图3.患者右眼内源性眼内炎眼眶CT图冠状位（A）及水平位（B）示右眼睑、眼球壁表面及其周围、视神经前段及眶周弥漫性软组织肿厚，伴泪腺稍肿大。Figure 3.CT images of the right eye with endophthalmitis.Coronal (A) and horizontal (B) CT images showed swelling of soft tissue,as well as the surface of the eyeball and its surrounding,the anterior segment of the optic nerve and the periorbital area,with slightly enlarged lacrimal gland.