张念志从虚论治间质性肺炎经验*

胡燕灵，张念志

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽省中医院 安徽合肥 230031

间质性肺炎是一种表现为肺泡腔内炎症、肺泡结构紊乱、继而肺泡壁增厚，最终导致肺纤维化的难治性疾病，其发病率呈不断上升的发展趋势，针对本病的治疗，西医大多以糖皮质激素为首选，其它药物还包括免疫抑制剂、抗纤维化药物等，虽有一定的防治效果，但如果长时间服用，不仅副作用较大，还会在一定程度上增加感染的机率，总体预后较差。近年来，随着中医药广泛运用于间质性肺疾病的治疗，我们发现，祖国医学在治疗该病方面显示出独特的优势，逐渐成为人们探索的新方向。

张念志教授是安徽省中医院呼吸内科主任，教授，博士生导师，安徽省首届名中医，江淮名医，国家中医药管理局重点学科中医肺病学科带头人，参加临床工作已经30多年，具备丰富的临证经验，尤其在运用传统中医中药疗法治疗间质性肺病方面，具有独到的见解，且收效甚佳，余有幸随师研习，获益良多，遂将其经验整理如下，以共飨其道。

病因病机

间质性肺炎在中医学中并无特定的记载，现代中医学家根据间质性肺炎临床症状及特征，多将其归于“肺痿”的范畴，肺痿是多种慢性肺系疾病导致肺脏真阴受损，日久肺叶萎弱不用而形成的虚损性疾病，临床上多以反复咳吐浊唾涎沫为主症，如支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等肺系疾患发展至后期出现进行性呼吸困难，均可归为“肺痿”。肺痿的病名最早可追溯至张仲景《金匮要略》中“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”。并指出：“肺为娇脏，热则气灼，不用而萎；冷则气沮，不用亦萎”；明·王肯堂《证治准绳》也有记载“久嗽咳血成肺痿”；清·张璐《张氏医通·肺痿肺胀》则指出“久咳劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咳吐瘀脓，声哑咽痛，其侯传为肺痿”。表明肺痿多是由于外邪袭肺，或内伤久咳不愈，耗伤肺津，津液亏虚，肺失濡养，日久肺叶枯焦而成。

张念志教授认为，间质性肺炎发生发展过程中出现的肺间质纤维化、双肺体积缩小、蜂窝肺等病理表现与中医“肺痿”之证相符，其病因病机关键在于肺肾亏虚，病位在肺，与脾肾密切相关，病理因素为“虚、痰、瘀”。肺痿之证，总属本虚标实，肺气亏耗为其本，外邪侵袭、七情内伤、饮食失节所产生的痰、热、瘀等病理因素互结为标，而形成虚实夹杂之象。病程日久，肺气虚损，累及脾肾等脏，使肺失宣降，脾失运化，肾失摄纳，最终肺脾肾三脏俱虚，病情缠绵难愈，故临证当从“虚”而治，以“补虚、活血、化痰”为法。现代临床研究也表明：以益气活血化痰法治疗间质性肺病，并从中医证候评分、肺功能、胸部影像学、动脉血气分析等方面评价其临床有效性，结果证实利用本法不仅能够提高患者临床治疗效果，同时也能够减轻西药带来的不良反应，延缓疾病进展。

诊治特色

1 补肺益肾，益气养阴

间质性肺炎临床可见咳嗽咳痰，痰少而黏，或痰中带血，咳声不扬，气短喘促，乏力消瘦，口干，咽燥，自汗盗汗等症。吾师以为，此为肺肾气阴两虚，虚火灼肺，肺津亏耗，肾失摄纳所致，多以本虚为主。《类证治裁》有言“肺为气之主，肾为气之根，肺主呼气，肾主纳气，若出纳升降失常，斯喘作焉。”患者病程日久，肺主宣发肃降失职，肾主摄纳出入失衡，肺肾气虚，清气难入，浊气不出，则表现为动则短气不足以息、气喘胸闷等症；肺肾阴亏，虚火灼津，则咳嗽咳痰，痰少而黏，或为干咳，咳声不扬；虚火灼肺，肺津亏耗，津液难以上承于口，故又见口干，咽燥等症。故吾师以为，临证肺痿多见本虚，正如《黄帝内经》所言“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，治当扶正而祛邪，以“补肺益肾，益气养阴”为根本大法，有研究表明，以补肺益肾为原则治疗本病，能有效达到补肺益气，止咳平喘的功效，显著缓解患者临床症状，调节身体机能，改善肺功能。吾师擅用麦味地黄丸进行加减，以方中麦冬、五味子、山茱萸、熟地黄、山药为主，补肺肾之气阴，根据患者症情酌加南沙参、北沙参、玉竹、黄精、百合、石斛等养阴之品使疗效更著，至于干咳少痰，口干咽燥等虚火之象，吾师以为可辨证加用枇杷叶、黄芩、石膏、牡丹皮、蒲公英等清宣肺热。

2 宣降肺气，止咳化痰

《素问·五藏生成篇》言：“诸气者，皆属于肺。”肺为气脏，不仅参与诸气的形成，同时也主机体诸气之运行，肺主宣发肃降功能正常，则全身气机畅达，津液得以正常输布，人体生命活动才能够有序进行。肺痿之证，病久则肺气亏损，宣降失司，气机不畅，津液不能输布，聚而为痰，气滞痰阻于肺，见咳嗽、咳痰，咳声不扬，声嘶等症；“治痰先治气，气顺则痰消”，故吾师以为，扶正祛邪，还当宣开肺气，止咳化痰，在临床诊疗过程中，吾师常根据症情酌加法半夏、砂仁、厚朴、杏仁、苏子、茯苓、薏苡仁等宣开肺气，止咳化痰。

3 益气活血，化瘀通脉

清·王清任《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”。肺朝百脉，主治节，肺主气，司呼吸，调畅全身气机，血液的运行也有赖于肺的宣发肃降作用。“肺痿”日久，肺气虚损，气血运行失常，而成气虚血瘀之证，随着疾病发展，脾肾正气亏虚，脾失运化，肾失温化，津聚成痰，痰瘀互结，进一步加重血瘀之证。吾师结合“久病必瘀”之理论，在临床辨治过程中，若见患者有胸部刺痛，舌质暗，舌有瘀斑瘀点，舌下静脉曲张，脉涩等症，酌加党参、白术、丹参、牡丹皮、三七、当归等益气活血化瘀，以求标本兼治。老昌辉等教授亦认为本病与瘀毒关系密切，并从瘀论治间质性肺炎，取得良好疗效。张艳霞等从实验角度出发探讨补气活血通络法对肺间质纤维化模型大鼠的影响，结果表明通调气血法能够抑制PI3K/AKT信号通路的活化，从而具有抗纤维化作用。

方药剖析

麦味地黄丸长于滋肾养肺，纳气平喘。原方组成：熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，麦冬9g，五味子6g。方中麦冬甘苦，性寒，养阴生津，润肺止咳，《本草汇言》言“其味甘气平，能益肺金，治肺热燥咳，咳声连发，肺疾叶焦，短气虚喘”。张心月等对麦冬抗纤维化的作用机制进行研究，结果显示麦冬能够提高BMP-4在肺组织中的表达水平，进而发挥抗肺纤维化的作用；五味子味酸而敛肺气，甘温而滋肾阴，是治疗虚喘久咳、脉气短虚的良品，与麦冬同用，共增补肺益肾，养阴止咳之功，药理研究表明，五味子具有增强机体免疫功能，促进身体健康的功效，长期食用还可有效缓解器官功能障碍；肺为气之主，肾为气之根，肾气充足，纳摄有司，亦有助于肺之宣降，方中熟地味甘，性微温，旨在补肾滋阴以益肺，蒋玉宇等曾通过实验研究证实地黄、麦冬等养阴药可多靶点、多环节调控肺纤维化过程中的细胞因子网络，抑制免疫反应，进而抑制肺纤维化；肺肾阴亏可见干咳少痰、口燥咽干等症，山药性味甘平，归肺、脾、肾经，上能够补肺益气生津，中可益胃生津助后天生化之源，下又可滋阴补肾，研究显示，山药具有保护机体细胞，增强机体免疫能力的作用，与五味子相合，补肾益肺，益气养阴之功更著，与熟地、山茱萸相伍，使肝脾肾三阴并补，再配伍泽泻甘淡渗利，使熟地补而不腻，牡丹皮苦寒清泄，使山萸肉温而不燥，茯苓健脾利湿，与山药相伍，健脾助运，此为三泻。全方以六味地黄丸加麦冬、五味子而成，麦冬、五味子善补肺肾之阴，又可补肺生津润燥，六味地黄丸补肾滋阴为主，以固人体正气之本，诸药合用，治疗肺痿之咳嗽、气喘，干咳无痰或少痰，气息短促，疲乏无力，舌红少苔，脉细数等症，肺肾同补，金水相生，同时临证配伍麻黄、杏仁、冬花、苏子、丹皮、当归等宣肺止咳，化痰行瘀之品，扶正去邪，使邪气去而正气尤安。

张念志教授总结，“肺痿”之证，以肺肾亏虚为本，痰瘀互结为标，故治疗应以补益肺肾为根本大法，麦味地黄丸由经典名方六味地黄丸加麦冬、五味子而成，是补肺肾之气阴的基础方，在临床辨治过程中，谨守病机，灵活运用，随症加减，以“益气养阴，活血化痰”法为原则治疗间质性肺炎，从而达“补真气而通肺之小管，散火热而复肺之清肃”之效。

病案举例

章某，女，50岁，2020年10月27日初诊。主诉：间断性干咳20余年，加重伴咳嗽咳痰5月余。患者自诉20余年前无明显诱因下出现咳嗽，以干咳为主，夜间及活动后加重，偶有胸闷，期间未有正规治疗，5月余前受凉后患者出现咳嗽咳痰症状，痰少色黄，质地黏稠，且较前明显加重，遂就诊于当地医院，查胸部CT：两肺下叶炎性改变，间质性改变为主。遂入院予抗感染、化痰止咳等对症治疗，效果改善不明显。后就诊于上级医院，住院治疗后病情有所好转，但咳嗽仍有反复，现为求进一步治疗，就诊于我科门诊，查胸部CT：两肺下叶炎性改变，符合间质性改变。病程中患者咳嗽、咳痰，痰少色黄，伴胸闷、气喘，畏寒，口干，偶有盗汗，无发热，纳寐一般，二便尚可，舌质暗红，少苔，脉细数。查体：神清，精神一般，听诊双肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及velcro啰音，叩诊呈浊音，心率88次/min，腹软，无压痛，双下肢不肿。中医诊断：肺痿病（气阴两虚证兼夹痰瘀）；西医诊断：间质性肺炎。治当补肺益肾，益气养阴，兼清肺化痰行瘀。方选麦味地黄丸加减。组方如下：麦冬10g，五味子6g，山茱萸10g，熟地10g，山药30g，玉竹10g，石斛10g，百合20g，枇杷叶20g，虎杖10g，蒲公英10g，炙甘草10g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2020年11月16日二诊。患者诉诸症减轻，咳嗽、咳痰次数较前有所减少，胸闷、气喘较前改善，仍有痰少色黄，口干、盗汗等症状，患者纳可，寐一般，二便尚可，舌质暗红，少苔，脉细数。上方加柏子仁30g，麻黄6g，苦杏仁10g，继服7剂。

2020年11月24日三诊。患者诉诸症较前缓解，咳嗽、咳痰次数较前再次减少，胸闷、气喘较前改善明显，仍偶有口干、盗汗，畏寒，听诊两肺底湿啰音较前减轻，纳可，寐一般，二便尚可，舌质暗红，少苔，脉细。在原方基础上减去玉竹、石斛、枇杷叶、蒲公英，加牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓30g，生地10g，南沙参20g，柏子仁30g，陈皮10g，继服14剂。

2020年12月13日患者四诊。诉诸症较前明显减轻，咳嗽、咳痰明显缓解，无明显胸闷、气喘症状，偶有口干，纳可，寐一般，二便正常，舌质暗红，少苔，脉细。听诊两肺底湿啰音较前明显改善。胸部CT示2020年12月7日：两肺轻度间质性肺炎，较前吸收，在上方基础上加前胡10g，酸枣仁30g，继服14剂。

经治疗后患者上述症状好转明显，遂建议患者定期复诊，在前方基础上随症加减，继续口服中药调理，以巩固治疗，患者2021年6月21日，再次复查胸部CT：两肺轻度间质性改变，较前明显吸收。现患者病情趋于稳定，治疗效果满意，嘱患者避风寒，慎起居，畅情志，避免辛辣刺激饮食，预防感冒。

按

：本患者系肺系疾患病程日久，迁延不愈，耗伤肺阴，正气亏虚，复又外感寒邪，侵袭于肺，入里化热，炼液成痰，肺失清肃，气逆于上，故见咳嗽咳痰，痰少而黄；患者病程日久，肺肾气阴两虚，摄纳失职，故见胸闷、气喘；肺气阴两虚，卫外不固，津液无以上承，又可见畏寒、口干之症；舌质暗红，少苔，脉细数，故辨病为“肺痿”，辨证为“气阴两虚证兼夹痰瘀”，处方以麦味地黄丸加减，保留方中麦冬、五味子、山茱萸、熟地、山药等主药，配以蒲公英、枇杷叶、玉竹、牡丹皮、虎杖等清肺止咳，化痰行瘀，并随症加减，灵活配伍，经治患者症状明显好转。张念志教授指出，本病病程较长，治疗周期也较长，应坚持长期服用中药，缓缓图之，从而控制和延缓患者病情进展，增强患者治疗疾病的 信心。

小 结

间质性肺炎病因构成复杂，与生活环境、工作方式、感染、药物等都具有密切的关系，间质性肺炎早期呈肺泡炎性和肺泡结构紊乱改变，若不加以治疗，可进行性加重，最终发展为肺纤维化，甚则呼吸衰竭而死亡，无论是西医治疗，或是中医治疗，都存在很大的难点，早发现，早治疗是本病的重要原则。张念志教授根据该病肺肾亏虚、肺气失宣的病机特点，确立了补肺益肾，益气活血化痰的治法，从“虚”调理间质性肺炎，同时临证加减，临床效果明显，不仅改善了患者病情，也提高了患者的生活质量，张念志教授也致力于做更深一步的研究，亦希望能够为更多的患者彻底解决痛苦，余以共勉之。