哺乳期乳腺炎应用清热法和温通法治疗争议探析*

谢晓晨，张董晓，黄巧，赵文洁，谭玉培

1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

哺乳期乳腺炎是一种急性感染性疾患，常发生于产后3～4周，尤以初产妇多见。西医多以抗生素治疗为主，但部分抗生素代谢入乳汁会对婴儿产生影响，故使用期间需停止哺乳，这会导致乳汁淤积加重，病情严重。另一方面，因细菌培养和药敏结果所需时间较长，故对乳腺炎的指导效果有限[1]，导致抗生素使用缺乏针对性。相比较而言，中医在哺乳期乳腺炎的治疗中具有较大优势[2]。哺乳期乳腺炎属于中医“乳痈”范畴，在晋代《针灸甲乙经》中已有相关病名记载：“乳痈有热，三里主之”[3]。后世医家关于其病因病机、辨证分析又做了较为详尽的论述，中医在哺乳期乳腺炎治疗中具有安全性高、对哺乳影响小、退热快等优点，成为许多患者的首选。

针对乳痈的治疗，中医目前常见“清热派”和“温通派”两类观点[4]，两大流派均具有各自理论体系及临床实践经验。此两类方法看似截然相反，却都能在临床上取得较高治愈率。本文剖析其差异与共同点，分析两类方法相反相成的主要原因，为临床更好辨治乳痈提供依据。

1 病因病机

首辨阴阳是中医外科的基本观点，清热法和温通法在对乳痈的病因病机认识上存在截然相反的观点。清热派认为本病多因感受外邪，或婴儿口中热毒侵入乳孔而致乳汁淤积、阻塞乳络，郁久化热酿脓而成痈肿；或因肝气郁结，脾胃失司，胃热壅结，肝郁胃热致乳络郁滞，化热成脓。温通派认为乳痈发病时虽有局部红肿热痛、发热等表现，但阳证仅为本病之标[5]，古语云：“产前一盆火，产后一块冰”。产后妇女气血亏虚，气血需得温才行，得寒则凝。故清热派认为本病为热毒所致，而温阳派认为本病本质为阴寒则凝。

此分歧古已有之，两类观点在古籍文献中均有诸多佐证。如金元时期朱丹溪《格致余论》曰：“乳子之母，不知调养，忿怒所逆，郁闷所遏，厚味所致……而汁不得出，阴阳之血沸腾，故热甚而化为脓血”；清代吴谦《医宗金鉴》云：“外吹者，由母肝、胃气浊，更兼子吮乳熟睡……与热凝结肿痛，令人寒热往来，烦躁口渴”“此肝、胃湿热凝结而成乳毒也”[6]。这些观点均支持乳痈的产生由热毒所致。而亦有文献主张乳痈为阴寒所致，如清代高秉钧在《疡科心得集·辨乳痈乳疽论》中云：“况乳本血化，不能漏泄，遂结实肿，乳性清寒，又加凉药，则肿硬者难溃脓，溃脓者难收口矣[7]。”其认为寒凝毒滞是重要的病理机制。现代临床上传承此二类观点者均不乏其人，如燕京外科流派名家赵炳南、王玉章教授认为乳痈属热毒壅盛，在《赵炳南临床经验集》中详细记载了赵老治疗乳痈重症“急性乳腺脓肿合并中毒性休克”病案，赵老从毒热外侵，正虚邪实进行辨治而收功[8]。王玉章认为，肝郁气滞、阳明内热为乳痈之内因，火毒内侵为本病之外因，二者合而发病[9]。这一观点也载入多版中医外科学教材[10-11]。温通派认为乳痈病机为本虚标实、表阳里阴，正气内虚、阳虚寒凝是根本[12，13]。

2 辨证论治

根据对病因病机认识的不同，清热派和温通派在治疗主张上亦不相同。清热派根据热毒壅盛的病机特点，提倡清热解毒治疗，以抑热毒之势；而温通派根据女性生理特点，认为“产前宜凉、产后宜温”，采用温阳散结、通乳消肿的方法治疗本病。

郁积是最常见的原因。初产妇乳头破碎，或乳头畸形、凹陷，影响充分哺乳；或哺乳方法不当，或乳汁多而少饮，或断乳不当，均可导致乳汁郁积，乳络阻塞结块，郁久化热酿脓而成痈肿。产妇若情志不畅，肝气郁结，失于疏泄；或产后饮食不节，脾胃运化失司，阳明胃热壅滞，均可使乳络闭阻不畅，郁而化热，形成乳痈。产妇若体虚汗出，或露胸哺乳外感风邪，或婴儿含乳而睡，口中热毒之气侵入乳孔，均可使乳络郁滞不通，化热成痈。

2.1 清热法清热法使用者众，是临床上针对乳痈使用最广泛的治则治法。其中又以疏肝清热法最为常用。李逸梅等[14]检索中医内治法治疗哺乳期乳腺炎初期文章，发现疏肝清热解毒法贯穿治疗始终。古籍中针对疏肝清热用药也有一些具体的指导，如《格致余论》曰：“治法，疏厥阴之滞，以青皮；清阳明之热，以石膏；行污浊之血，以生甘草之节；消肿导毒，以瓜蒌仁……其效尤捷”[15]。

从现代文献报道来看，瓜蒌牛蒡汤为较常用清热治则经典方。裴晓华[16]应用《医宗金鉴》瓜蒌牛蒡汤加减治疗哺乳期乳腺炎患者，方中除金银花、连翘、牛蒡子、生栀子、天花粉清热消肿外，亦辅以柴胡、瓜蒌仁、青皮等疏肝宽胸理气、疏通乳络。临床内外合治也很常见，陆宇云等[17]将120例初期哺乳期急性乳腺炎患者随机分为两组，试验组采用瓜蒌牛蒡汤内服配合双柏油膏外敷，对照组给予抗生素静点及硫酸镁外敷，结果显示中医治疗组回乳率明显低于对照组，显示了清热法的治疗效果。文献中亦不乏关于中医清热治则的实验研究，陶颖娜等[18]治疗哺乳期急性乳腺炎，在瓜蒌牛蒡汤的基础上酌加清热通乳散结之品形成乳痈方，结果表明乳痈方除缓解乳腺炎的各项体征外，还可明显减少乳汁中的致病菌且增加益生菌双歧杆菌的数量，从而起到调节乳腺菌群的作用。蔡国英等[19]认为，乳痈初期患者发热恶寒甚或高热反复、头身疼痛、六脉浮，皆为邪在表之征象，结合刘河间提出的辛凉解表法治热病的法则，通过解表清热，疏通表邪，使毒邪从表而解，邪有出路而消痈败毒。

2.2 温通法和清热法相对应，温通法治疗乳痈亦不断有文献报道，其中使用较多的方剂为补阳虚、充营血，使寒凝痰滞得解，肿块得以消散的阳和汤。陈云等[20]采用温经通络、散寒化瘀的方法治疗乳痈初期患者，以阳和汤为基础方治疗，结果显示，阳和汤对乳痈临床症状、体征积分等具有较好改善。罗艳等[21]采用阳和汤为基础方温通治疗，加用通络之品，将乳痈初期患者随机分为两组，试验组予阳和汤治疗，对照组给予抗生素治疗，结果显示，试验组总有效率明显高于对照组，阳和汤可有效降低患者血浆C反应蛋白、血沉、白细胞计数、中性粒细胞计数，具有抗炎作用。赵虹等[22]将金黄色葡萄球菌注入小鼠腹腔导致实验性细菌性炎症，应用阳和汤治疗，证明阳和汤有效降低了实验性感染小鼠的体温和中性粒细胞百分比和二甲苯导致的小鼠耳廓肿胀程度，提示阳和汤有抗炎抗肿胀作用，为阳和汤治疗哺乳期乳腺炎提供了支持。

3 分歧与共鸣

可见，不论从文献研究、临床试验还是机理探讨方面，清热法和温通法均具有较完善理论基础、临床疗效及实验验证数据。虽然清热法在古籍文献、现代临床应用、实验研究上的数量上都远高于温通法，但温通法亦形成了独特体系。二者在乳痈治疗中疗效确切，解决了抗生素耐药和对婴儿的影响，不影响正常哺乳，优势独特。两种学说看似截然相反，存在分歧，却在临床上均能奏效。蔡李芬等[23]对77例哺乳期乳腺炎患者的中医体质类型进行研究，发现患者湿热质占比最高，为39.47%；阳虚质亦有一定比例，占比22.37%。急性乳腺炎人群体质占比最高的为湿热质，这和传统认知的乳痈多为热邪侵袭，应从清热法进行论治吻合；但鉴于产后气血虚弱的体质，阳虚质也占有一定比例，此类患者虽外有红肿，但素体本虚，符合“表阳里阴证”，此时用药宜温。清热还是温通应根据患者体质决定，也就是遵循中医辨证论治的治疗准则。

关于哺乳期乳腺炎治疗立法清热还是温阳，一些中医外科名家也给出答案。沪上外科名家唐汉钧[24]认为，乳痈初期虽为实热之证，应清热解毒，但不能妄用寒凉之品，一方面由于过用寒凉之品会使乳房结块“欲消不消，欲脓不脓”，继而形成僵块，难以消散；另一方面苦寒易败胃；再一方面，寒凉药会导致恶露淋漓不净。因此临证多选用金银花、黄芩、蒲公英等甘凉清热或苦寒较轻之药，并适当加入鹿角片等温通散结之品，盖因气血得寒则凝，得温则行也。可见患哺乳期乳腺炎者并非单一体质，既有阳热质也有阳虚质；疾病发展中证候也并非一成不变，而是动态演化。如初期为实热证，但过用寒凉则会转化为半阴半阳证甚或阴证。故很难以某一种治则治法统领所有治疗。这也是清热法和温阳法均可大行其道之因，只要抓住核心病机给予治疗，即可奏效，病机因人因时而异，治疗原则自然也会出现变化，却殊途同归。

文献分析发现，无论是采用清热法还是温通法的治疗策略，整体的治疗法则虽已确定，然多数医家治疗中并非执泥不变，而是根据病情的变化做出相应的调整，围绕病机辨证论治，这也充分体现了中医治疗的精髓。