刘健从脾治痹经验探讨*

黄旦，刘健，汪元，曹云祥，万磊，陈瑞莲

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 安徽省名中医刘健工作室 安徽合肥 230031

痹证最早见于《内经》，称为“痹”，《金匮要略》中称“风湿”。是自身免疫和炎症反应引起的一组主要累及肌肉、筋骨、关节及其周围软组织的慢性进展性疾病，以肌肉、关节的疼痛、屈伸不利，甚至肿大畸形等为主要临床表现。现代医学病名包括类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、骨关节炎（0A）及干燥综合征（SS）等。风湿病患病率高、致畸性强，病因不明，病机复杂，缺乏特效药治疗。中医药因其整体调节、个体化治疗及内外兼治的特点，在风湿病治疗中有着独特的优势。刘健教授为二级教授，博士生导师，江淮名医、安徽省名中医，国家重点学科及国家重点专科中医风湿病科学科带头人。刘教授从事中医风湿病临床、教学、科研工作近三十年，积累了丰富经验，率先提出痹证“脾虚致痹”及“从脾治痹”的观点，笔者于2014年起跟师学习7余年，现将老师治疗痹证经验总结如下。

脾虚是痹证发病的根本内因

刘健教授认为，脾虚是痹证发病的根本内因，提出“脾虚致痹”的观点。《黄帝内经》不仅提出外邪致痹，还指出"两气相感"致痹的观点。强调正虚在痹证中的作用。

1 脾虚致湿盛

刘教授认为，脾虚致湿盛是痹证发病的基础。脾虚易生湿，湿盛又伤脾，脾虚与湿盛相互影响。脾在体合肉、主四肢，主运化为后天之本，脾土性湿，脾与湿同气相求，脾失健运，津液代谢失常，痰饮水湿内生，脾虚亦容易产生湿邪，痰浊内生是痹证发病的病机关键。又安徽地处江淮流域，水网稠密，属于湿润性季风气候，气候以潮湿为多见，导致寒湿或湿热之邪尤易侵袭人体。湿邪重浊、黏滞，其性属阴，外湿进入机体，致脏腑气机功能失调，脾土首当其冲，湿邪困脾致脾运失常，引起津液代谢失常聚湿生痰，痰饮水湿又成为新的致病因素，导致痹证一系列病变 发生。

2 脾虚致外邪易侵

刘教授认为，脾虚致外邪入侵是痹证重要诱发因素。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚致正气不足，风寒湿热外邪易侵。风寒湿型痹证或由风寒夹湿邪直入机体，邪克致病；或因各种原因导致气血不足，营卫失调，风寒之邪乘虚侵袭机体而致病。此类痹证主要临床表现为肢体筋骨、关节肌肉等部位的肿痛，这种疼痛以遇寒、遇冷水、阴雨天疼痛加重，得热得温则疼痛减轻。风湿热型痹证主要由风热夹湿邪侵袭人体，或由外邪侵袭日久，郁而化热，或由素体阴虚阳盛，邪从热化所致。临床常见肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，得冷则舒等症状。

3 脾虚致痰瘀互结

刘教授认为，脾虚致痰瘀互结是痹证的关键病理因素。脾虚运化失调，水湿停聚成痰；脾虚不能散精于肺，下输水道，津液输布失常，清气不升，浊气不降，聚而成痰；脾虚摄纳无权，中焦水液泛溢于上，变生为痰。痰饮阻滞气机，壅塞脉道，血借痰凝，滞而为瘀。瘀滞既成，痰瘀互结痹阻经络。痰浊与瘀血之间相互影响，痰浊阻滞则引起血行不畅，血瘀脉道则导致痰浊难化。痰瘀作为病理产物随气机升降运行，无处不至，致病广泛，还能够反过来影响气行，阻滞津液的正常输布代谢，进而化为痰湿更加重痹证的病情。因此，脾虚致痰瘀互结，痰瘀既是病理产物又是致病因素，痹病多挟痰瘀。

4 脾虚累及他脏

刘教授认为，脾虚累及于心，出现痹证患者的心脏病变。脾虚气弱，常可导致心气不足、气阳不振，则血脉运行无力，心脉痹阻。脾失健运，营血亏虚，营阴不足，则心脉失养；脾失健运，水液停滞，则聚而生痰，久则痰瘀互结，心脉阻滞。脾失统血，血脉失司，血逸脉外，阻滞心脉。心脾两脏病理变化在临床除痹证的表现外，尚可表现为胸闷、心悸、短气、甚或咯血，水肿、突然气喘等心功能下降症状。

刘教授认为，脾虚累及于肺，出现痹证患者肺部病变。肺脾两脏在生理上相互滋生，病理上相互影响。脾气虚损，常可导致肺气的不足，称为“土不生金”，痹证患者临床多见气短乏力等脾肺气虚症状；脾失健运，水液停滞，则聚而生痰、成饮，肺失宣降，痹证患者可见肺间质病变或肺部感染，此类痹证患者临床可出现喘咳痰多等症状。因此，在临床上脾虚不仅致痹，同时脾虚痹证患者常合并肺部病变而出现咳嗽痰多、胸闷胸胀、胸口满闷，甚至喘息、气短乏力、呼吸不畅等症状。

刘教授认为，脾虚累及于肝，出现痹证患者焦虑抑郁及眼睛病变。肝脾两脏在生理上相互滋生，病理上相互影响。肝气郁结、横逆犯脾或脾虚不能运化，影响肝失疏泄所导致胸闷胁疼、不思饮食、情绪不畅、闷闷不乐、疼目眩等症状。肝郁化火，可致目赤，虹膜睫状体炎。脾虚运化失职，运化水谷精微不足，气血亏虚，肝失濡养，则目暗不明。因此，在临床上所见的风湿病患者出现焦虑抑郁、胸闷胁疼、不思饮食、目赤、虹膜睫状体炎等症状。

刘教授认为，脾虚累及于肾，出现痹证患者肾脏病变。脾肾两脏为先后天的关系，其在生理上相互滋生，病理上相互影响。平素多食肥甘损伤脾胃，恣欲伤及肾元，两伤先天后天之本；脾虚湿聚为痰，日久郁而化热，湿热蕴结，流注下焦，浊邪化毒结于肾络，肾元衰竭而引起关格。因此，在临床上所见的风湿病患者出现，少尿肢肿、结石等肾脏损害。

从脾治痹经验

1 从脾治痹为根本治疗大法

刘教授认为，从脾论治为痹证根本治疗大法。针对本病特点，基本治则可概括为健脾化湿、清热解毒、活血通络、祛风除湿，常用黄芪、党参、扁豆、薏苡仁、山药、茯苓、陈皮等，补益气血，补而不腻。蒲公英、蛇舌草、桃仁、红花、桂枝、泽泻、威灵仙等，使邪有 去路。

刘健教授认为，痹证发病虽与脾虚密切相关，但不同疾病具有不同的病机特点与预后，因此，对于不同病种，或同一病种的不同阶段的治法，应辨病与辨证结合，辨证施法。类风湿关节炎急性期可分为风寒湿型、风湿热型两型，治疗以祛邪通络为主，辅以健脾化湿；缓解期可分为痰瘀互结型、脾肾亏虚型两型，治疗以健脾和胃、化瘀通络为主。强直性脊柱炎主要表现为腰骶部的疼痛，屈伸不利，其先天不足，后天失养为本，风、寒、湿、热、瘀为其标，是发病的诱因，治疗上强调健脾化湿为主，兼补肝肾。系统性红斑狼疮急性发作期以高热、烦渴，皮肤斑疹鲜红等症状为主要特征，刘教授认为此期的治疗应以清热解毒、化瘀消斑兼健脾祛湿为主。临床治疗中常拟用清瘟败毒饮或者化斑汤等加减治疗，临床喜用生石膏、生地黄、知母、赤芍、丹皮、玄参、茯苓、薏苡仁、车前草等。慢性缓解期主要表现为低热，盗汗，面颧潮红，局部斑疹黯褐等症状。刘教授认为此期治疗应以养阴清热，调理脾胃为主，临床治疗常拟用知柏地黄丸辨证加减，药用知母、黄柏、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓 等。干燥综合征的发病由内外合邪而致，本虚标实，本虚以脾虚为主，标实则为燥热、痰饮、瘀血。病位在五官，尤以口眼为主，可累及脏腑。基本病机为脾胃亏虚，津液不布。治疗则以滋阴清热，健脾化湿，活血通络为主。皮肌炎病因以热为主，有实热、虚热之分，常兼湿邪为患，热、湿、气、血为其病机四端，辨证用药具有湿热当清肺胃、兼顾肝经，洁净府、从小便去湿热，气阴双补重调肺脾，活血化瘀、不忘理气通滞等特点。

2 从脾论治改善关节外病变

痹证的临床表现多样，除主要的关节症状外，可有关节外多系统、多器官受累的表现。对于风湿病患者，应早期干预，预防关节变形、功能受限，同时预防关节外病变，保护重要脏器。刘健教授强调关节外病变表现可以是多方面的，常见的有胸膜和肺部病变、心脏病变、消化道损害、血液系统受累等。痹证关节外组织器官受累症状的出现甚至先于关节病变，是痹证患者致死的主要原因。痹证的治疗不但要解决肌肉、关节的局部问题，更重要的是关注患者整体疗效，对于患者的生活质量、关节外多系统的损害应倍加关注。临证中，刘教授认为黄芪味甘性微温，内补中气，中行营气，下行卫气，有形之血生于无形之气也，可益气固表、利尿、强心，不仅扶助正气，鼓邪外出，还能够改善患者心肺功能，改善贫血等关节外病变；薏苡仁，味甘、淡，阳明药也，能健脾，除痹，且对肺痿肺痈有较好疗效。刘健教授根据长期临床实践研制的治疗各型痹证的健脾化湿通络方（黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等），不仅能有效改善患者关节症状，缓解疼痛，还能提高患者生活质量，有效改善患者的贫血、血小板病变、脂质代谢紊乱、心肺功能、焦虑抑郁情绪等关节外表现。

3 补而不滞，补中有运

刘教授在痹证治疗中健脾常以山药、茯苓为基础，刘教授认为临床很多病人中焦虚弱，患者常伴腹胀纳少，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，大便溏稀，舌苔淡白或白滑，补中有运，可增强脾胃动力。山药甘平，为健运脾胃之佳品，土旺则能胜湿，土旺则能健运；茯苓甘补，淡渗，利水健脾不伤正，标本兼顾，土旺生金，益肺于上源，通调水道，水湿易运。茯苓偏于利水，山药偏于健脾，两者配伍补泻并行，补则健脾助运，使化湿运积有权，泻则增强利水祛湿之功。另外刘教授临床常用二陈汤加减，补益脾气且不碍胃气，陈皮入脾、肺而宣壅滞之气，能补能泻，能升能降；半夏行水湿，降逆气，下气消痰，开胃健脾。二者配伍使用，痰饮除而气道顺，气道顺而痰饮除。

病案举隅

王某，男，18岁，安徽颍上县人，2016年4月19日因“四肢多关节疼痛伴发热、皮疹5年，加重2周”就诊。病史：约于2011年起无明确诱因情况下出现反复发热，最高体温达40℃，发热时伴有咽痛，颈项、胸、腹、后背部及四肢红色粟粒样皮疹，每体温上升则皮疹加重。继而出现关节疼痛，以双肩、右腕、双膝等四肢大关节明显，至安徽省某医院诊断为成人still病，予西医对症治疗3个月余，症状逐渐缓解患者自行停药。就诊前2周患者再次出现发热、散发红色皮疹、关节疼痛，自服泼尼松10mg·d，服用1周，效果不佳，遂来就诊。刻下症：发热少汗，斑疹显露，神疲乏力，四肢多关节肿痛，以双肩、右腕、双膝关节为甚，偶有心慌胸闷，口干，眼干，腹胀纳差，夜寐因疼痛欠安，大便干结，二日一行；小便偏黄，并有泡沫，舌紫暗，苔黄腻，脉弦细。辅检：WBC：16.94×109·L， NEUT：15.99×109·L，NEUT%：94.3%，RBC：4.30×1012·L，HGB：129g·L，ALT：64 U·L，ALB：35.1g·L，CRP：278.77 mg·L，ESR：80 mm·h，血清铁蛋白：2224.49 ng·mL，RF：12.3 U·mL，AGP：213 mg·dL，心电图：窦性心律，T波变化，胸部CT平扫：左肺感染可能，消化系彩超：肝脏轻度弥漫性变，脾脏稍大。辨病辨证为：痹证（湿热痹阻证），治则：清热祛湿，凉血消斑，予以白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。药用：石膏30g，知母15g，蒲公英20g，地丁15g，黄芩10g，板蓝根15g，金银花10g，连翘10g，青蒿15g，地骨皮15g，当归15g，茯苓15g，丹参15g，薏苡仁20g，海桐皮15g，垂盆草15g，炒二芽各15g，甘草5g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

7日后复诊，患者诸症较前好转，夜间盗汗，大便干，小便偏黄，舌紫暗，苔黄腻，脉弦细。治以养阴清热，健脾化湿，药用：青蒿15g，地骨皮15g，知母15g，黄柏15g，蒲公英20g，地丁15g，蛇舌草20g，薏苡仁20g，茯苓15g，泽泻15g，陈皮15g，萹蓄15g，瞿麦15g，丹参15g，海桐皮15g，大黄10g，炒二芽各15g，甘草5g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

按

：患者高热起伏、关节红肿热痛，斑疹隐隐，小便热赤，大便坚涩，一派湿热炽盛、热入营血之象，故治当以清热解毒、利湿通络为主，以白虎汤合宣痹汤加减，以求亟固阴液，退疹解毒，蒲公英、蛇舌草等清热解毒，同时抗炎、抗感染；金银花、连翘、生地透营转气，清体表之热，兼凉血消斑透疹；黄芩、黄柏、白鲜皮清下焦湿热，泻相火，虚实两清。复诊时患者虽病情以得到控制，但由于大剂量激素冲击治疗，出现了口干口苦、潮热盗汗、大便干结等阴虚内热之象，此时需以“滋阴清热、健脾利湿”为主，在前方基础上，加以青蒿鳖甲汤化裁，以求顾护阴液，扶正驱邪，地骨皮、青蒿、知母等退骨蒸、清虚热、泄血分火热而不耗气血，为泄热存阴之良方；萹蓄、瞿麦、泽泻等引热下行，导湿热从小便而去，乃“洁净府”之法，在里之湿宜利下之。