对无症状高血压从“无症可辨”到“有证可辨”的探索*

郭泉滢，唐桂军，田元生

河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450003

高血压是指以患者体内动脉的收缩压或舒张压高于正常值，并且经常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病，是最常见的心血管疾病之一，是各种心脑血管疾病的重要危险因素[1]，也是独立的危险因素[2]。据统计，目前我国死亡率居榜首位置的是中风病，而缺血性心血管疾病位居第二。另有统计资料证明，目前60%的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，80%的脑梗死患者和90%的脑出血患者都与高血压有关。但是，很多高血压患者起始并不知道自己有高血压。这是由于高血压在早期大多没有表现出典型的临床症状或者症状轻微、容易被患者忽视，只有到医院或体检中心体检、或者并发其他疾病时测量血压，才知道血压超出正常值。临床中高血压所表现出来的临床症状和血压升高的程度并不呈正相关的关系，这可能与高级神经功能调节失调有关。

中医学在临床中诊治疾病的主要特色是整体观念和辨证论治，但辨证论治中证的鉴别与诊断的一个主要因素就是症状，如无症状或者症状不典型，则很难辨别为某种证。现代医学中一些新命名的疾病在发病初期或者某些阶段很难表现出来具体或者典型的症状，如高血压、糖尿病、慢性肝炎和幽门螺旋杆菌感染等，因而不被患者所重视或发现，但这些病后期对身体的危害很大。笔者经过多年的临床实践，根据《素问·至真要大论》中“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”的宗旨，经过细心考究，从中医整体观念着手，依据患者的体质、兼证、舌脉象、经络和生化检查等方面综合分析，将无症状的高血压变得“有证可辨”。

1 无症可辨与有证可辨

“症”与“证”，在中医学中是两个截然不同的概念。“症”是指疾病的临床表现，是疾病引起患者在主观感受上表现出一些不舒服、异于平常的表现或症状，如头昏、头胀、健忘、乏力、气短等。全部症状综合在一起可以反映疾病的本质，但仅凭某一个症状却不能准确反映一个完整的疾病和证的概念。例如头痛，它既是一个单独的症状，也是一种疾病名称，不能仅仅把头痛作为一个证型来辨。头痛作为一种疾病来诊治时，首先要清楚引起头痛的原因；其次要去分析头痛是属于外感引起还是内伤导致；再次如果患者为内伤头痛，那么还要进一步去区分头痛是属于气虚、血虚、阴虚、阳虚、肾虚、瘀血、痰湿头痛还是肝阳头痛。只有彻底清楚头痛的病因病理，辨别为某种证型，才能相应地确定正确的治疗原则，并给予对应的处方、药物及剂量。

“证”是指疾病的证候，是中医对疾病的一个阶段的病理诊断。它将各种致病因素，包括病的邪气与人体自身防御功能双方交互斗争的过程中产生的病理体征和主观上的感觉融汇。判断出某种“证”候，辨清该疾病属于阴或阳、属于表证还是里证、寒证还是热证等，病变的部位在脏还是腑，或者什么脏、什么腑，以及患者此时机体正气尚实还是已虚。所以“证”能够准确地反映出疾病的本质特征，从而作为后续立法、处方、用药的依据。

简而言之，“症”是在采集病史时问诊的一项内容，而“证”是在辨别疾病性质时需要作出的诀断。“无症可辨”是在不依靠现代的仪器设备辅助检查时找不到可以辨别的症状，大多数情况下患者不会主动去医院就诊，只有依靠体检或并发其他疾病时测量血压才会发现自己的血压升高，才有可能进一步咨询或诊治。但是，无“症”可辨并不是真正的、更不能等同于无“证”可辨，因为两者所处的位置与层次并不相同。“无证可辨”是一个更高位置和更深层次的概念。其实，从中医的整体观念来看，患者并非真的“无症可辨”，症状只是我们问诊的一个内容，要辨为某种证，是要综合望、闻、问、切四诊合参所给出的结论，所以仍然能够从患者患高血压后身体所产生的病理变化、患者的体质、患者的神色舌脉象、将辨病与辨证相结合以及结合现代医学科技手段等大致推断出患者患有高血压，并辨别某种“证”而“辨证论治”，也就是说变“无症可辨”为“有证可辨”[3]。

在中医的古典医籍中并无“血压”这个概念，当然也无“高血压”这个病名。根据高血压患者所表现出来的症状、神色、舌苔和脉象等，可将高血压归属于中医学的“眩晕”“头痛”“中风”“肝风”等范畴。由此也可以看出，高血压并没有特殊或者典型的临床症状，可以从体质、神色、舌苔、脉象、经络学说等方面来综合判断出某些患者容易发生或者已经发生高血压，从而为临床诊治疾病提供更多的思路与方法。

2 从体质辨证高血压

体质学说是中医学特有的概念，其首先在《黄帝内经》中提出。《灵枢·寿夭刚柔》阐明人从一出生就有刚强柔弱、胖瘦、高矮等多种区别，说明人先天禀赋不同，其后天根据饮食及生活习惯等导致体质也会有变化。《灵枢·阴阳二十五人》根据自然界五行，把人的基本体质分为五种，然后又根据每种体质阴与阳的多寡进行细分，形成了二十五种体质，每种体质都有各自的特性[4]。《素问·三部九候论》中说明，要根据患者的体质、机体气血的盛衰来进行相应的调理。实证用泻法，虚证用补法，不论任何疾病，都要去血脉中凝滞，调补亏虚的气血，使阴阳平和、以气血平调为准则[5]。

中医在诊治疾病的过程中注重体质的差异及各种不同体质的特征性。在临床辨证施治时，对于分析病因病机、判断疾病的性质和发展趋势，具有十分重要的参考意义。《黄帝内经》中先把人体分为阴阳五种体质，然后又扩大到阴阳二十五种体质，并描述了不同体质人群对疾病易患的倾向性[5]。叶天士也在《临证指南医案·呕吐》中特别强调了体质在疾病辨证论治中的重要性，他指出，凡诊治疾病必须首先要照顾和考虑患者的体质、神色形态和脉象[6]。章虚谷《医门棒喝·人身阴阳体用论》同样说明了医生作为患者性命相关的重要一环，诊治疾病首先要了解患者体质的阴阳和强弱，然后才能根据情况将患者身体调理到阴阳平和状态。章虚谷根据阴阳的多寡，将患者区分为四种体质，分别从患者的形态体型、肤色变化、脉象的异同、目光有神与无神和治疗用药的差异等多个方面进行了具体阐述。这些都充分说明了体质学说在疾病辨证论治中具有十分重要的作用[7]。张景岳在《景岳全书·烈集》中首次提出了体质的概念并对其进行了完善，强调体质为本、病证为标的观点。张景岳认为，看病应将人作为一个整体来看，人或者体质是根本，病证为标。病证是跟随人的体质而变化的，如果患者体质强盛，则始终可以将治标放在首位，先不用顾虑扶助正气；如果患者体质虚弱，那么治疗中用药必须要照顾到根本，兼顾扶正与祛邪，以免伤正太过[8]。

患者受先天肾气是否充盈或者后天生活中诸多因素的影响，体质能够反映机体正气的强与弱及是否易发病。这种个体的差异性决定了某种体质容易感受特定的致病因素，或某种体质更倾向于患特定的某些疾病，这是形成或者产生某些(类)疾病发病的背景或基础。徐丽丽等[9]通过研究发现，血瘀体质对高血压的形成与治疗具有重要的指导意义。笔者通过大量的临床观察，也发现痰湿体质(表现为膘肥体胖、尤其腹部肥大丰满、口黏苔腻，油光脸)、阴虚体质(阴液亏少，手心脚心自觉发热，口舌和咽腔干燥)、气虚体质(少气无力、易感冒，常深吸气或长出气、出汗较常人多)和血瘀体质(口唇紫绀、肌肤甲错、舌质紫暗)的人群是最容易发生原发性高血压的体质类型[10]。

3 从神色舌脉象辨证高血压

根据中医“有诸内者，必形诸外”的理论观点，可以推论任何疾病的发生都会引起人体气血津液阴阳的失调，即使还没有表现出明显的身体不适症状，但还是会在某些方面表现出一些不同于正常方面的变化，如神志、面色、舌象、舌苔、脉象等，从一个侧面反映病情的变化[11]。

症状只是中医问诊的一个环节，而辨证论治讲究四诊合参。症状不典型时可以寻求脉象，脉象不好区分时可以观察舌苔、舌象。《素问·脉要精微论》中阐明了脉是血液储存和流通的场所，长脉的临床意义是气血流通顺畅，故为气治；短脉是气亏，不能很好的推动血液运行，故为气病。数脉说明患者患有热象的疾病，临床可表现出心烦之类；大脉则表示患者机体感受的邪气很盛，正气不能抵御邪气，疾病正在进展。上部脉强大，说明邪气侵袭人体的上部，可见到胸闷、喘促、咳嗽等证候；下部脉强大，代表邪气留滞人体下部，表现为下部胀满之象。代脉说明人的元气虚、正气弱；细脉说明患者体虚，正气不足；涩脉为血少瘀血或气滞不通，不通则表现为心痛。脉象应指强大，且泉水一般涌出者，代表病势发展快，患者有生命危险；脉象应指隐隐不容易发现，细弱无力，就像突然断开的弓弦，代表气血断绝来源，生命气机已断绝，是死证。《素问·阴阳应象大论》中说，会看病的医生，一定是先通过仔细观察患者的色泽变化和了解脉象之浮沉迟数等来区分判断疾病的阴阳属性[5]。《伤寒论·辨脉法》中说，如果脉象为大脉、浮脉、数脉、动脉和滑脉这五种脉象时，属于阳；如果脉象为沉脉、涩脉、弱脉、弦脉和微脉这五种脉象时，属于阴，对脉的阴阳属性进行了明确区分[12]。《备急千金要方·卷二十八脉法》中说，脉象有脉表现为沉象而兼有滑象者是一阴一阳；脉象沉、滑而兼有长脉象者为一阴二阳；脉象应指为浮、滑而兼有长象之中有时还带沉象是一阴三阳；脉象浮兼有涩象的是一阳一阴；脉象长兼有沉和涩的感觉者是一阳二阴；脉象应指沉、涩而兼有短，有时又兼有浮脉之象的是一阳三阴。脉象阴阳的区分主要是依据浮脉、滑脉、长脉为阳，沉脉、涩脉、短脉为阴这六个基本脉象来判断的。各以其经所在，来判断疾病的顺和逆、好与坏的[13]。

高血压患者在临床上多见头晕头昏之症状与肝弦脉大抵符合。《素问·玉机真脏论》言“春脉者肝也”。肝脉的特征是应指软弱轻柔、略虚而兼有滑的感觉，指端可以一直感觉到琴弦的感觉，故命名弦脉。弦脉应指时如表现的强劲有力，说明病邪在机体外，可诊断为肝脉太过；如果脉气来时应指虚而不实、很微弱，为肝脉不及，说明病邪在里。弦脉太过会出现健忘、头晕头昏等疾病[5]，可见肝弦脉者易患高血压。长桑君脉法中通过动脉的强弱可以判断出患者是否患有高血压，也佐证了脉象在高血压的诊治过程中具有很重要的作用[14]。

清代杨云峰《临证验舌法》中言，一切疾病，属于实证者，舌质必然苍老坚敛，虚证表现为舌质胖嫩。通过观察舌的厚薄胖嫩等形态色泽变化，虽然没有切脉，也能对病证的虚实有个大致的判断。观察舌象时如果苔厚腻，大多是湿邪致病，如果少苔或者无苔，其病多虚证。现代研究发现，高血压患者大多具有紫暗舌，黄苔或薄苔，舌底脉络青紫或怒张[15]，也提示具有这些舌象者，要考虑高血压的发生。

4 从经络辨证高血压

经络辨证在高血压的辨证中具有极其重要的地位。现代医学认为，高血压的形成必然是心脏泵出的血液在血管流通过程中的阻力增加或者血管内皮受到损伤。中医学认为，正常情况下，卫气在血脉外起保护作用，营气在血脉中推动血液循行，往复循环，维持人体正常的机能运行和一定的血压。但当“营气循脉，卫气逆为脉胀”(《灵枢·胀论》)，也就是说营气不遵守其正常的通道，不在脉中正常通行，卫气运行与营气不能同步时，必然会导致血脉中血液循环受阻或溢出脉外，进而使血脉中血液流动时对脉壁的压力增大，脉搏胀大充满，表现为脉胀，也就是现代医学所说的高血压。

中医学中的络病理论亦可解释高血压。脉胀即是络气郁阻留滞导致的脉络自稳状态失衡，类似于人体内的中小血管内皮功能发生障碍，微循环不通畅，从而产生高血压。络病中的络脉病理演变过程包括了脉气郁滞或虚气留滞、脉络绌急和络脉瘀阻三个阶段[16]。徐丽丽等[9]通过研究发现，血脉瘀阻贯穿高血压形成的全过程。现代医学研究证明，动脉粥样硬化引起血流阻力增高，进而发生高血压[17]，也验证了络脉理论在高血压的形成与诊治中具有十分关键的作用。

脉气郁滞或虚气留滞阶段的表现是“其脉大坚以涩者，胀也。”明代张介宾在《类经》中解释，单纯的脉胀(也就是指单纯的高血压，尚未出现并发症的阶段)主要表现的脉象是大脉、坚脉和涩脉，这个阶段有头晕、头痛等症状，也可以毫无症状[8]。提醒我们针对这三种脉象者，要密切关注血压水平，及时提醒患者注意控制血压，或提醒患者通过改善生活方式来降低与控制血压。

脉络绌急和络脉瘀阻是高血压并发症。《灵枢·胀论》论述了脏腑胀所引起的各种症状，如心胀则会表现为心烦气短，失眠；肺胀则会表现胸中满闷，喘促气急、咳嗽，严重的还会表现为咯吐粉红色的泡沫痰等左心衰或者急性肺水肿的症状；脾胀则表现为患者胃肠道恶心、呕吐或者胃气呃逆的症状，四肢浮肿，甚至不能穿衣，伴有睡卧不安；肝胀则会出现两侧胁胃胀满疼痛，有时疼痛会牵连到小腹部；肾胀会出现腹部、背部和腰部酸胀疼痛；胃胀主要是腹部满闷，伴有胃痛、大便困难，食欲差，有时鼻中总有焦臭味；大肠胀则会出现肠中鸣响或疼痛不止，冬天受到风寒则会飧泄不化；小肠胀会导致小腹部胀满不舒，腰腹部表现为牵扯样疼痛；膀胱胀会表现为小腹部胀满不适、排尿不畅；三焦胀则会表现自觉皮肤肿胀，但按之不坚，感觉象空的一样；胆胀会表现出两胁部胀痛，伴有口苦，喜欢叹气；而脑胀则表现为头晕头昏、眼花耳鸣，性情急躁容易发怒，睡眠差，不能入睡或者梦多，甚至会出现猝然晕倒、昏厥等严重情况[4]。心胀、肝胀与脑胀都与高血压的发生密切相关，在临床中不光要治疗其本病，更要注意血压的调控，必须将血压维持在正常水平之内。

5 高血压的辨病与辨证

现代医学注重辨病而治，中医学强调辨证论治，其实辨病在某个阶段和辨证论治可以看成是一体的，是可以同时存在的。张仲景在《伤寒杂病论》中有很多都是针对症状的“辨证论治”。他提出“但见一证便是”的观点，这里的“证”其实是指“症”，即疾病的主要症状，如往来寒热、嘿嘿不欲饮食、口苦、心烦喜呕等症状，指明“抓主证不必悉具”。同时张仲景还提出了治蛔虫病用乌梅丸，治黄疸用茵陈蒿汤，治百合病用百合方的专病专方，这也是辨病论治在辨证论治中的具体体现[3]。所以，辨证论治固然是中医的特色所在，但有时结合辨病，会使辨证论治更加丰满、全面。在临床上没有典型症状可以分辨的时候，可以考虑将辨病与辨证相结合，来全面分析判断，能更准确地诊治疾病。

笔者在临床中通过大量的病例观察发现，高血压早期患者大多表现为肝阳上亢证、痰浊壅盛证或血瘀阻络证，中期与后期则表现为肝肾阴虚证、气阴两虚证或者阴阳两虚证，而瘀血会贯穿整个高血压发病的全过程，所以在临床兼顾辨病进行辨证论治也能起到很好的作用。

6 结合现代科技完善辨证论治

症状作为辨证的第一步，要求我们首先去发现异常，找出症状。但是传统的中医四诊受感官的局限，有时不能发现细微的变化，这就需要运用现代科技手段武装自身，利用“微观辨证”来辅助传统的中医辨证，采用正向或者反向思维的推理方法去寻找症状，以更好地指导辨证论治。

例如在处理一些无症状的高血压时，可以以病代证，辨证论治。首先，可以把理化检查和CT、MR、B超、心脑电图等现代仪器设备的使用，视为中医望诊的延伸，从而使望诊的视角扩大。临床中血脂高、血黏度高的人易患高血压；电解质钠、氯高的人也大多有高血压；60%的冠状动脉粥样硬化性心脏病，80%的脑梗死和90%的脑出血可能都是高血压导致或者并发的。根据这些易患因素，以中医整体观念为指导，根据疾病辨证诊治的规律与特征，运用现代手段来寻找其内在的关联性，然后进行进一步分析综合，往往可以变“无症可辨”为“有证可辨”。根据患者实验室检查与医技检查结果，可以初步判断哪些患者易患高血压，或者已患高血压，从而为高血压的防治提供科学的依据。其次，结合中医药现代药理研究。天麻、玉米须、钩藤、杜仲叶、罗布麻、葛根等中药经现代药理研究证实，其有确切的降低血压功能，丹参、三七、地龙等活血通络药物通过改善血脂和血黏度，对高血压也有很好的纠治作用。所以面对高血压，我们也可以根据现代药理，结合病证酌情选用[18]，从而为高血压的防控提供更多的手段与方法。

7 小结

中医辨证论治在面临新时期现代医学时有时会表现出来其特有的局限性和不足之处，例如无症状高血压。但是无症状的高血压并非真正的“无症可辨”，而是“有证可辨”。它提醒我们要发挥见微知著的耐心与认真，以中医整体观念为指导，四诊合参，积极发挥中医学的核心优势，吸收融合现代医学或者相关学科的知识[19]，为我所用，融汇古今，弥补中医学对某些现代疾病，如无症状高血压等病证辨证论治的不足之处。结合经络辨证、体质辨证、三焦辨证等中医学精华，进一步开拓视野、拓宽思路，积极完善中医辨证论治的理论体系。