四联疗法与序贯疗法对部队官兵幽门螺杆菌感染所致消化性溃疡疗效比较

尚辉辉， 王 静， 吕 娟， 宋文先， 艾渊渊， 李金科， 陈红玲

1.联勤保障部队第九九一医院 消化内科，湖北 襄阳 441003；2.北部战区总医院 内窥镜科，辽宁 沈阳 110000；3.解放军93309部队卫生队 内科，辽宁 沈阳 110000

近年来，部队官兵消化性溃疡并发上消化道出血的发生率越来越高。消化性溃疡最常见的病因为幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染[1]。如并发上消化道出血，出现贫血后导致患者出现头晕、乏力、体力不支，影响日常的体能训练，减弱部队战斗力。本研究通过比较四联疗法和序贯疗法对根除部队官兵HP感染所致的消化性溃疡的疗效，为临床治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年9月至2020年10月联勤保障部队991医院收治的120例患有消化性溃疡病的部队官兵为研究对象。其中，临床症状为呕血、黑便并发上消化道出血30例，上腹部节律性疼痛48例，上腹部饱胀不适、恶心、纳差26例，反酸、烧心16例；均经电子胃镜检查明确存在消化性溃疡，14C呼气试验阳性；胃溃疡48例，十二指肠球部溃疡72例。采用随机数字表法将患者分为四联疗法组及序贯疗法组，每组各60例。序贯疗法组中，男性58例，女性2例；年龄22～54岁，平均年龄(35.2±1.9)岁；病程1个月至2年，平均病程(0.9±0.6)年。四联疗法组中，男性57例，女性3例；年龄20～53岁，平均年龄(33.7±1.3)岁；病程0.5个月至1.5年，平均病程(0.8±0.7)年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者均知情同意。

1.2 治疗方法 四联疗法组予雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg/次(2次/d)，呋喃唑酮片0.1 g/次(2次/d)，阿莫西林胶囊1 g/次(2次/d)，枸橼酸铋钾胶囊0.6 g/次(2次/d)，共口服治疗14 d。序贯疗法组前5 d予雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg/次(2次/d)，阿莫西林胶囊1 g/次(2次/d)；后5 d予雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg/次(2次/d)，呋喃唑酮片0.1 g/次(2次/d)，甲硝唑片0.5 g/次(3次/d)。根除HP疗程结束后，继续按照胃溃疡及十二指肠球部溃疡治疗疗程继续口服雷贝拉唑肠溶胶囊，口服疗程分别为6～8周和4～6周。

1.3 观察指标 (1)HP根除情况。治疗结束停药4周后，对所有患者行14C呼气试验检查，阴性者判定为 HP根除。(2)消化性溃疡愈合情况。对所有胃镜检查发现消化性溃疡的患者疗程结束后复查胃镜，按病灶形态分为活动期、愈合期、瘢痕期。若治疗后病灶由活动期变为瘢痕期为治愈，若由活动期变为愈合期为好转，若无变化为无效。(3)临床疗效判定标准。临床治愈：消化性溃疡症状彻底消失，胃镜检查结果显示溃疡病灶完全消失，14C呼气试验检测结果显示为阴性；有效：消化性溃疡症状明显减轻，胃镜检查结果显示溃疡病灶面积缩小程度>50%，14C呼气试验检测结果显示转阴；无效：消化性溃疡症状未减轻，镜检结果显示溃疡病灶面积缩小程度<50%，14C呼气试验检测结果仍显示为阳性。(4)观察两组患者的不良反应发生情况。

溃疡愈合率=(治愈+好转)例数/总例数×100%

总有效率=(临床治愈+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组HP根除情况比较 停药4周后复查14C呼气试验，四联疗法组58例转阴，HP根除率为96.7%(58/60)。序贯疗法组50例转阴，HP根除率为83.3%(50/60)。四联疗法组的HP根除率显著高于序贯疗法组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组溃疡愈合情况比较 四联疗法组中，溃疡治愈52例，好转5例，无效3例，溃疡愈合率为95.0%(57/60)。序贯疗法组中，溃疡治愈48例，好转2例，无效10例，溃疡愈合率为83.3%(50/60)。四联疗法组溃疡愈合率高于序贯疗法组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组临床疗效比较 四联疗法组临床治愈52例、有效5例、无效3例，治疗总有效率为95.0%(57/60)。序贯疗法组临床治愈48例、有效2例、无效10例，治疗总有效率为83.3%(50/60)。四联疗法组治疗总有效率高于序贯疗法组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组不良反应发生情况比较 四联疗法组患者出现口苦1例，腹泻、腹部不适1例，不良反应发生率为3.3%(2/60)。序贯疗法组患者出现皮疹1例，头晕1例，恶心1例，不良反应发生率为5.0%(3/60)。两组不良反应率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。且不良反应均较轻微，能耐受，治疗结束后不良反应消失。

3 讨论

消化性溃疡指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Mackel憩室。胃、十二指肠球部溃疡较为常见。消化性溃疡较常见的发病原因有HP感染、药物、遗传易感性、胃排空障碍等。其中，HP感染是消化性溃疡的主要病因，无论溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除HP[2]。HP经口进入胃内，部分可被胃酸杀灭，部分则附着于胃窦部粘液层，依靠其鞭毛穿过粘液层，定居于粘液层与胃窦黏膜上皮细胞表面，一方面避免了胃酸的杀菌作用；另一方面难以被机体的免疫机能清除，可使感染慢性化。消化性溃疡治疗方案主要为抑酸及根除HP[3]。根除HP能促进消化性溃疡愈合、降低溃疡并发症发生率[4]。因此，在消化性溃疡的治疗中，根除HP至关重要。HP感染可以在人-人之间传播[5]，主要传染途径包括口-口传播，粪-口传播。部队为集体生活，出现HP感染后的相互传染的概率较大，进而引起消化性溃疡，甚至并发出血，且近年来发病率有增长趋势。

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[2]明确指出，HP感染是约90%以上十二指肠溃疡和70%～80%胃溃疡的病因，根除HP可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除HP，使HP阳性消化性溃疡不再是一种慢性复发性疾病，而是可以被永久的治愈[6-7]。且如不正规使用药物根除HP，会导致药物耐药率增加，根除率下降，为下次治疗带来困难，故选对正确的方案，首次治疗即根除HP意义重大。

根除HP的方法主要包括标准三联疗法、含铋剂的四联疗法、序贯疗法、伴同疗法(不含铋剂的四联疗法)等[8-10]。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐铋剂四联[质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)+铋剂+2种抗生素(如使用呋喃唑酮、四环素、大剂量甲硝唑和阿莫西林中的任意两种)]作为主要的经验性根除HP的治疗方案[2]。推荐的根除HP方案均含有PPI。PPI在根除HP治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌，提高胃内pH，从而增强抗生素的作用，包括降低最小抑菌浓度，增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度[11-12]。抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高HP根除率[13]。本研究中，PPI选用雷贝拉唑钠肠溶胶囊，该药为二代PPI制剂，较一代PPI制剂(如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等)有绝对的优势，雷贝拉唑作用效果更为迅速，且对其他药物的干扰更小；同时，该药还能在多个位点直接攻击HP，并可非竞争性、不可逆地抑制抗HP的脲酶，从而提高HP清除率。而且，与艾司奥美拉唑等比较，经济效益更高。方案中加入铋剂，使对HP耐药菌株额外增加30%～40%的根除率[14]，大大提高疗效。本研究四联疗法组采用枸橼酸铋钾+雷贝拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮，选用的抗生素“阿莫西林、呋喃唑酮”耐药率均较低，“雷贝拉唑”受其他药物影响小，抗酸作用强；再者，铋剂增加了疗效，故四联疗法组的HP根除率高达96.7%，溃疡愈合率95.0%，总有效率为95.0%，均高于序贯疗法组。序贯疗法组虽也选用了耐药率较低的“阿莫西林、呋喃唑酮”，但用药时间仅为5 d，因此，总体疗效略低于四联疗法组。

本研究不足之处：患者数量较少，需在以后的临床工作中，积累总结；对于部队HP感染率需做进一步研究，必要时可考虑针对溃疡病高发的一些单位，建议所有HP阳性者均予以根除。但基于我国耐药率比较高，故拟寻求一种根除率较高的治疗方案，用于治疗部队官兵的HP感染，更好地服务部队，提高部队战斗力。同时，也建议针对消化性溃疡予以一定的干预措施。如对于新入伍的官兵，特别是值勤任务重的基层部队官兵，对其生活习惯及精神状况给予一定的干预，减少因心理应激诱发的消化性溃疡。且消化性溃疡的发病季节性明显，以春秋季多发，在该季节需加强预防消化性溃疡的知识宣讲；对于既往有消化性溃疡病史的患者，必要时可预防服用PPI，避免消化性溃疡复发；同时，建立良好的门诊随访机制，规范治疗消化性溃疡，定期复查，降低并发症的发生，减少复发，避免部队的非战斗减员。

综上所述，四联疗法对HP感染所致的消化性溃疡的HP根除率及溃疡治愈率均优于序贯疗法。