外军创伤后应激障碍心理治疗及药物治疗研究进展

韩 帅， 王唯依， 齐佳伟， 刘雪婷， 单爱慧， 彭浩南， 杨荣义， 金恺萌

大连康复疗养中心 1.疗养二科;2.健康管理部，辽宁 大连 116000

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)由美国精神病学协会于1980年首次提出，用于描述现役官兵、退伍官兵、集中营幸存者、战俘等在经历战争后的一系列应激症状[1]。PTSD定义现扩展为机体在遭受战场环境、自然灾害、意外事故、严重创伤等突如其来且超乎寻常的事件后，引发的精神行为异常和心理障碍[2]。在官兵和退伍官兵中， PTSD的发病率比普通人群高2～4倍[3-4]，且与服役状态、服役时间与军事行动地点有关[5]。近年来，美国退伍官兵事务部和国防部、美国心理学协会及国际创伤压力研究协会等组织均制定了PTSD的治疗指南，PTSD的治疗方法总体可分为心理治疗和药物治疗两大类。本文就近年来外军心理和药物治疗PTSD的研究进展予以综述，并提出相关研究中存在的问题及未来的研究方向。

1 PTSD的心理治疗新进展

心理治疗方法大致可分为两大类：聚焦创伤性心理治疗与非聚焦创伤性心理治疗。聚焦创伤性心理治疗主要包括延长暴露治疗(prolonged exposure，PE)、认知加工疗法(cognitive processing therapy，CPT)和眼动脱敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)等。非聚焦创伤性心理治疗主要包括关注现在治疗(present centered therapy，PCT)、正念疗法等。

1.1 PE PE为基于情绪加工理论的一种聚焦创伤性干预措施，其核心是替代或消除恐惧感，主要包括呼吸再训练、心理教育、实地暴露和延长想象暴露。Back等[6]对81例患有PTSD的退伍官兵进行研究，以2∶1的比例将其随机分为PE联合认知行为治疗组与预防复发治疗组，结果显示，与预防复发治疗组相比，PE联合认知行为治疗组受试者Clinician Administered PTSD量表评分、PTSD Checklist-Military version 量表评分均显著降低，且具有更高的缓解率。此外，PE的有效性在患有PTSD与物质滥用的老年(60～89岁)退役官兵中也得到证实[7]。

1.2 CPT CPT为在聚焦创伤记忆的基础上，通过认知重构和书写暴露来减轻不适。有研究证实，CPT对战争因素相关的PTSD患者有明确的治疗效果，且个体治疗效果优于集体治疗[8]。远程心理治疗是PTSD心理治疗的重要创新。2019年一项非劣效试验表明，远程CPT可作为患PTSD的军队人员面对面CPT的替代方案[9]。目前，对CPT疗效影响因素的研究主要以患者因素以及治疗方案因素为主，对治疗师因素关注较少。治疗忠实度监测是评估治疗师因素最实用的方法之一。忠实度监测是评估临床医师按照预期提供特定治疗能力的过程，需满足3个方面能力标准：治疗依从性、治疗技能、治疗过程差异性小[10]。有研究发现，CPT治疗师的治疗忠实度为临床结果的一个重要预测因子[11]。治疗师不要过于机械地强调治疗的忠实度，在保证“忠实”的范畴内兼具灵活性是更好的选择[12]。

1.3 EMDR EMDR也是PTSD的一线治疗方法之一，在患者暴露于创伤记忆中时，通过指导患者动眼等来缓解创伤记忆带来的痛苦，达到脱敏化的目的。McLay等[13]对现役官兵EMDR治疗有效性进行的回顾性研究结果表明，EMDR疗效优于常规治疗，PTSD症状减少，且疗程更短。然而，仍需进一步进行临床随机对照实验等研究来证实EMDR的临床效果。

1.4 PCT PCT主要是关注当前PTSD造成的现实问题，最初被设计为评估创伤聚焦认知行为疗法有效性的积极治疗对照组，与创伤聚焦认知行为疗法相比，剔除了创伤暴露、认知重建等内容。2019年发表的一项荟萃分析表明，PCT可能是一种有效的治疗PTSD的选择，与创伤聚焦认知行为疗法相比患者脱落率较低[14]。有研究显示，对患有PTSD现役官兵接受治疗2周后进行随访，集中PE减轻PTSD症状严重程度的效果不弱于常规PE，而常规PE与PCT之间效果没有显著差异[15]。

1.5 正念疗法 正念疗法是让患者关注当下身体感觉，可作为治疗PTSD的主要疗法或者辅助疗法，美军已经将正念作为一种健康管理和人力资源发展的方式，以及降低部署参与人员心理压力、增强其认知表现、领导力和幸福感的有效且普适的工具。基于正念的减压治疗是最常用于PTSD的治疗方法之一。Possemato等[16]将62例患有PTSD退伍官兵随机分入基于正念的减压治疗组与常规治疗组，经过4周治疗后，两组PTSD症状缓解程度无明显差异。但在8周随访中，接受基于正念的减压治疗的患者维持PTSD症状及抑郁缓解程度优于常规治疗组患者。

1.6 治疗时间 一项由宾夕法尼亚大学联合达纳尔陆军医疗中心进行的研究表明，在2周内快速进行10个疗程PE治疗效果不弱于常规的8周治疗[15]。Bryan等[17]研究发现，CPT也可以在2周时间强化完成。

2 PTSD的药物治疗新进展

2.1 抗抑郁药物 VA/DoD发布的PTSD临床实践指南，将选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂作为“强烈支持”药物推荐。目前，美国食品药品监督管理局批准用于治疗PTSD的SSRI类药物有舍曲林与帕罗西汀。一项基于军队人员的荟萃分析显示，在VA/DoD的推荐的药物中，舍曲林在治疗PTSD症状方面疗效显著[18]。由于PTSD症状难以通过单一用药缓解，因此在治疗时经常联合用药，但联合用药会增加不良反应发生概率[19]，因此亟需发现其他对治疗PTSD有效的药物。

2.2 α1-肾上腺素受体拮抗剂 PTSD患者存在去甲肾上腺素能系统异常，调节去甲肾上腺素能系统可能对PTSD产生积极影响。睡眠功能紊乱为PTSD的核心症状，失眠造成的应激功能失调可导致PTSD一系列症状恶化，在睡眠改善后PTSD症状会得到好转[20]。作为治疗PTSD的药物，哌唑嗪的治疗效果尚未达成共识。一项荟萃分析显示，哌唑嗪被发现可有效减少噩梦和缓解PTSD症状[21]。一项针对304例患有慢性PTSD退伍官兵的大型临床试验表明，经过26周治疗后，在改善噩梦、睡眠质量、PTSD症状方面，哌唑嗪组与安慰剂组无显著差异[22]。

2.3 抗焦虑药物 PTSD合并焦虑为导致PTSD慢性化的因素之一。有研究显示，文拉法辛针对PTSD典型的创伤性回忆重复体验和回避症状均有效，但对易激惹症状无明显改善[18]。苯二氮卓类药物通常用于改善PTSD患者警觉性增强和行为过激等症状，但目前已有的少量研究结果显示治疗效果不佳[23]。此外，使用苯二氮卓类药物会增加患者不良反应，如PTSD相关症状恶化，近期创伤后使用导致患PTSD风险增加，以及药物滥用风险增加等[23]。

2.4 其他药物 利培酮作为第二代非典型抗精神病药物，是一种中枢5-羟色胺和多巴胺D2受体拮抗剂。与典型抗精神病药相比，多巴胺D2受体拮抗剂不仅能阻断D2受体，对中枢5-羟色胺阻断作用更强。除改善精神病的阳性症状和稳定情感症状外，在特定脑区引起多巴胺释放，由此降低药物对D2受体在不同多巴胺通路的阻断作用。有研究显示，利培酮可作为PTSD治疗单一用药或抗抑郁药的辅助药物使用[18]。然而，一项针对患慢性PTSD退役官兵的大型随机对照试验发现，与安慰剂相比，利培酮增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的治疗PTSD作用无显著差异[24]。PTSD的症状是由突触连接丧失引起[25],作为一种非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，氯胺酮会增强突触连通性，逆转应激影响。有研究显示，高剂量氯胺酮抗PTSD作用的关键可能是其在治疗过程中所产生的致幻作用[26]，但长期使用高剂量氯胺酮治疗的有效性及潜在的成瘾性尚需更大规模的研究予以明确。

3 心理治疗与药物治疗

目前，大部分指南均将心理干预作为一线治疗方法，而二线治疗方法为以抗抑郁治疗为目的的药物治疗。单独应用心理治疗效果优于单独应用药物治疗。有研究显示，经过10周治疗后，与舍曲林相比，PE疗法治疗后PTSD诊断率和治疗反应率表现更佳，PTSD症状自主评分改善更为显著[27]。另有研究将PE疗法与帕罗西汀比较，结果显示，PE的缓解率更高，治疗后诊断率更低[28]。心理治疗联合药物治疗PTSD近年来备受关注，二者联合是否能取得更好的效果尚不确定。一项临床随机对照试验对比了PE疗法联合帕罗西汀与单独使用PE疗法和单独使用帕罗西汀的治疗效果，结果显示，单独使用PE疗法缓解率高于单独使用帕罗西汀，而PE疗法联合帕罗西汀缓解率与单一疗法相比缓解率无显著差异[28]。

4 结论

近20年来，由于持续不断的局部战争，外军对PTSD的研究在数量和质量上均有显著提升。多数指南认为，心理治疗仍为一线疗法，可在不同程度上缓解PTSD症状、解决病因。聚焦创伤性心理治疗优于非聚焦创伤性心理治疗和药物治疗；药物主要用来辅助进行抗抑郁治疗，缓解失眠、噩梦等症状。目前关于PTSD的治疗尚无统一方案，心理和药物治疗均可达到一定疗效，二者联合是否能取得更好的效果尚不确定。